What doctors don't know about the drugs they prescribe | Ben Goldacre

Бен Голдакр: Чего не знают врачи, когда назначают нам лекарства

Translator: Joseph Geni Reviewer: Morton Bast

Переводчик: Irina Zhandarova Редактор: Alina Sheyman

Hi. So, this chap here,

Здравствуйте. Этот человек думает,

he thinks he can tell you the future.

что он может предсказывать будущее.

His name is Nostradamus, although here the Sun have

Его зовут Нострадамус, хотя здесь «Сан» [британская газета]

made him look a little bit like Sean Connery. (Laughter)

изобразила его немного похожим на Шона Коннери. (Смех)

And like most of you, I suspect, I don't really believe

Наверное, как большинство из вас, я не верю,

that people can see into the future.

что люди могут предсказывать будущее.

I don't believe in precognition, and every now and then,

Я не верю в предвидение, и когда мы слышим,

you hear that somebody has been able to predict something that happened in the future,

что кому-то удалось предугадать то, что случится в будущем —

and that's probably because it was a fluke, and we only

по-видимому, это было чистой случайностью,

hear about the flukes and about the freaks.

и мы имеем дело с исключительными и из ряда вон выходящими случаями.

We don't hear about all the times that people got stuff wrong.

Ведь мы не слышим обо всех тех случаях, когда предсказания не сбываются.

Now we expect that to happen with silly stories

Ничего страшного, если это

about precognition, but the problem is,

случается с безобидными предсказаниями, но весь ужас в том,

we have exactly the same problem in academia

что точно такая же ситуация наблюдается в науке

and in medicine, and in this environment, it costs lives.

и в медицине, и в данном случае это стоит человеческих жизней.

So firstly, thinking just about precognition, as it turns out,

Что касается предвидения, как выясняется,

just last year a researcher called Daryl Bem conducted

не далее как в прошлом году учёный по имени Дэрил Бем провёл исследование,

a piece of research where he found evidence

в результате которого он обнаружил,

of precognitive powers in undergraduate students,

что студенты обладают силой предвидения,

and this was published in a peer-reviewed academic journal

и это было опубликовано в рецензируемом научном журнале.

and most of the people who read this just said, "Okay, well,

Большинство прочитавших об этом исследовании сказали:

fair enough, but I think that's a fluke, that's a freak, because I know

«Хорошо, но ведь это чистая случайность, это исключительный случай, потому что я знаю:

that if I did a study where I found no evidence

если я проведу исследование и не найду

that undergraduate students had precognitive powers,

у студентов никакой силы предвидения,

it probably wouldn't get published in a journal.

его не опубликуют в научном журнале».

And in fact, we know that that's true, because

И мы знаем, что это чистая правда,

several different groups of research scientists tried

потому что несколько групп учёных

to replicate the findings of this precognition study,

пытались воспроизвести результаты этого исследования о силе предвидения,

and when they submitted it to the exact same journal,

и когда они представили свои результаты в тот же самый журнал, им ответили:

the journal said, "No, we're not interested in publishing

«Мы не заинтересованы в публикации результатов повторных исследований.

replication. We're not interested in your negative data."

Мы не заинтересованы в ваших отрицательных результатах».

So this is already evidence of how, in the academic

Это — свидетельство того, что в научной литературе

literature, we will see a biased sample of the true picture

мы видим выборочные данные, не отражающие полной картины

of all of the scientific studies that have been conducted.

всех проведённых исследований.

But it doesn't just happen in the dry academic field of psychology.

Причём это происходит не только в области теоретической психологии.

It also happens in, for example, cancer research.

Это также происходит, например, в области исследований рака.

So in March, 2012, just one month ago, some researchers

В марте 2012 группа учёных

reported in the journal Nature how they had tried

сообщила в журнале Nature, что они попытались воспроизвести

to replicate 53 different basic science studies looking at

53 фундаментальных исследования,

potential treatment targets in cancer,

касающихся потенциальных методов лечения рака,

and out of those 53 studies, they were only able

и из этих 53 исследований они смогли

to successfully replicate six.

воспроизвести только шесть.

Forty-seven out of those 53 were unreplicable.

47 из этих 53 исследований было невозможно воспроизвести.

And they say in their discussion that this is very likely

В обсуждении они говорят, что такое возможно, видимо, потому, что в научной литературе

because freaks get published.

публикуются результаты, полученные благодаря чистой случайности.

People will do lots and lots and lots of different studies,

Учёные проводят огромное количество различных исследований,

and the occasions when it works they will publish,

и если они получают нужные результаты, то их публикуют,

and the ones where it doesn't work they won't.

а все остальные результаты — нет.

And their first recommendation of how to fix this problem,

Главная рекомендация авторов как исправить эту проблему —

because it is a problem, because it sends us all down blind alleys,

потому что это является проблемой, ведь это загоняет нас в тупик —

their first recommendation of how to fix this problem

в том, что необходимо упростить

is to make it easier to publish negative results in science,

процесс публикации отрицательных результатов научных исследований

and to change the incentives so that scientists are

и создать стимулы, чтобы учёные

encouraged to post more of their negative results in public.

были заинтересованы в публикации отрицательных результатов.

But it doesn't just happen in the very dry world

Самое страшное, что все эти вещи происходят не только в области

of preclinical basic science cancer research.

фундаментальных исследований рака, проводящихся в лабораториях.

It also happens in the very real, flesh and blood

Всё это происходит в настоящей,

of academic medicine. So in 1980,

реальной медицине. Так, в 1980 г.

some researchers did a study on a drug called lorcainide,

группа учёных изучала лекарство под названием лоркаинид.

and this was an anti-arrhythmic drug,

Это антиаритмический препарат,

a drug that suppresses abnormal heart rhythms,

предотвращающий нарушения сердечного ритма.

and the idea was, after people have had a heart attack,

Идея была в том, что поскольку после сердечного приступа

they're quite likely to have abnormal heart rhythms,

сердечный ритм очень часто нарушается,

so if we give them a drug that suppresses abnormal heart

то если принимать лекарство, нормализующее сердечный ритм,

rhythms, this will increase the chances of them surviving.

это увеличит шансы на выживание.

Early on its development, they did a very small trial,

В самом начале изучения этого лекарства они провели небольшое клиническое исследование,

just under a hundred patients.

в котором участвовало менее ста пациентов.

Fifty patients got lorcainide, and of those patients, 10 died.

Пятьдесят пациентов получали лоркаинид, и 10 из них умерли.

Another 50 patients got a dummy placebo sugar pill

Другие 50 пациентов получали плацебо (таблетки из сахара,

with no active ingredient, and only one of them died.

не содержащие лекарственного вещества), и только один из них умер.

So they rightly regarded this drug as a failure,

Учёные справедливо посчитали этот препарат неудачным.

and its commercial development was stopped, and because

Его разработка была прекращена, и из-за этого результаты

its commercial development was stopped, this trial was never published.

этого исследования не были опубликованы.

Unfortunately, over the course of the next five, 10 years,

К сожалению, в течение следующих 5-10 лет такие лекарства,

other companies had the same idea about drugs that would

предотвращающие развитие аритмии после сердечного приступа,

prevent arrhythmias in people who have had heart attacks.

начали разрабатывать другие компании.

These drugs were brought to market. They were prescribed

Эти лекарства были выпущены на рынок. Они назначались очень широко,

very widely because heart attacks are a very common thing,

потому что сердечный приступ — вещь очень распространённая.

and it took so long for us to find out that these drugs

Чтобы понять, что эти лекарства увеличивают смертность,

also caused an increased rate of death

потребовалось много времени.

that before we detected that safety signal,

Прежде чем мы обнаружили этот сигнал опасности,

over 100,000 people died unnecessarily in America

в Америке от приёма противоаритмических средств

from the prescription of anti-arrhythmic drugs.

неоправданно умерли более 100 000 человек.

Now actually, in 1993,

В 1993 году учёные, которые проводили

the researchers who did that 1980 study, that early study,

то начальное исследование 1980 года,

published a mea culpa, an apology to the scientific community,

опубликовали извинение перед научным сообществом,

in which they said, "When we carried out our study in 1980,

в котором они сказали: «Когда мы проводили наше исследование в 1980 году,

we thought that the increased death rate that occurred

мы полагали,

in the lorcainide group was an effect of chance."

что повышенная смертность от лоркаинида была обусловлена игрой случая».

The development of lorcainide was abandoned for commercial reasons,

Разработка лоркаинида была остановлена по коммерческим причинам,

and this study was never published;

и исследование так и не опубликовали.

it's now a good example of publication bias.

Это яркий пример предвзятости публикаций.

That's the technical term for the phenomenon where

Так называется явление,

unflattering data gets lost, gets unpublished, is left

когда разочаровывающие данные теряются, не публикуются и бесследно пропадают.

missing in action, and they say the results described here

В своём извинении учёные отметили, что полученные ими тогда результаты

"might have provided an early warning of trouble ahead."

«возможно, могли бы заблаговременно предупредить о надвигающейся угрозе».

Now these are stories from basic science.

Но это всё были истории,

These are stories from 20, 30 years ago.

которые происходили 20, 30 лет назад.

The academic publishing environment is very different now.

Сейчас публикация научных исследований происходит совершенно по-другому.

There are academic journals like "Trials," the open access journal,

Сейчас у нас есть такие научные журналы, как «Клинические исследования» —

which will publish any trial conducted in humans

журнал открытого доступа, публикующий все клинические исследования с участием человека

regardless of whether it has a positive or a negative result.

независимо от результата: положительные и отрицательные.

But this problem of negative results that go missing in action

Но проблема отрицательных результатов, которые бесследно пропадают,

is still very prevalent. In fact it's so prevalent

по-прежнему очень актуальна. Фактически, она настолько актуальна,

that it cuts to the core of evidence-based medicine.

что подрывает самые основы доказательной медицины.

So this is a drug called reboxetine, and this is a drug

Есть лекарство под названием ребоксетин,

that I myself have prescribed. It's an antidepressant.

я сам выписывал его своим пациентам. Это антидепрессант.

And I'm a very nerdy doctor, so I read all of the studies

Я очень дотошный врач и изучил все доступные исследования этого препарата.

that I could on this drug. I read the one study that was published

Одно из опубликованных исследований показывало,

that showed that reboxetine was better than placebo,

что ребоксетин лучше, чем плацебо,

and I read the other three studies that were published

и три других исследования, которые были опубликованы,

that showed that reboxetine was just as good as any other antidepressant,

демонстрировали, что ребоксетин был не хуже всех других антидепрессантов.

and because this patient hadn't done well on those other antidepressants,

И поскольку этому пациенту другие антидепрессанты не подошли,

I thought, well, reboxetine is just as good. It's one to try.

я подумал, что раз ребоксетин не хуже, то стоит его попробовать.

But it turned out that I was misled. In fact,

Однако оказалось, что я был введён в заблуждение. На самом деле

seven trials were conducted comparing reboxetine

было проведено семь исследований, сравнивающих ребоксетин и плацебо,

against a dummy placebo sugar pill. One of them

таблетки из сахара. Одно из них было положительным и было опубликовано,

was positive and that was published, but six of them

а шесть других

were negative and they were left unpublished.

были отрицательными и остались неопубликованными.

Three trials were published comparing reboxetine

Также были опубликованы три исследования, где ребоксетин сравнивался

against other antidepressants in which reboxetine

с другими антидепрессантами и в которых ребоксетин

was just as good, and they were published,

был ничуть не хуже.

but three times as many patients' worth of data was collected

Однако данные в три раза большего количества пациентов,

which showed that reboxetine was worse than

которые показывали, что ребоксетин был хуже,

those other treatments, and those trials were not published.

чем другие лекарства, не были опубликованы.

I felt misled.

Я чувствовал себя обманутым.

Now you might say, well, that's an extremely unusual example,

Вы можете сказать, что это исключение,

and I wouldn't want to be guilty of the same kind of

и я сам не хотел бы проявить

cherry-picking and selective referencing

избирательный подход и субъективность,

that I'm accusing other people of.

в которых я обвиняю других.

But it turns out that this phenomenon of publication bias

Но оказывается, что явление предвзятости публикаций

has actually been very, very well studied.

на самом деле очень хорошо изучено.

So here is one example of how you approach it.

Вот только один пример.

The classic model is, you get a bunch of studies where

Классическая модель: вы берёте ряд исследований,

you know that they've been conducted and completed,

причём вы знаете, что они были проведены и завершены,

and then you go and see if they've been published anywhere

и смотрите, были ли они опубликованы где-нибудь

in the academic literature. So this took all of the trials

в научной литературе. Здесь представлены все исследования,

that had ever been conducted on antidepressants

что когда-либо проводились по антидепрессантам и были одобрены за 15-летний период

that were approved over a 15-year period by the FDA.

FDA [Федеральным агентством США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами].

They took all of the trials which were submitted to the FDA as part of the approval package.

Точнее, это все исследования, которые были представлены FDA для регистрации этих лекарств.

So that's not all of the trials that were ever conducted on these drugs,

Так что это не все исследования, которые когда-либо проводились по этим препаратам.

because we can never know if we have those,

Обо всех мы можем так никогда и не узнать,

but it is the ones that were conducted in order to get the marketing authorization.

но это те исследования, которые были проведены для получения разрешения на реализацию препарата.

And then they went to see if these trials had been published

Авторы этой работы посмотрели, какие из этих исследований были опубликованы

in the peer-reviewed academic literature. And this is what they found.

в рецензируемой научной литературе. И вот что они обнаружили.

It was pretty much a 50-50 split. Half of these trials

Результаты этих исследований примерно делились пополам: в половине из них

were positive, half of them were negative, in reality.

результаты были положительными, а в половине — отрицательными.

But when they went to look for these trials in the peer-reviewed academic literature,

Однако картина исследований, опубликованных в рецензируемых научных изданиях,

what they found was a very different picture.

была совершенно иной.

Only three of the negative trials were published,

Из исследований с отрицательными результатами были опубликованы только три, в то время как

but all but one of the positive trials were published.

из исследований с положительными результатами были опубликованы все, кроме одного.

Now if we just flick back and forth between those two,

Теперь, если мы вернёмся назад и сравним их,

you can see what a staggering difference there was

вы можете видеть, какая шокирующая разница была

between reality and what doctors, patients,

между реальностью и тем, что врачи, пациенты,

commissioners of health services, and academics

поставщики медицинских услуг и учёные

were able to see in the peer-reviewed academic literature.

могли прочитать в рецензируемой научной литературе.

We were misled, and this is a systematic flaw

Мы были введены в заблуждение, и это системный дефект,

in the core of medicine.

лежащий в самой основе медицины.

In fact, there have been so many studies conducted on

Что интересно — проведено уже так много исследований

publication bias now, over a hundred, that they've been

о предвзятости публикаций, более ста, что они были

collected in a systematic review, published in 2010,

проанализированы в систематическом обзоре, опубликованном в 2010 году,

that took every single study on publication bias

в который вошли все исследования о предвзятости публикаций,

that they could find.

которые были найдены.

Publication bias affects every field of medicine.

Предвзятость публикаций затрагивает все области медицины.

About half of all trials, on average, go missing in action,

В среднем около половины всех исследований бесследно пропадает,

and we know that positive findings are around twice as likely

и мы знаем, что положительные результаты публикуются

to be published as negative findings.

в два раза чаще, чем отрицательные,

This is a cancer at the core of evidence-based medicine.

и это раковая опухоль в самом сердце доказательной медицины.

If I flipped a coin 100 times but then

Если бы я подбросил монету 100 раз

withheld the results from you from half of those tosses,

и скрыл от вас результаты половины этих бросков,

I could make it look as if I had a coin that always came up heads.

это выглядело бы так, как будто у моей монеты всегда выпадает орёл.

But that wouldn't mean that I had a two-headed coin.

Но это не значит, что у моей монеты с обеих сторон орёл.

That would mean that I was a chancer

Это значит, что я аферист,

and you were an idiot for letting me get away with it. (Laughter)

а вы — идиоты, потому что позволили мне это. (Смех)

But this is exactly what we blindly tolerate

Но ведь именно это мы допускаем

in the whole of evidence-based medicine.

во всей доказательной медицине.

And to me, this is research misconduct.

Я считаю, что это нарушение правил проведения исследований.

If I conducted one study and I withheld

Ведь если бы я провёл одно исследование

half of the data points from that one study,

и скрыл половину полученных в нём результатов,

you would rightly accuse me, essentially, of research fraud.

вы бы справедливо обвинили меня в фальсификации его результатов.

And yet, for some reason, if somebody conducts

И тем не менее, по непонятным причинам, если кто-то проводит 10 исследований,

10 studies but only publishes the five that give the result that they want,

но публикует только 5, в которых получены нужные результаты,

we don't consider that to be research misconduct.

мы не считаем это нарушением.

And when that responsibility is diffused between

Когда ответственность распределена

a whole network of researchers, academics,

между исследователями, научными сотрудниками,

industry sponsors, journal editors, for some reason

спонсорами, редакторами журналов, по каким-то непонятным причинам

we find it more acceptable,

мы находим это более приемлемым,

but the effect on patients is damning.

однако это оказывает убийственный эффект на больных.

And this is happening right now, today.

И всё это происходит прямо сейчас, сегодня.

This is a drug called Tamiflu. Tamiflu is a drug

Вот препарат под названием «Тамифлю».

which governments around the world have spent billions

Страны всего мира потратили миллиарды

and billions of dollars on stockpiling,

и миллиарды долларов на его закупку,

and we've stockpiled Tamiflu in panic,

в панике запасая тамифлю и веря,

in the belief that it will reduce the rate of complications of influenza.

что он снижает частоту осложнений гриппа.

Complications is a medical euphemism for pneumonia

Осложнения — это медицинский эвфемизм

and death. (Laughter)

для пневмонии и смерти. (Смех)

Now when the Cochrane systematic reviewers

Когда составители Кокрановского систематического обзора

were trying to collect together all of the data from all

попытались собрать все данные всех когда-либо проводившихся исследований,

of the trials that had ever been conducted on whether Tamiflu actually did this or not,

оценивавших эффективность тамифлю в предотвращении осложнений гриппа,

they found that several of those trials were unpublished.

они обнаружили, что несколько исследований не были опубликованы,

The results were unavailable to them.

и их результаты были недоступны.

And when they started obtaining the writeups of those trials through various different means,

Когда они начали получать описания этих исследований с помощью различных средств —

through Freedom of Information Act requests, through

используя Закон о свободе доступа к информации, изводя запросами различные организации —

harassing various different organizations, what they found was inconsistent.

они обнаружили, что их результаты не соответствовали результатам опубликованных исследований.

And when they tried to get a hold of the clinical study reports,

А когда они попытались получить отчёты о клинических исследованиях,

the 10,000-page long documents that have

длиннющие документы в 10 000 страниц,

the best possible rendition of the information,

в которых содержится максимально полная информация,

they were told they weren't allowed to have them.

им сказали, что это невозможно.

And if you want to read the full correspondence

Если хотите почитать всю переписку

and the excuses and the explanations given by the drug company,

с оправданиями и объяснениями фармацевтической компании,

you can see that written up in this week's edition

вы найдёте всё это в выпуске PLOS Medicine

of PLOS Medicine.

на этой неделе.

And the most staggering thing of all of this, to me,

Но меня больше всего шокирует даже не то,

is that not only is this a problem, not only do we recognize

что это не считается проблемой, что мы не признаем,

that this is a problem, but we've had to suffer fake fixes.

что это проблема, а то, что она почему-то считается решённой.

We've had people pretend that this is a problem that's been fixed.

Ведь мы только делаем вид, что решили эту проблему.

First of all, we had trials registers, and everybody said,

Сначала мы создали регистры исследований, и все сказали:

oh, it's okay. We'll get everyone to register their trials, they'll post the protocol,

ну и хорошо. Все компании будут регистрировать свои исследования, публиковать протокол,

they'll say what they're going to do before they do it,

говорить, что они собираются делать, до начала исследований,

and then afterwards we'll be able to check and see if all the trials which

и тогда мы сможем всё проверить и посмотреть, все ли исследования,

have been conducted and completed have been published.

которые были проведены и завершены, были опубликованы.

But people didn't bother to use those registers.

Но всё дело в том, что никто не спешит использовать эти регистры.

And so then the International Committee of Medical Journal Editors came along,

Тогда за дело взялся Международный комитет редакторов медицинских журналов (ICMJE),

and they said, oh, well, we will hold the line.

и они сказали: хорошо, а мы не будем их публиковать.

We won't publish any journals, we won't publish any trials,

Мы не опубликуем их результаты ни в одном журнале, мы не опубликуем ни одного исследования,

unless they've been registered before they began.

если они не зарегистрируются прежде, чем начинать исследование.

But they didn't hold the line. In 2008, a study was conducted

Но они не сдержали слова. В 2008 году был сделан анализ,

which showed that half of all of trials published by journals

который показал, что половина всех исследований, опубликованных

edited by members of the ICMJE

в журналах под редакцией членов ICMJE,

weren't properly registered, and a quarter of them weren't registered at all.

не были должным образом зарегистрированы, а четверть из них не были зарегистрированы вообще.

And then finally, the FDA Amendment Act was passed

Наконец, пару лет назад была принята поправка к Закону FDA,

a couple of years ago saying that everybody who conducts

в которой говорится, что все компании, проводящие исследования,

a trial must post the results of that trial within one year.

должны опубликовать результаты этих исследований в течение одного года.

And in the BMJ, in the first edition of January, 2012,

В первом номере «Британского медицинского журнала» за январь 2012 года

you can see a study which looks to see if people kept

был опубликован анализ соответствия.

to that ruling, and it turns out that only one in five

Оказалось, что только одна компания из пяти

have done so.

сделала это.

This is a disaster.

Это настоящая катастрофа.

We cannot know the true effects of the medicines

Мы не можем знать истинные эффекты лекарств,

that we prescribe if we do not have access

которые назначаем, если у нас нет доступа

to all of the information.

ко всей информации.

And this is not a difficult problem to fix.

И эту проблему совсем несложно решить.

We need to force people to publish all trials

Нужно сделать обязательной публикацию всех проводимых исследований

conducted in humans, including the older trials,

с участием человека, включая все прошлые исследования,

because the FDA Amendment Act only asks that you publish the trials conducted after 2008,

потому что поправка к Закону FDA требует публиковать только те исследования, которые были проведены после 2008 года,

and I don't know what world it is in which we're only

и я не знаю, в каком же это мире мы живём,

practicing medicine on the basis of trials that completed in the past two years.

если мы практикуем медицину на основе исследований, завершённых в последние два года.

We need to publish all trials in humans,

Нужно опубликовать все исследования с участием человека,

including the older trials, for all drugs in current use,

включая самые ранние, для всех препаратов, используемых в настоящее время.

and you need to tell everyone you know

А вы должны рассказать всем, кого вы знаете,

that this is a problem and that it has not been fixed.

что это — проблема и что она не была решена.

Thank you very much. (Applause)

Большое спасибо. (Аплодисменты)

(Applause)

(Аплодисменты)