What doctors don't know about the drugs they prescribe | Ben Goldacre

Translator: Joseph Geni Reviewer: Morton Bast

Traduttore: Anna Cristiana Minoli Revisore: Pier Paolo Faresin

Hi. So, this chap here,

Buongiorno. Bene, questo tipo qui,

he thinks he can tell you the future.

pensa di poter prevedere il futuro.

His name is Nostradamus, although here the Sun have

Si chiama Nostradamus, anche se qui il Sun

made him look a little bit like Sean Connery. (Laughter)

lo fa somigliare più a Sean Connery. (Risate)

And like most of you, I suspect, I don't really believe

Come molti di voi, immagino, io non credo

that people can see into the future.

si possa prevedere il futuro.

I don't believe in precognition, and every now and then,

Non credo nella preveggenza e, di tanto in tanto,

you hear that somebody has been able to predict something that happened in the future,

si sente dire che qualcuno è riuscito a prevedere il futuro,

and that's probably because it was a fluke, and we only

probabilmente per puro caso, e

hear about the flukes and about the freaks.

solo i colpi di fortuna e le stranezze fanno notizia.

We don't hear about all the times that people got stuff wrong.

Non sentiamo mai parlare di tutte le previsioni che la gente ha sbagliato.

Now we expect that to happen with silly stories

Pensiamo che sia così solo per le storielle

about precognition, but the problem is,

sulla preveggenza, mentre il problema è

we have exactly the same problem in academia

che la stessa situazione si verifica in ambito accademico

and in medicine, and in this environment, it costs lives.

e medico e, in questo ambito, costa vite.

So firstly, thinking just about precognition, as it turns out,

In primo luogo, pensando solo alla preveggenza, si è scoperto

just last year a researcher called Daryl Bem conducted

proprio l'anno scorso un ricercatore di nome Daryl Bem ha diretto

a piece of research where he found evidence

una ricerca in cui ha trovato prove

of precognitive powers in undergraduate students,

di poteri di chiaroveggenza negli studenti universitari,

and this was published in a peer-reviewed academic journal

ed è stato pubblicato in una rivista accademica

and most of the people who read this just said, "Okay, well,

e gran parte di chi l'ha letta si è detta "Ok,

fair enough, but I think that's a fluke, that's a freak, because I know

mi sta bene, ma credo che sia un caso, è uno scherzo, perché so

that if I did a study where I found no evidence

che se facessi una ricerca in cui non trovo prove

that undergraduate students had precognitive powers,

di chiaroveggenza negli studenti universitari

it probably wouldn't get published in a journal.

probabilmente non verrebbe pubblicata su una rivista.

And in fact, we know that that's true, because

E di fatto, sappiamo che è vero, perché

several different groups of research scientists tried

diversi gruppi di ricercatori hanno tentato

to replicate the findings of this precognition study,

di replicare le scoperte di questo studio sulla preveggenza,

and when they submitted it to the exact same journal,

e quando le hanno sottoposte alla stessa rivista,

the journal said, "No, we're not interested in publishing

la rivista ha detto, "No, non ci interessa pubblicare

replication. We're not interested in your negative data."

repliche. Non siamo interessati ai vostri dati negativi."

So this is already evidence of how, in the academic

Questa è già una prova di come, in letteratura accademica,

literature, we will see a biased sample of the true picture

si vada a creare un campione distorto della reale situazione

of all of the scientific studies that have been conducted.

di tutti gli studi scientifici condotti.

But it doesn't just happen in the dry academic field of psychology.

Ma non succede solo nell'asettico mondo accademico della psicologia.

It also happens in, for example, cancer research.

Succede anche, per esempio, nella ricerca sul cancro.

So in March, 2012, just one month ago, some researchers

A marzo 2012, solo un mese fa, alcuni ricercatori

reported in the journal Nature how they had tried

hanno riportato sulla rivista Nature di come avessero tentato

to replicate 53 different basic science studies looking at

di replicare 53 diverse ricerche scientifiche in cerca

potential treatment targets in cancer,

di potenziali trattamenti per il cancro,

and out of those 53 studies, they were only able

e di queste 53 ricerche, sono stati in grado di replicarne

to successfully replicate six.

con successo solo 6.

Forty-seven out of those 53 were unreplicable.

47 di quelle 53 non erano replicabili.

And they say in their discussion that this is very likely

E nella loro discussione dicono che è molto probabilmente

because freaks get published.

perché vengono pubblicate le anomalie.

People will do lots and lots and lots of different studies,

Si fanno tantissime ricerche diverse,

and the occasions when it works they will publish,

e se i risultati sono positivi vengono pubblicati,

and the ones where it doesn't work they won't.

se no, non vengono pubblicati.

And their first recommendation of how to fix this problem,

La loro prima raccomandazione su come risolvere il problema,

because it is a problem, because it sends us all down blind alleys,

perché è un problema, perché ci spedisce dritti in un vicolo cieco,

their first recommendation of how to fix this problem

la loro prima raccomandazione su come risolvere il problema

is to make it easier to publish negative results in science,

è rendere più facile la pubblicazione scientifica dei risultati negativi,

and to change the incentives so that scientists are

e cambiare gli incentivi in modo che gli scienziati

encouraged to post more of their negative results in public.

siano incoraggiati a rendere noti al pubblico i risultati negativi.

But it doesn't just happen in the very dry world

Ma non succede solo nell'asettico mondo

of preclinical basic science cancer research.

della ricerca scientifica pre-clinica sul cancro.

It also happens in the very real, flesh and blood

Succede anche nel mondo reale, in carne e ossa,

of academic medicine. So in 1980,

della medicina accademica. Nel 1980,

some researchers did a study on a drug called lorcainide,

alcuni ricercatori hanno realizzato una ricerca su un farmaco chiamato lorcainide,

and this was an anti-arrhythmic drug,

un farmaco contro le aritmie,

a drug that suppresses abnormal heart rhythms,

che inibisce i battiti cardiaci anomali.

and the idea was, after people have had a heart attack,

e l'idea era che nei casi di infarto,

they're quite likely to have abnormal heart rhythms,

era più probabile il verificarsi di battiti cardiaci anomali,

so if we give them a drug that suppresses abnormal heart

quindi somministrando un farmaco che inibisce i battiti anomali

rhythms, this will increase the chances of them surviving.

aumentano le possibilità di sopravvivenza.

Early on its development, they did a very small trial,

Nelle prime fasi di sviluppo, hanno realizzato un piccolissimo test,

just under a hundred patients.

su poco meno di un centinaio di pazienti.

Fifty patients got lorcainide, and of those patients, 10 died.

A 50 pazienti è stata somministrata la lorcainide, e di questi, 10 sono deceduti.

Another 50 patients got a dummy placebo sugar pill

Agli altri 50 pazienti è stata somministrata una finta pillola placebo

with no active ingredient, and only one of them died.

senza alcun principio attivo, e solo uno di loro è deceduto.

So they rightly regarded this drug as a failure,

Quindi hanno giustamente archiviato questo farmaco come fallimento,

and its commercial development was stopped, and because

e il suo sviluppo commerciale è stato fermato. Poiché

its commercial development was stopped, this trial was never published.

lo sviluppo commerciale era stato bloccato, l'esperimento non è mai stato pubblicato.

Unfortunately, over the course of the next five, 10 years,

Sfortunatamente, nei 5 o 10 anni successivi

other companies had the same idea about drugs that would

altre aziende hanno avuto la stessa idea di farmaci

prevent arrhythmias in people who have had heart attacks.

per la prevenzione di aritmie post-infarto.

These drugs were brought to market. They were prescribed

Questi farmaci sono stati messi sul mercato. Sono stati prescritti

very widely because heart attacks are a very common thing,

molto ampiamente perché gli infarti sono abbastanza comuni,

and it took so long for us to find out that these drugs

e ci è voluto talmente tanto per scoprire che anche questi farmaci

also caused an increased rate of death

causavano un aumento del tasso di decesso

that before we detected that safety signal,

che prima di identificare quel segnale di allarme,

over 100,000 people died unnecessarily in America

più di 100.000 persone erano morte inutilmente in America

from the prescription of anti-arrhythmic drugs.

per colpa della prescrizione di farmaci anti-aritmie.

Now actually, in 1993,

Poi, nel 1993,

the researchers who did that 1980 study, that early study,

i ricercatori che avevano realizzato quella prima ricerca nel 1980,

published a mea culpa, an apology to the scientific community,

hanno pubblicato un mea culpa, una scusa alla comunità scientifica,

in which they said, "When we carried out our study in 1980,

in cui hanno detto, "Quando abbiamo realizzato la ricerca nel 1980,

we thought that the increased death rate that occurred

abbiamo pensato che l'aumento del tasso di decessi che avveniva

in the lorcainide group was an effect of chance."

nel gruppo trattato con lorcainide fosse un caso."

The development of lorcainide was abandoned for commercial reasons,

Lo sviluppo della lorcainide è stato abbandonato per ragioni commerciali,

and this study was never published;

e quella ricerca non è mai stata pubblicata;

it's now a good example of publication bias.

è ora un buon esempio di "bias" nella pubblicazione.

That's the technical term for the phenomenon where

È il termine tecnico del fenomeno per cui

unflattering data gets lost, gets unpublished, is left

dati non accettabili vengono persi, non vengono pubblicati,

missing in action, and they say the results described here

vengono persi per strada, e dicono che i risultati qui descritti

"might have provided an early warning of trouble ahead."

"avrebbero potuto segnalare con anticipo i problemi."

Now these are stories from basic science.

Queste sono storie di scienza basilare.

These are stories from 20, 30 years ago.

Queste sono storie di 20, 30 anni fa.

The academic publishing environment is very different now.

Il mondo delle pubblicazioni accademiche ora è molto diverso.

There are academic journals like "Trials," the open access journal,

Ci sono riviste accademiche come "Trials", ad accesso libero,

which will publish any trial conducted in humans

che pubblicherà qualunque esperimento condotto su esseri umani

regardless of whether it has a positive or a negative result.

a prescindere dal risultato positivo o negativo.

But this problem of negative results that go missing in action

Ma questo problema dei risultati negativi che si perdono per strada

is still very prevalent. In fact it's so prevalent

è ancora molto diffuso. Di fatto è così diffuso

that it cuts to the core of evidence-based medicine.

che va dritto al nocciolo della medicina basata sulle prove

So this is a drug called reboxetine, and this is a drug

Questo è un farmaco chiamato reboxetina ed è un farmaco

that I myself have prescribed. It's an antidepressant.

che ho prescritto io stesso. È un antidepressivo.

And I'm a very nerdy doctor, so I read all of the studies

Sono un medico molto pignolo, quindi ho letto tutte le ricerche

that I could on this drug. I read the one study that was published

possibili su questo farmaco. Ho letto l'unica ricerca pubblicata

that showed that reboxetine was better than placebo,

che mostrava che la reboxetina era meglio del placebo,

and I read the other three studies that were published

e ho letto gli altri tre studi pubblicati

that showed that reboxetine was just as good as any other antidepressant,

che mostravano che la reboxetina era efficace tanto quanto un qualunque altro antidepressivo,

and because this patient hadn't done well on those other antidepressants,

e dato che per questo paziente gli altri antidepressivi non avevano funzionato,

I thought, well, reboxetine is just as good. It's one to try.

ho pensato che la reboxetina andasse bene. Era da provare.

But it turned out that I was misled. In fact,

Ma si è scoperto che sono stato ingannato. Di fatto,

seven trials were conducted comparing reboxetine

sono stati condotti 7 esperimenti che confrontavano la reboxetina

against a dummy placebo sugar pill. One of them

con le pillole placebo. Uno di loro

was positive and that was published, but six of them

era positivo ed è stato pubblicato, ma 6

were negative and they were left unpublished.

erano negativi e sono stati scartati.

Three trials were published comparing reboxetine

Sono stati pubblicati tre esperimenti che confrontavano la reboxetina

against other antidepressants in which reboxetine

con altri antidepressivi in cui la reboxetina

was just as good, and they were published,

risultava altrettanto efficace: e sono stati pubblicati,

but three times as many patients' worth of data was collected

ma sono stati raccolti dati sul triplo dei pazienti

which showed that reboxetine was worse than

che mostravano che la reboxetina era peggio

those other treatments, and those trials were not published.

degli altri trattamenti. Quegli esperimenti invece non sono stati pubblicati.

I felt misled.

Mi sono sentito ingannato.

Now you might say, well, that's an extremely unusual example,

Potreste dirmi che è un esempio estremamente anomalo

and I wouldn't want to be guilty of the same kind of

e non vorrei sentirmi colpevole dello stesso tipo

cherry-picking and selective referencing

di selezione e referenziamento

that I'm accusing other people of.

di cui accuso gli altri.

But it turns out that this phenomenon of publication bias

Ma risulta che il fenomeno dei bias nelle pubblicazioni

has actually been very, very well studied.

sia stato studiato molto, molto a fondo.

So here is one example of how you approach it.

Ecco un esempio di approccio.

The classic model is, you get a bunch of studies where

Il modello classico consiste nel prendere una serie di ricerche

you know that they've been conducted and completed,

che si sanno essere state condotte e completate,

and then you go and see if they've been published anywhere

e poi si va a vedere se sono state pubblicate da qualche parte

in the academic literature. So this took all of the trials

nella letteratura accademica. Questo ha preso tutti i test

that had ever been conducted on antidepressants

mai condotti sugli antidepressivi

that were approved over a 15-year period by the FDA.

approvati in 15 anni dalla FDA.

They took all of the trials which were submitted to the FDA as part of the approval package.

Hanno preso tutti i test che sono stati sottoposti alla FDA come parte del pacchetto di approvazione.

So that's not all of the trials that were ever conducted on these drugs,

Non sono tutti gli esperimenti che sono stati condotti sui farmaci,

because we can never know if we have those,

perché non possiamo sapere se li abbiamo,

but it is the ones that were conducted in order to get the marketing authorization.

ma sono quelli condotti per poter ottenere l'autorizzazione a commercializzare.

And then they went to see if these trials had been published

E poi sono andati a vedere se questi esperimenti sono stati pubblicati

in the peer-reviewed academic literature. And this is what they found.

nella letteratura accademica a revisione paritaria. E questo è ciò che hanno scoperto.

It was pretty much a 50-50 split. Half of these trials

Era più o meno la metà. In realtà la metà di questi esperimenti

were positive, half of them were negative, in reality.

erano positivi, la metà erano negativi.

But when they went to look for these trials in the peer-reviewed academic literature,

Ma quando sono andati a cercare questi test nella letteratura accademica con revisione paritaria,

what they found was a very different picture.

ciò che hanno scoperto era tutt'altro.

Only three of the negative trials were published,

Solo tre degli esperimenti negativi erano stati pubblicati,

but all but one of the positive trials were published.

mentre tutti i test positivi tranne uno erano stati pubblicati.

Now if we just flick back and forth between those two,

Se andiamo avanti e indietro tra questi due,

you can see what a staggering difference there was

vedete l'incredibile differenza che c'era

between reality and what doctors, patients,

tra la realtà e quello che i dottori, i pazienti,

commissioners of health services, and academics

i commissari dei servizi sanitari e gli accademici

were able to see in the peer-reviewed academic literature.

hanno potuto vedere nelle revisioni paritarie della letteratura accademica.

We were misled, and this is a systematic flaw

Siamo stati ingannati ed è un vizio sistematico

in the core of medicine.

alla base della medicina.

In fact, there have been so many studies conducted on

Di fatto, sono state condotte così tante ricerche

publication bias now, over a hundred, that they've been

sui bias di pubblicazione, più di un centinaio,

collected in a systematic review, published in 2010,

che sono state raccolte in una revisione sistematica, pubblicata nel 2010,

that took every single study on publication bias

prendendo ogni singola ricerca sui bias di pubblicazione

that they could find.

che si è riusciti a trovare.

Publication bias affects every field of medicine.

Bias di pubblicazione si contano in ogni ambito della medicina.

About half of all trials, on average, go missing in action,

Circa la metà degli esperimenti, in media, si perde per strada,

and we know that positive findings are around twice as likely

e sappiamo che i risultati positivi hanno circa il doppio delle probabilità

to be published as negative findings.

di essere pubblicati rispetto a quelli negativi.

This is a cancer at the core of evidence-based medicine.

È un cancro nel cuore della medicina basata sulle prove.

If I flipped a coin 100 times but then

Se lanciassi una moneta 100 volte, ma poi

withheld the results from you from half of those tosses,

vi nascondessi il risultato di metà di questi lanci,

I could make it look as if I had a coin that always came up heads.

potrei far sembrare di avere una moneta che dà sempre testa.

But that wouldn't mean that I had a two-headed coin.

Ma questo non significherebbe che ho una moneta con due teste.

That would mean that I was a chancer

Vorrebbe dire che sono un irresponsabile

and you were an idiot for letting me get away with it. (Laughter)

e voi siete stupidi a lasciarmelo fare. (Risate)

But this is exactly what we blindly tolerate

Ma è esattamente ciò che tolleriamo ciecamente

in the whole of evidence-based medicine.

nella medicina basata sulle prove.

And to me, this is research misconduct.

A mio parere, è una prassi disdicevole nella ricerca.

If I conducted one study and I withheld

Se conducessi una ricerca e nascondessi

half of the data points from that one study,

la metà dei dati di quella ricerca,

you would rightly accuse me, essentially, of research fraud.

mi accusereste giustamente di truffa nella ricerca.

And yet, for some reason, if somebody conducts

Eppure, per qualche ragione, se qualcuno conduce

10 studies but only publishes the five that give the result that they want,

10 ricerche, ma pubblica solo quelle 5 che danno il risultato che vuole

we don't consider that to be research misconduct.

non la consideriamo una prassi sbagliata.

And when that responsibility is diffused between

E quando quella responsabilità si diffone

a whole network of researchers, academics,

su un'intera rete di ricercatori, accademici,

industry sponsors, journal editors, for some reason

sponsor industriali, editori di riviste, per qualche ragione

we find it more acceptable,

lo troviamo più accettabile,

but the effect on patients is damning.

ma l'effetto sui pazienti è schiacciante.

And this is happening right now, today.

E questo succede ora, oggi.

This is a drug called Tamiflu. Tamiflu is a drug

Questo è un farmaco chiamato Tamiflu. Il Tamiflu è un farmaco

which governments around the world have spent billions

che i governi di tutto il mondo hanno accumulato

and billions of dollars on stockpiling,

spendendo miliardi e miliardi di dollari.

and we've stockpiled Tamiflu in panic,

Abbiamo fatto scorte Tamiflu presi dal panico,

in the belief that it will reduce the rate of complications of influenza.

credendo che avrebbe ridotto il tasso di complicazioni dell'influenza.

Complications is a medical euphemism for pneumonia

Complicazioni è un eufemismo medico per dire polmonite

and death. (Laughter)

e morte. (Risate)

Now when the Cochrane systematic reviewers

Quando i revisori sistematici della Cochrane

were trying to collect together all of the data from all

hanno cercato di raccogliere tutti i dati

of the trials that had ever been conducted on whether Tamiflu actually did this or not,

da tutti gli esperimenti condotti per il verificare che il Tamiflu lo facesse o meno,

they found that several of those trials were unpublished.

hanno scoperto che diversi di questi esperimenti non erano stati pubblicati.

The results were unavailable to them.

I risultati non erano accessibili.

And when they started obtaining the writeups of those trials through various different means,

Quando hanno iniziato a ricevere i resoconti di quelle prove attraverso altri mezzi,

through Freedom of Information Act requests, through

appellandosi alla Freedom of Information Act,

harassing various different organizations, what they found was inconsistent.

rompendo le scatole a diverse organizzazioni, hanno scoperto delle incoerenze.

And when they tried to get a hold of the clinical study reports,

Quando hanno cercato di ottenere le relazioni delle ricerche cliniche,

the 10,000-page long documents that have

i documenti di 10 000 pagine

the best possible rendition of the information,

con il più accurato resoconto delle informazioni,

they were told they weren't allowed to have them.

è stato detto loro che non erano autorizzati ad averli.

And if you want to read the full correspondence

Se volete leggere la corrispondenza completa

and the excuses and the explanations given by the drug company,

e le scuse e le spiegazioni date dalla casa farmaceutica,

you can see that written up in this week's edition

le trovate pubblicate nell'edizione di questa settimana

of PLOS Medicine.

di PLOS Medicine.

And the most staggering thing of all of this, to me,

La cosa più strabiliante di tutte, ai miei occhi,

is that not only is this a problem, not only do we recognize

è che non solo questo è un problema, non solo riconosciamo

that this is a problem, but we've had to suffer fake fixes.

che questo è un problema, ma abbiamo dovuto subire finti aggiustamenti.

We've had people pretend that this is a problem that's been fixed.

C'era chi sosteneva che il problema era stato risolto.

First of all, we had trials registers, and everybody said,

Prima di tutto, avevamo i registri degli esperimenti, e tutti dicevano:

oh, it's okay. We'll get everyone to register their trials, they'll post the protocol,

Ok, va tutto bene. Faremo in modo che tutti registrino i test, pubblicheranno il protocollo

they'll say what they're going to do before they do it,

dichiareranno ciò che vogliono fare prima di iniziare,

and then afterwards we'll be able to check and see if all the trials which

e poi saremo in grado di controllare e vedere se tutti gli esperimenti

have been conducted and completed have been published.

sono stati condotti, completati e pubblicati.

But people didn't bother to use those registers.

Ma nessuno si è preoccupato di usare quei registri.

And so then the International Committee of Medical Journal Editors came along,

Quindi poi il Comitato Internazionale dei Redattori di Riviste Mediche (ICMJE) è arrivato

and they said, oh, well, we will hold the line.

e ha detto: Bene, manterremo la posizione.

We won't publish any journals, we won't publish any trials,

Non pubblicheremo nessuna rivista, non pubblicheremo nessun test

unless they've been registered before they began.

che non sia stato registrato prima di essere avviato.

But they didn't hold the line. In 2008, a study was conducted

Ma non hanno mantenuto la posizione. Nel 2008 è stata condotta una ricerca

which showed that half of all of trials published by journals

che ha mostrato che la metà dei test pubblicati dalle riviste

edited by members of the ICMJE

dei membri del ICMJE

weren't properly registered, and a quarter of them weren't registered at all.

non erano stati regolarmente registrati e un quarto di loro non era stato affatto registrato.

And then finally, the FDA Amendment Act was passed

Infine, il decreto di riforma della FDA è stato approvato

a couple of years ago saying that everybody who conducts

un paio di anni fa e diceva che chiunque conduca

a trial must post the results of that trial within one year.

un esperimento deve pubblicare i risultati di quel test entro un anno.

And in the BMJ, in the first edition of January, 2012,

E nel BMJ, nella prima edizione di gennaio 2012,

you can see a study which looks to see if people kept

si trova una ricerca che controlla se la gente si è adeguata

to that ruling, and it turns out that only one in five

a quella regola e si è scoperto che solo uno su cinque

have done so.

lo ha fatto.

This is a disaster.

È un disastro.

We cannot know the true effects of the medicines

Non possiamo sapere i veri effetti dei farmaci

that we prescribe if we do not have access

che prescriviamo se non abbiamo accesso

to all of the information.

a tutte le informazioni.

And this is not a difficult problem to fix.

Non è un problema difficile da risolvere.

We need to force people to publish all trials

Dobbiamo costringere la gente a pubblicare tutti gli esperimenti

conducted in humans, including the older trials,

condotti su esseri umani, compresi i vecchi esperimenti,

because the FDA Amendment Act only asks that you publish the trials conducted after 2008,

perché il decreto di riforma della FDA chiede solo di pubblicare gli esperimenti condotti dopo il 2008,

and I don't know what world it is in which we're only

e non so che mondo sia quello in cui

practicing medicine on the basis of trials that completed in the past two years.

pratichiamo la medicina sulla base dei soli test completati nei due anni precedenti.

We need to publish all trials in humans,

Dobbiamo pubblicare tutti gli esperimenti sugli esseri umani,

including the older trials, for all drugs in current use,

compresi gli esperimenti più vecchi, per tutti i farmaci attualmente in uso,

and you need to tell everyone you know

e dovete dire a tutti che sapete

that this is a problem and that it has not been fixed.

che questo è un problema che non è stato risolto.

Thank you very much. (Applause)

Grazie infinite. (Applausi)

(Applause)

(Applausi)