What doctors don't know about the drugs they prescribe | Ben Goldacre

Translator: Joseph Geni Reviewer: Morton Bast

Tradutor: Margarida Ferreira Revisora: Luise Castro

Hi. So, this chap here,

Olá!

he thinks he can tell you the future.

Este tipo aqui

acha que pode prever o futuro.

His name is Nostradamus, although here the Sun have

Chama-se Nostradamus, embora aqui o sol faça

made him look a little bit like Sean Connery. (Laughter)

com que ele se pareça mais com Sean Connery.

(Risos)

And like most of you, I suspect, I don't really believe

Tal como vocês, segundo penso,

não acredito que as pessoas possam prever o futuro.

that people can see into the future.

I don't believe in precognition, and every now and then,

Não acredito na precognição.

you hear that somebody has been able to predict something that happened in the future,

De vez em quando, ouvimos dizer que há alguém

capaz de prever o que vai acontecer no futuro.

and that's probably because it was a fluke, and we only

Provavelmente, isso aconteceu por acaso.

hear about the flukes and about the freaks.

Só ouvimos falar dos acasos e coincidências.

We don't hear about all the times that people got stuff wrong.

Nunca ouvimos falar de todas as vezes que as pessoas se enganam.

Now we expect that to happen with silly stories

Ora bem, pensamos que isso

about precognition, but the problem is,

só acontece nas histórias disparatadas sobre precognição,

mas o problema é que temos exatamente o mesmo problema

we have exactly the same problem in academia

na academia e na medicina.

and in medicine, and in this environment, it costs lives.

E nestas áreas, isso custa vidas.

So firstly, thinking just about precognition, as it turns out,

Primeiro, pensando apenas na precognição,

just last year a researcher called Daryl Bem conducted

ainda no ano passado, um investigador chamado Daryl Bem

a piece of research where he found evidence

efetuou uma investigação em que descobriu provas

of precognitive powers in undergraduate students,

de poderes precognitivos em estudantes universitários.

and this was published in a peer-reviewed academic journal

Isto foi publicado numa revista académica, revista por pares.

and most of the people who read this just said, "Okay, well,

A maior parte das pessoas que o leram, disseram:

fair enough, but I think that's a fluke, that's a freak, because I know

"Ok, mas acho que é um acaso, uma coincidência.

that if I did a study where I found no evidence

"Se eu fizesse um estudo em que não encontrasse indícios

that undergraduate students had precognitive powers,

"de que os estudantes universitários tinham poderes precognitivos,

it probably wouldn't get published in a journal.

"provavelmente isso não seria publicado numa revista".

And in fact, we know that that's true, because

De facto, sabemos que isso é verdade,

several different groups of research scientists tried

porque diversos grupos diferentes de cientistas investigadores

to replicate the findings of this precognition study,

tentaram reproduzir as conclusões desse estudo sobre precognição

and when they submitted it to the exact same journal,

e, quando as apresentaram a essa mesma revista, diseram-lhes:

the journal said, "No, we're not interested in publishing

"Não, não estamos interessados em publicar essa reprodução.

replication. We're not interested in your negative data."

"Não estamos interessados nos vossos dados negativos".

So this is already evidence of how, in the academic

Portanto, isto é já uma prova de como, na literatura académica,

literature, we will see a biased sample of the true picture

podemos ver uma amostra distorcida da verdadeira imagem

of all of the scientific studies that have been conducted.

de todos os estudos científicos que têm sido realizados.

But it doesn't just happen in the dry academic field of psychology.

Mas isto não acontece apenas na área seca académica da psicologia.

It also happens in, for example, cancer research.

Também acontece, por exemplo, em pesquisas sobre cancro.

So in March, 2012, just one month ago, some researchers

Em março de 2012, há apenas um mês,

reported in the journal Nature how they had tried

investigadores relataram na revista Nature

to replicate 53 different basic science studies looking at

como tinham tentado reproduzir 53 diferentes estudos científicos básicos,

potential treatment targets in cancer,

procurando alvos potenciais de tratamento para o cancro.

and out of those 53 studies, they were only able

Desses 53 estudos, só conseguiram reproduzir seis com êxito.

to successfully replicate six.

Forty-seven out of those 53 were unreplicable.

Não conseguiram reproduzir 47 desses 53.

And they say in their discussion that this is very likely

Dizem, na sua análise, que muito provavelmente

isso deve-se a terem sido publicadas coincidências.

because freaks get published.

People will do lots and lots and lots of different studies,

As pessoas fazem muitos estudos diferentes.

and the occasions when it works they will publish,

Quando as coisas funcionam, eles publicam

and the ones where it doesn't work they won't.

e quando elas não funcionam, eles não publicam.

And their first recommendation of how to fix this problem,

A primeira recomendação que fazem para remediar este problema

because it is a problem, because it sends us all down blind alleys,

— porque é um problema, dado que nos mete em becos sem saída —

their first recommendation of how to fix this problem

a primeira recomendação para remediar este problema

is to make it easier to publish negative results in science,

é facilitar a publicação de resultados negativos na ciência

and to change the incentives so that scientists are

e alterar os incentivos de forma a incentivar os cientistas

encouraged to post more of their negative results in public.

a publicar mais vezes os resultados negativos.

But it doesn't just happen in the very dry world

Mas isto não acontece apenas no mundo muito árido

of preclinical basic science cancer research.

da ciência básica pré-clínica da investigação do cancro.

It also happens in the very real, flesh and blood

Também acontece na medicina académica muito real, de carne e osso.

of academic medicine. So in 1980,

Assim, em 1980,

some researchers did a study on a drug called lorcainide,

investigadores fizeram um estudo sobre a droga lorcainida,

and this was an anti-arrhythmic drug,

que era uma droga anti-arritmia,

a drug that suppresses abnormal heart rhythms,

uma droga que suprime ritmos cardíacos anormais.

and the idea was, after people have had a heart attack,

Muita gente, depois de ter um ataque de coração,

they're quite likely to have abnormal heart rhythms,

ficava sujeita a ritmos cardíacos anormais,

so if we give them a drug that suppresses abnormal heart

mas, se lhes déssemos uma droga que suprimisse ritmos cardíacos anormais,

rhythms, this will increase the chances of them surviving.

isso aumentaria as hipóteses de elas sobreviverem.

Early on its development, they did a very small trial,

Logo no início do desenvolvimento,

just under a hundred patients.

fizeram um pequeno teste em apenas 100 pacientes.

Fifty patients got lorcainide, and of those patients, 10 died.

Cinquenta pacientes tomaram lorcainida e, desses pacientes, morreram 10.

Another 50 patients got a dummy placebo sugar pill

Outros 50 pacientes tomaram uma pílula de açúcar,

with no active ingredient, and only one of them died.

um placebo sem qualquer ingrediente ativo e só morreu uma delas.

So they rightly regarded this drug as a failure,

Portanto, consideraram, e bem, que esta droga era um fracasso

and its commercial development was stopped, and because

e o seu desenvolvimento comercial foi cancelado.

its commercial development was stopped, this trial was never published.

Como esse desenvolvimento comercial foi cancelado, a experiênca não foi publicada.

Unfortunately, over the course of the next five, 10 years,

Infelizmente, no decorrer dos cinco, dez anos seguintes,

other companies had the same idea about drugs that would

outras empresas tiveram a mesma ideia sobre drogas

que impedissem arritmias em pessoas que tinham tido ataques cardíacos.

prevent arrhythmias in people who have had heart attacks.

These drugs were brought to market. They were prescribed

Essas drogas foram lançadas no mercado.

very widely because heart attacks are a very common thing,

Foram receitadas amplamente

porque os ataques cardíacos são uma coisa muito comum

and it took so long for us to find out that these drugs

e levámos muito tempo a descobrir

also caused an increased rate of death

que essas drogas também provocavam um aumento na taxa de mortes.

that before we detected that safety signal,

Antes de detetarmos esse sinal de segurança,

over 100,000 people died unnecessarily in America

morreram desnecessariamente mais de 100 mil pessoas na América

from the prescription of anti-arrhythmic drugs.

pela prescrição de drogas anti-rítmicas.

Now actually, in 1993,

Em 1993,

the researchers who did that 1980 study, that early study,

os investigadores que realizaram o estudo em 1980, aquele estudo inicial,

published a mea culpa, an apology to the scientific community,

publicaram um mea culpa, uma desculpa à comunidade científica, em que diziam:

in which they said, "When we carried out our study in 1980,

"Quando realizámos o nosso estudo em 1980,

we thought that the increased death rate that occurred

"pensámos que o aumento da taxa de morte,

in the lorcainide group was an effect of chance."

"que aconteceu no grupo da lorcainida, tinha sido um efeito do acaso.

The development of lorcainide was abandoned for commercial reasons,

"A lorcainida foi abandonada por razões comerciais,

and this study was never published;

"e esse estudo nunca foi publicado.

it's now a good example of publication bias.

"É hoje um bom exemplo de 'publicação seletiva'".

That's the technical term for the phenomenon where

É este o termo técnico para o fenómeno

unflattering data gets lost, gets unpublished, is left

em que os dados desagradáveis se perdem,

não são publicados, são postos de parte.

missing in action, and they say the results described here

Dizem que "os resultados aqui descritos

"might have provided an early warning of trouble ahead."

"podiam ter constituído um alerta precoce de problemas futuros".

Now these are stories from basic science.

Isto são histórias de ciência básica.

These are stories from 20, 30 years ago.

São histórias de há 20, 30 anos.

The academic publishing environment is very different now.

O ambiente académico da publicação é hoje muito diferente.

There are academic journals like "Trials," the open access journal,

Há revistas académicas, como "Trials", um jornal de acesso livre,

which will publish any trial conducted in humans

que publica qualquer experiência realizada em seres humanos,

regardless of whether it has a positive or a negative result.

quer os resultados sejam positivos ou negativos.

But this problem of negative results that go missing in action

Mas este problema de resultados negativos que são postos de parte

is still very prevalent. In fact it's so prevalent

ainda é muito predominante.

É tão predominante que vai até ao âmago da medicina baseada em provas.

that it cuts to the core of evidence-based medicine.

So this is a drug called reboxetine, and this is a drug

Esta é uma droga chamada reboxetina,

that I myself have prescribed. It's an antidepressant.

e é uma droga que eu próprio receitei.

É um antidepressivo.

And I'm a very nerdy doctor, so I read all of the studies

Sou um médico muito estudioso

that I could on this drug. I read the one study that was published

e li todos os estudos sobre esta droga.

Li o único estudo que foi publicado

that showed that reboxetine was better than placebo,

que mostrava que a reboxetina era melhor que o placebo.

and I read the other three studies that were published

e Ii outros três estudos que foram publicados

that showed that reboxetine was just as good as any other antidepressant,

que mostravam que a reboxetina era tão boa

como qualquer outro antidepressivo.

and because this patient hadn't done well on those other antidepressants,

Como o paciente não se dera bem com outros antidepressivos,

I thought, well, reboxetine is just as good. It's one to try.

resolvi experimentar, já que a reboxetina era igualmente boa.

But it turned out that I was misled. In fact,

Mas aconteceu que eu fui enganado.

seven trials were conducted comparing reboxetine

Tinham sido realizadas sete experiências,

comparando a reboxetina com um placebo de açúcar.

against a dummy placebo sugar pill. One of them

was positive and that was published, but six of them

Um deles foi positivo e foi publicado,

mas os outros seis foram negativos e não foram publicados.

were negative and they were left unpublished.

Foram publicadas três experiências

Three trials were published comparing reboxetine

against other antidepressants in which reboxetine

comparavando a reboxitina com outros antidepressivos

em que a reboxitina era igualmente boa, e esses foram publicados.

was just as good, and they were published,

but three times as many patients' worth of data was collected

Mas o triplo dos dados que foram reunidos

e que mostravam que a reboxetina

which showed that reboxetine was worse than

era pior do que os outros tratamentos,

those other treatments, and those trials were not published.

essas experiências não foram publicadas.

I felt misled.

Senti-me enganado.

Now you might say, well, that's an extremely unusual example,

Podem dizer que isso é um exemplo extremamente invulgar

and I wouldn't want to be guilty of the same kind of

e eu não quero correr o risco

cherry-picking and selective referencing

de escolha seletiva e referência seletiva

that I'm accusing other people of.

nem de que estou a acusar outras pessoas.

But it turns out that this phenomenon of publication bias

Mas acontece que este fenómeno de publicação seletiva

has actually been very, very well studied.

já está muito bem estudado.

So here is one example of how you approach it.

Eis mais um exemplo de como o abordamos.

The classic model is, you get a bunch of studies where

O modelo clássico é: agarramos num punhado de estudos

you know that they've been conducted and completed,

que sabemos que foram realizados e completados

and then you go and see if they've been published anywhere

e vamos ver se já foram publicados na literatura académica.

in the academic literature. So this took all of the trials

Selecionamos todas as experiências que foram realizadas com antidepressivos

that had ever been conducted on antidepressants

that were approved over a 15-year period by the FDA.

e que foram aprovados pelo FDA, num período de 15 anos.

They took all of the trials which were submitted to the FDA as part of the approval package.

Foram buscar todas as experiências apresentadas ao FDA,

integradas no pacote de aprovação.

So that's not all of the trials that were ever conducted on these drugs,

Não foram toda as experiências realzadas com essas drogas

because we can never know if we have those,

— porque nunca sabemos se temos todas —

but it is the ones that were conducted in order to get the marketing authorization.

mas são as que foram realizadas para obter a autorização comercial.

And then they went to see if these trials had been published

Depois fomos ver se essas experiências tinham sido publicadas

in the peer-reviewed academic literature. And this is what they found.

na literatura académica revista pelos pares.

It was pretty much a 50-50 split. Half of these trials

Eis o que encontrámos:

Foi mais ou menos 50/50.

Metade das experiências foram positivas, metade delas foram negativas.

were positive, half of them were negative, in reality.

Mas quando fomos analisar essas experiências

But when they went to look for these trials in the peer-reviewed academic literature,

na literatura académica revista pelos pares

what they found was a very different picture.

o que encontrámos foi uma imagem diferente.

Only three of the negative trials were published,

Só três das experiências negativas tinham sido publicadas,

but all but one of the positive trials were published.

mas tinham sido publicadas todas as experiências positivas,

com exceção de uma.

Now if we just flick back and forth between those two,

Ora bem, se analisarmos esta discrepância

you can see what a staggering difference there was

podemos ver a diferença substancial que havia

between reality and what doctors, patients,

entre a realidade e o que médicos, pacientes,

commissioners of health services, and academics

comissários dos serviços de saúde e académicos

were able to see in the peer-reviewed academic literature.

puderam ver na literatura académica revista pelos pares.

We were misled, and this is a systematic flaw

Fomos enganados e isto é um defeito sistemático

in the core of medicine.

no âmago da medicina.

In fact, there have been so many studies conducted on

Com efeito, houve tantos estudos realizados

publication bias now, over a hundred, that they've been

sobre a publicação seletiva — mais de cem —

que foram reunidos numa análise sistemática, publicada em 2010,

collected in a systematic review, published in 2010,

that took every single study on publication bias

que agarrou em todos os estudos sobre publicação seletiva

that they could find.

que puderam encontrar.

Publication bias affects every field of medicine.

A publicação seletiva afeta todos os campos da medicina.

About half of all trials, on average, go missing in action,

Cerca de metade das experiências, em média, são postas de lado,

and we know that positive findings are around twice as likely

e sabemos que as conclusões positivas têm o dobro de hipóteses

to be published as negative findings.

de serem publicadas, em relação às conclusões negativas.

This is a cancer at the core of evidence-based medicine.

Isto é um cancro no âmago da medicina que se baseia em provas.

If I flipped a coin 100 times but then

Se eu atirar uma moeda ao ar cem vezes

withheld the results from you from half of those tosses,

mas esconder os resultados de metade desses lançamentos,

I could make it look as if I had a coin that always came up heads.

posso dar a ideia de que tenho uma moeda que cai sempre de caras.

But that wouldn't mean that I had a two-headed coin.

Isso não significaria que a moeda tinha duas caras,

That would mean that I was a chancer

mas que eu era um trapaceiro

and you were an idiot for letting me get away with it. (Laughter)

e vocês eram uns idiotas por me deixarem fazer isso.

But this is exactly what we blindly tolerate

(Risos)

Mas é isso exatamente o que toleramos cegamente

in the whole of evidence-based medicine.

no conjunto da medicina baseada em provas.

And to me, this is research misconduct.

Para mim, isto é uma conduta incorreta da investigação.

If I conducted one study and I withheld

Se eu realizar um estudo e esconder metade dos dados desse estudo,

half of the data points from that one study,

you would rightly accuse me, essentially, of research fraud.

podem acusar-me, com toda a razão, de fraude na investigação.

And yet, for some reason, if somebody conducts

No entanto, não sei porquê,

se alguém realiza 10 estudos,

10 studies but only publishes the five that give the result that they want,

mas só publica os cinco que dão os resultados que ele quer,

we don't consider that to be research misconduct.

não consideramos que isso seja uma conduta incorreta da investigação.

And when that responsibility is diffused between

Quando essa responsabilidade se difunde

a whole network of researchers, academics,

por toda uma rede de investigadores, de académicos,

industry sponsors, journal editors, for some reason

de patrocinadores da indústria, de editores de revistas,

we find it more acceptable,

não sei porquê, achamos que é mais aceitável,

but the effect on patients is damning.

mas o efeito sobre os pacientes é terrível.

And this is happening right now, today.

Isto continua a acontecer neste momento, hoje.

This is a drug called Tamiflu. Tamiflu is a drug

Esta é uma droga chamada Tamiflu.

O Tamiflu é uma droga em que os governos do mundo inteiro

which governments around the world have spent billions

gastaram milhares e milhares de milhões de dólares em armazenagem.

and billions of dollars on stockpiling,

and we've stockpiled Tamiflu in panic,

Armazenámos o Tamiflu sob o pânico

in the belief that it will reduce the rate of complications of influenza.

na crença de que iria reduzir a taxa de complicações da gripe.

Complications is a medical euphemism for pneumonia

Complicações é um eufemismo médico

and death. (Laughter)

para a pneumonia e a morte.

(Risos)

Now when the Cochrane systematic reviewers

Quando os analistas sistemáticos Cochrane

were trying to collect together all of the data from all

estavam a tentar reunir todos os dados de todas as experiências

of the trials that had ever been conducted on whether Tamiflu actually did this or not,

que tinham sido feitas sobre se o Tamiflu era eficaz ou não,

they found that several of those trials were unpublished.

descobriram que várias dessas experiências não tinham sido publicadas.

The results were unavailable to them.

Não havia resultados disponíveis.

And when they started obtaining the writeups of those trials through various different means,

Quando começaram a obter as descrições dessas experiências

através de diversos meios,

through Freedom of Information Act requests, through

de pedidos segundo a Lei da Liberdade de Informação,

harassing various different organizations, what they found was inconsistent.

questionando diversas organizações diferentes,

o que encontraram era inconsistente.

And when they tried to get a hold of the clinical study reports,

Quando tentaram ter acesso aos relatórios de estudo clínico,

the 10,000-page long documents that have

aos documentos de 10 mil páginas

the best possible rendition of the information,

que têm a melhor informação possível

they were told they weren't allowed to have them.

disseram-lhes que não lhos podiam fornecer.

And if you want to read the full correspondence

Se quiserem ler toda a correspondência

and the excuses and the explanations given by the drug company,

e os pretextos e as explicações dadas pela empresa de drogas

you can see that written up in this week's edition

podem ver isso tudo descrito

na edição desta semana de PLOS Medicine.

of PLOS Medicine.

And the most staggering thing of all of this, to me,

Para mim, a coisa mais chocante de tudo isto,

is that not only is this a problem, not only do we recognize

é que não só isto é um problema,

não só reconhecemos que isto é um problema,

that this is a problem, but we've had to suffer fake fixes.

mas tivemos que engolir explicações falsas.

We've had people pretend that this is a problem that's been fixed.

Encontrámos pessoas que afirmaram

que o problema já estava resolvido.

First of all, we had trials registers, and everybody said,

Tínhamos registos de experiências, e todos diziam:

oh, it's okay. We'll get everyone to register their trials, they'll post the protocol,

"Está tudo bem. Nós fazemos com que todos registem as experiências,

they'll say what they're going to do before they do it,

"pubiquem o protocolo, digam de antemão o que vão fazer.

and then afterwards we'll be able to check and see if all the trials which

"Depois podemos verificar se todas as experiências

have been conducted and completed have been published.

"que foram realizadas e completadas foram publicadas".

But people didn't bother to use those registers.

Mas as pessoas não se preocuparam em usar esses registos.

And so then the International Committee of Medical Journal Editors came along,

A Comissão Internacional dos Editores de Revistas Médicas [CIERM] disse:

and they said, oh, well, we will hold the line.

"Nós vamos controlar isso.

We won't publish any journals, we won't publish any trials,

"Não publicamos revistas, não publicamos experiências

unless they've been registered before they began.

"a não ser que sejam registadas antes de começarem".

But they didn't hold the line. In 2008, a study was conducted

Mas não controlaram nada.

Em 2008 foi realizado um estudo

which showed that half of all of trials published by journals

que mostrou que metade das experiências publicadas pelas revistas

edited by members of the ICMJE

editadas por membros da CIERM

weren't properly registered, and a quarter of them weren't registered at all.

não estavam devidamente registadas

e 1/4 delas nem sequer tinham sido registadas.

And then finally, the FDA Amendment Act was passed

E, por fim, foi aprovada há uns anos a Lei de Emenda da FDA,

a couple of years ago saying that everybody who conducts

dizendo que toda a gente que realize uma experiência

a trial must post the results of that trial within one year.

tem que publicar os resultados no prazo de um ano.

And in the BMJ, in the first edition of January, 2012,

Na primeira edição de janeiro de 2012, do British Medical Journal,

you can see a study which looks to see if people kept

podemos ver um estudo que foi ver

to that ruling, and it turns out that only one in five

se as pessoas cumpriam essa regra.

Acontece que só uma em cinco fizeram isso.

have done so.

This is a disaster.

É um desastre.

We cannot know the true effects of the medicines

Não podemos saber quais os reais efeitos dos medicamentos que receitamos

that we prescribe if we do not have access

se não tivermos acesso a todas as informações.

to all of the information.

And this is not a difficult problem to fix.

E este problema não é difícil de resolver,

We need to force people to publish all trials

Precisamos de forçar as pessoas a publicar todas as experiências

conducted in humans, including the older trials,

realizadas em seres humanos, incluindo as experiências mais antigas,

because the FDA Amendment Act only asks that you publish the trials conducted after 2008,

porque a Lei da Emenda da FDA só exige

que sejam publicadas as experiências depois de 2008.

and I don't know what world it is in which we're only

Não sei que mundo é este em que nós praticamos a medicina

practicing medicine on the basis of trials that completed in the past two years.

apenas com base nas experiências que só têm dois anos.

We need to publish all trials in humans,

Precisamos de publicar todas as experiências em seres humanos,

including the older trials, for all drugs in current use,

incluindo as mais antigas,

para todas as drogas que utilizamos atualmente.

and you need to tell everyone you know

É preciso dizer a toda a gente que conhecemos:

that this is a problem and that it has not been fixed.

"Isto é um problema e ainda não foi resolvido".

Thank you very much. (Applause)

Muito obrigado.

(Applause)

(Aplausos)