What doctors don't know about the drugs they prescribe | Ben Goldacre

Translator: Joseph Geni Reviewer: Morton Bast

Překladatel: Marta Gysel Korektor: Vladimír Harašta

Hi. So, this chap here,

Ahoj. Tenhle chlápek si myslí,

he thinks he can tell you the future.

že umí předpovídat budoucnost.

His name is Nostradamus, although here the Sun have

Jmenuje se Nostradamus, ačkoliv podle „The Sun“

made him look a little bit like Sean Connery. (Laughter)

vypadá spíš jako Sean Connery. (Smích)

And like most of you, I suspect, I don't really believe

Asi jako většina z vás, ani já nevěřím,

that people can see into the future.

že lidé mohou předpovídat budoucnost.

I don't believe in precognition, and every now and then,

Nevěřím na předtuchy, ale čas od času zaslechnete,

you hear that somebody has been able to predict something that happened in the future,

že někdo někdy předpověděl něco, co se pak v budoucnosti stalo,

and that's probably because it was a fluke, and we only

což byla nejspíš šťastná náhoda a my holt slýcháme

hear about the flukes and about the freaks.

pouze o náhodách a o podivnostech.

We don't hear about all the times that people got stuff wrong.

O případech, kdy se lidé spletli, se nedozvídáme.

Now we expect that to happen with silly stories

To se dá čekat u hloupých historek

about precognition, but the problem is,

o předpovědích, ale problém je,

we have exactly the same problem in academia

že přesně tomu samému čelíme v akademické obci

and in medicine, and in this environment, it costs lives.

a v medicíně, v prostředí, kde to stojí životy.

So firstly, thinking just about precognition, as it turns out,

Předně, pokud jde čistě o předvídání budoucnosti,

just last year a researcher called Daryl Bem conducted

zrovna minulý rok vědec Daryl Bem prováděl výzkum,

a piece of research where he found evidence

během kterého našel důkazy

of precognitive powers in undergraduate students,

o schopnostech vysokoškoláků předvídat budoucnost,

and this was published in a peer-reviewed academic journal

otiskli mu to v akademickém časopise

and most of the people who read this just said, "Okay, well,

a většina lidí, kteří to četli, si řekli: „OK, fajn,“

fair enough, but I think that's a fluke, that's a freak, because I know

ale myslím, že je to náhoda, abnormalita, protože vím,

that if I did a study where I found no evidence

že kdybych já udělal studii, ve které bych nenašel žádné důkazy

that undergraduate students had precognitive powers,

o schopnosti studentů věštit,

it probably wouldn't get published in a journal.

nejspíš by to žádný časopis neotiskl.

And in fact, we know that that's true, because

A my víme, že je to pravda,

protože se několik různých vědeckých skupin pokusilo

several different groups of research scientists tried

to replicate the findings of this precognition study,

opakovat výsledky této studie o předpovídání budoucna

and when they submitted it to the exact same journal,

a když je zaslali tomu samému časopisu,

the journal said, "No, we're not interested in publishing

dostalo se jim odpovědi: „Nemáme zájem publikovat to samé.

replication. We're not interested in your negative data."

Vaše negativní výsledky nás nezajímají.“

So this is already evidence of how, in the academic

Už to je důkazem, že v odborné literatuře

literature, we will see a biased sample of the true picture

najdeme zkreslený vzorek skutečného souhrnu

of all of the scientific studies that have been conducted.

všech vědeckých studií, které kdy byly uskutečněny.

But it doesn't just happen in the dry academic field of psychology.

To se ovšem neděje pouze v ryze akademickém oboru psychologie.

It also happens in, for example, cancer research.

Například se to také stává při výzkumu rakoviny.

So in March, 2012, just one month ago, some researchers

V březnu 2012, jen před měsícem, popisovali vědci

reported in the journal Nature how they had tried

v časopise Nature, jak se pokoušeli

to replicate 53 different basic science studies looking at

zopakovat 53 studií základního výzkumu

potential treatment targets in cancer,

zaměřených na potenciální cíle léčby rakoviny

and out of those 53 studies, they were only able

a z těchto 53 studií se jim povedlo

to successfully replicate six.

úspěšně zopakovat 6.

Forty-seven out of those 53 were unreplicable.

47 z 53 se nedalo zopakovat.

And they say in their discussion that this is very likely

A v diskusi uvádějí, že je to velmi pravděpodobně proto,

because freaks get published.

že se do tisku dostávají jen nevysvětlitelné náhody.

People will do lots and lots and lots of different studies,

Dělá se velké množství nejrůznějších studií,

and the occasions when it works they will publish,

z nichž se publikují ty případy, které vyjdou,

and the ones where it doesn't work they won't.

a ty, které se nezdaří, se nepublikují.

And their first recommendation of how to fix this problem,

Jejich první doporučení, jak tenhle problém napravit,

because it is a problem, because it sends us all down blind alleys,

a je to problém, protože nás zavádí do slepých uliček,

their first recommendation of how to fix this problem

tedy jejich první doporučení k nápravě

is to make it easier to publish negative results in science,

je usnadnit lidem publikování negativních výsledků ve vědě,

and to change the incentives so that scientists are

změnit pobídky a povzbudit vědce,

encouraged to post more of their negative results in public.

aby zveřejňovali více negativních výsledků.

But it doesn't just happen in the very dry world

Ale nestává se to jen v suchopárném světě

of preclinical basic science cancer research.

základního, předklinického výzkumu rakoviny.

It also happens in the very real, flesh and blood

Běžně se to děje i v samém srdci akademické medicíny.

of academic medicine. So in 1980,

V roce 1980 vědci vypracovali

some researchers did a study on a drug called lorcainide,

studii o léku lorcainide,

and this was an anti-arrhythmic drug,

což je antiarytmikum,

a drug that suppresses abnormal heart rhythms,

léčivo potlačující srdeční arytmie.

and the idea was, after people have had a heart attack,

Myšlenka spočívala v tom, že lidé po infarktu

they're quite likely to have abnormal heart rhythms,

mají často větší tendence k arytmiím,

so if we give them a drug that suppresses abnormal heart

takže když jim podáte lék proti arytmii,

rhythms, this will increase the chances of them surviving.

zvýší se jejich šance na přežití.

Early on its development, they did a very small trial,

Na začátku vývoje provedli velmi malou studii

just under a hundred patients.

na zhruba 100 pacientech.

Fifty patients got lorcainide, and of those patients, 10 died.

50 dostalo lorcainide a 10 z nich zemřelo.

Another 50 patients got a dummy placebo sugar pill

Dalších 50 dostalo placebo pilulku

with no active ingredient, and only one of them died.

bez účinné látky a zemřel pouze 1.

So they rightly regarded this drug as a failure,

Po právu považovali tento lék za neúspěšný,

and its commercial development was stopped, and because

jeho komerční vývoj byl zastaven,

its commercial development was stopped, this trial was never published.

a protože byl zastaven, jejich studie nebyla nikdy publikována.

Unfortunately, over the course of the next five, 10 years,

Bohužel, během dalších 5 až 10 let

other companies had the same idea about drugs that would

měli ostatní výrobci stejný nápad

vyrábět antiarytmika pro pacienty po infarktu.

prevent arrhythmias in people who have had heart attacks.

These drugs were brought to market. They were prescribed

Tyto léky se dostaly na trh a byly hromadně předepisovány,

very widely because heart attacks are a very common thing,

protože infarkt myokardu je velmi častá věc.

and it took so long for us to find out that these drugs

A dlouho nám pak trvalo, než jsme zjistili,

also caused an increased rate of death

že i ony zvyšují míru úmrtnosti,

that before we detected that safety signal,

a než jsme si všimli varovného signálu,

over 100,000 people died unnecessarily in America

zemřelo v Americe zbytečně přes 100 000 lidí

kvůli užívání antiarytmik.

from the prescription of anti-arrhythmic drugs.

Now actually, in 1993,

V roce 1993

the researchers who did that 1980 study, that early study,

uveřejnili autoři té původní studie z roku 1980

published a mea culpa, an apology to the scientific community,

„mea culpa“, omluvu vědecké komunitě, ve které stálo:

in which they said, "When we carried out our study in 1980,

„Když jsme prováděli naši studii v roce 1980,

we thought that the increased death rate that occurred

mysleli jsme si, že zvýšená úmrtnost,

in the lorcainide group was an effect of chance."

která se objevila u skupiny užívající lorcainide, je vliv náhody.“

The development of lorcainide was abandoned for commercial reasons,

Vývoj lorcainidu byl opuštěn z komerčních důvodů

and this study was never published;

a tato studie nebyla nikdy publikována.

it's now a good example of publication bias.

Teď slouží jako výborný příklad publikačního bias (zkreslení výsledků).

That's the technical term for the phenomenon where

Jde o terminus technicus pro fenomén,

unflattering data gets lost, gets unpublished, is left

kdy se nelichotivá data ztrácejí, nepublikují se, jsou ponechána

missing in action, and they say the results described here

svému osudu, ačkoli výsledky zmíněné studie

"might have provided an early warning of trouble ahead."

„mohly poskytnout včasné varování před nadcházejícími problémy.“

Now these are stories from basic science.

Tyhle historky souvisejí se základním výzkumem.

These are stories from 20, 30 years ago.

Jsou 20, 30 let staré.

The academic publishing environment is very different now.

Dnes jsou podmínky publikování v akademické obci úplně jiné.

There are academic journals like "Trials," the open access journal,

Existují volně přístupné časopisy jako jsou „Trials“ (Studie),

which will publish any trial conducted in humans

které publikují jakékoli studie na lidech

regardless of whether it has a positive or a negative result.

bez ohledu na to, jestli přinesly pozitivní nebo negativní výsledky.

But this problem of negative results that go missing in action

Problém s negativními výsledky, o které jsme přišli,

is still very prevalent. In fact it's so prevalent

je stále velmi rozšířený. Je tak rozšířený,

that it cuts to the core of evidence-based medicine.

že proniká do jádra medicíny založené na důkazech.

So this is a drug called reboxetine, and this is a drug

Tohle je lék reboxetine,

that I myself have prescribed. It's an antidepressant.

který jsem sám předepisoval. Jde o antidepresivum.

And I'm a very nerdy doctor, so I read all of the studies

Jsem velmi důkladný doktor,

takže jsem si přečetl veškeré studie, které o tomto přípravku vyšly.

that I could on this drug. I read the one study that was published

Jedna z nich prokazovala, že reboxetine je lepší než placebo

that showed that reboxetine was better than placebo,

and I read the other three studies that were published

a v dalších 3 publikovaných studiích, které jsem četl,

that showed that reboxetine was just as good as any other antidepressant,

vyšel reboxetine srovnatelně se všemi ostatními antidepresivy.

and because this patient hadn't done well on those other antidepressants,

Mému pacientovi nedělala ostatní antidepresiva dobře,

I thought, well, reboxetine is just as good. It's one to try.

tak jsem si řekl, proč nezkusit reboxetine, když je stejně účinný.

But it turned out that I was misled. In fact,

Ale ukázalo se, že mě uvedli v omyl.

seven trials were conducted comparing reboxetine

Ve skutečnosti bylo provedeno 7 studií

srovnávajících reboxetine s placebem.

against a dummy placebo sugar pill. One of them

was positive and that was published, but six of them

Jediný pozitivní byl publikován, ale 6 z nich

were negative and they were left unpublished.

vyšlo negativně a publikovány nebyly.

Three trials were published comparing reboxetine

Byly publikovány 3 studie srovnávající reboxetine

against other antidepressants in which reboxetine

s ostatními antidepresivy, ve kterých byl stejně dobrý,

was just as good, and they were published,

a ty byly otištěny,

but three times as many patients' worth of data was collected

ale data od trojnásobného počtu pacientů naznačovala,

which showed that reboxetine was worse than

že reboxetine je horší než ostatní léky,

those other treatments, and those trials were not published.

a tyto studie uveřejněny nebyly.

I felt misled.

Cítil jsem se oklamán.

Now you might say, well, that's an extremely unusual example,

Teď byste asi mohli říct, že jde o extrémně neobvyklý případ

and I wouldn't want to be guilty of the same kind of

a já bych se nechtěl dopustit toho stejného

cherry-picking and selective referencing

výběrového odkazování jen na to, co se mi hodí,

that I'm accusing other people of.

ze kterého obviňuji ostatní.

But it turns out that this phenomenon of publication bias

Faktem ale je, že fenomén publikačního bias

has actually been very, very well studied.

byl opravdu velmi dobře prostudován.

So here is one example of how you approach it.

Tady je jeden příklad možného přístupu.

The classic model is, you get a bunch of studies where

Klasický model je, že máte hromadu studií,

you know that they've been conducted and completed,

o kterých víte, že se uskutečnily a byly dokončeny

and then you go and see if they've been published anywhere

a pak hledáte, zda byly publikovány kdekoli v odborné literatuře.

in the academic literature. So this took all of the trials

Zde se zabývali všemi studiemi,

that had ever been conducted on antidepressants

které byly o antidepresivech provedeny

that were approved over a 15-year period by the FDA.

a schváleny FDA v období 15 let.

They took all of the trials which were submitted to the FDA as part of the approval package.

Jde o studie předložené FDA jako součást žádostí o schválení.

So that's not all of the trials that were ever conducted on these drugs,

Takže to nejsou všechny studie, které kdy byly s těmi léky prováděny,

because we can never know if we have those,

protože skutečný počet nezjistíme,

but it is the ones that were conducted in order to get the marketing authorization.

ale byly to ty, které byly prováděny za účelem povolení prodeje.

And then they went to see if these trials had been published

Pak se zjišťovalo, jestli byly všechny tyto studie uveřejněny

in the peer-reviewed academic literature. And this is what they found.

v peer-review odborné literatuře. A zjistilo se následující.

It was pretty much a 50-50 split. Half of these trials

Skóre bylo přibližně 50 na 50. Polovina studií

were positive, half of them were negative, in reality.

byla ve skutečnosti pozitivní a polovina negativní.

Když po nich ale pátrali v odborném tisku,

But when they went to look for these trials in the peer-reviewed academic literature,

what they found was a very different picture.

obraz byl velmi rozdílný.

Only three of the negative trials were published,

Z negativních studií byly uveřejněny pouze tři,

but all but one of the positive trials were published.

z pozitivních všechny, kromě jediné.

Now if we just flick back and forth between those two,

Když se nad těmi čísly zamyslíme,

uvidíme ten zarážející rozdíl mezi realitou

you can see what a staggering difference there was

between reality and what doctors, patients,

a tím, co mohli doktoři, pacienti,

commissioners of health services, and academics

poskytovatelé zdravotní péče a akademici

were able to see in the peer-reviewed academic literature.

vidět na stránkách peer-review odborné literatury.

We were misled, and this is a systematic flaw

Byli jsme klamáni, jedná se o systematickou chybu

in the core of medicine.

v samém srdci medicíny.

In fact, there have been so many studies conducted on

Už bylo provedeno mnoho studií

publication bias now, over a hundred, that they've been

o publikačním bias, více než 100,

collected in a systematic review, published in 2010,

jejich systematický přehled byl zveřejněn v roce 2010,

that took every single study on publication bias

zahrnoval každičkou studii o publikačním bias,

that they could find.

kterou se podařilo nalézt.

Publication bias affects every field of medicine.

Publikační bias ovlivňuje všechny obory medicíny.

About half of all trials, on average, go missing in action,

Průměrně polovina studií je pro praxi ztracena,

and we know that positive findings are around twice as likely

a víme, že pozitivní výsledky mají dvojnásobnou pravděpodobnost

to be published as negative findings.

publikování než výsledky negativní.

This is a cancer at the core of evidence-based medicine.

Jedná se o rakovinu v samotném srdci medicíny založené na důkazech.

If I flipped a coin 100 times but then

Pokud bych si 100krát hodil mincí,

withheld the results from you from half of those tosses,

ale zamlčel vám výsledky poloviny hodů,

I could make it look as if I had a coin that always came up heads.

mohlo by to vypadat, že mince vždy dopadne pannou nahoru.

But that wouldn't mean that I had a two-headed coin.

Ale neznamenalo by to, že panna je na obou stranách mince.

That would mean that I was a chancer

Znamenalo by to, že jsem podvodník

and you were an idiot for letting me get away with it. (Laughter)

a vy idioti, u kterých mi to hladce prošlo. (Smích)

But this is exactly what we blindly tolerate

Ale přesně to slepě tolerujeme

in the whole of evidence-based medicine.

v celé vědecky založené medicíně.

And to me, this is research misconduct.

Podle mě je to vědecký podvod.

If I conducted one study and I withheld

Pokud bych provedl jednu studii

half of the data points from that one study,

a z té studie zamlčel polovinu dat,

you would rightly accuse me, essentially, of research fraud.

oprávněně byste mě nařkli z vědeckého podvodu.

And yet, for some reason, if somebody conducts

A přesto, z nějakého důvodu, pokud někdo

provede 10 studií, ale publikuje pouze těch 5, které ukazují požadované výsledky,

10 studies but only publishes the five that give the result that they want,

we don't consider that to be research misconduct.

nepovažujeme to za vědecký podvod.

And when that responsibility is diffused between

A když je zodpovědnost rozptýlena

a whole network of researchers, academics,

v celé síti vědců, akademiků,

industry sponsors, journal editors, for some reason

sponzorských firem, redaktorů v časopisech,

zdá se nám to z nějakého důvodu přijatelné,

we find it more acceptable,

but the effect on patients is damning.

ale důsledky pro pacienty jsou zničující.

And this is happening right now, today.

A děje se to stále, i dnes.

This is a drug called Tamiflu. Tamiflu is a drug

Tento lék se jmenuje Tamiflu. Vlády celého světa

which governments around the world have spent billions

utratily za předzásobení se Tamiflu

and billions of dollars on stockpiling,

miliardy a miliardy dolarů,

and we've stockpiled Tamiflu in panic,

v panice jsme hromadili zásoby Tamiflu

in the belief that it will reduce the rate of complications of influenza.

a věřili jsme, že sníží míru komplikací při chřipce.

Complications is a medical euphemism for pneumonia

Komplikace je lékařským eufemismem pro zápal plic

and death. (Laughter)

a smrt. (Smích)

Now when the Cochrane systematic reviewers

Systematičtí revizoři z Cochrane

were trying to collect together all of the data from all

se snažili shromáždit veškerá data ze všech studií,

of the trials that had ever been conducted on whether Tamiflu actually did this or not,

které byly provedeny bez ohledu na to, zda to Tamiflu dokáže nebo ne,

they found that several of those trials were unpublished.

a zjistili, že několik studií publikováno nebylo.

The results were unavailable to them.

Výsledky nebyly volně dostupné.

And when they started obtaining the writeups of those trials through various different means,

Když začali různými prostředky získávat přístup k těmto studiím,

through Freedom of Information Act requests, through

žádostmi podle Zákona o svobodném přístupu k informacím

harassing various different organizations, what they found was inconsistent.

a dotíráním na různé další organizace, došli k nesourodým zjištěním.

And when they tried to get a hold of the clinical study reports,

Když se pokusili sehnat zprávy o průběhu klinických studií,

the 10,000-page long documents that have

dokumenty o desetitisících stranách,

the best possible rendition of the information,

poskytující nejlepší možný souhrn informací,

they were told they weren't allowed to have them.

bylo jim řečeno, že je nelze vydat.

And if you want to read the full correspondence

Pokud chcete číst celou korespondenci,

and the excuses and the explanations given by the drug company,

výmluvy a vysvětlování farmaceutické firmy,

you can see that written up in this week's edition

můžete si to přečíst tento týden

of PLOS Medicine.

v „PLOS Medicine“.

And the most staggering thing of all of this, to me,

Podle mě je nejvíce šokující nejen to,

is that not only is this a problem, not only do we recognize

že je to problém a my ho dokážeme rozpoznat,

that this is a problem, but we've had to suffer fake fixes.

ale že musíme snášet pokusy o jeho falešnou nápravu.

We've had people pretend that this is a problem that's been fixed.

Našli se tací, kteří předstírali, že tento problém již byl odstraněn.

First of all, we had trials registers, and everybody said,

Nejprve se zavedly registry studií a všichni říkali:

oh, it's okay. We'll get everyone to register their trials, they'll post the protocol,

„Ano, to je OK. Všichni zaregistrují své studie, zašlou protokol,

they'll say what they're going to do before they do it,

uvedou, co budou dělat předtím, než to udělají,

and then afterwards we'll be able to check and see if all the trials which

a pak bude možné zkontrolovat, zda byly publikovány všechny studie,

have been conducted and completed have been published.

které byly provedeny a dokončeny.“

But people didn't bother to use those registers.

Ale nikdo se neobtěžoval tyto registry používat.

And so then the International Committee of Medical Journal Editors came along,

Proto nastoupil ICMJE, Mezinárodní výbor editorů lékařských časopisů,

and they said, oh, well, we will hold the line.

a uvedl: „My to ohlídáme.

We won't publish any journals, we won't publish any trials,

Nezveřejníme žádné studie,

unless they've been registered before they began.

které nebudou předem zaregistrovány.“

But they didn't hold the line. In 2008, a study was conducted

Ale nic neohlídali. Studie z roku 2008

which showed that half of all of trials published by journals

ukázala, že polovina studií zveřejněných v časopisech

edited by members of the ICMJE

redigovaných členy ICMJE,

weren't properly registered, and a quarter of them weren't registered at all.

nebyla řádně registrována, a čtvrtina nebyla registrována vůbec.

And then finally, the FDA Amendment Act was passed

A tak byl nakonec před pár lety schválen dodatek k zákonu o FDA,

a couple of years ago saying that everybody who conducts

který stanovil, že kdokoli, kdo provádí studii,

a trial must post the results of that trial within one year.

musí její výsledky zveřejnit do jednoho roku.

And in the BMJ, in the first edition of January, 2012,

V prvním lednovém čísle časopisu BMJ v roce 2012

you can see a study which looks to see if people kept

je studie, která sleduje, zda bylo toto pravidlo dodrženo,

to that ruling, and it turns out that only one in five

a ukazuje se, že se tak stalo pouze

have done so.

v jednom z pěti případů.

This is a disaster.

To je katastrofa.

We cannot know the true effects of the medicines

Nemůžeme znát skutečné účinky léků,

that we prescribe if we do not have access

které předepisujeme, pokud nemáme přístup

to all of the information.

k veškerým informacím.

And this is not a difficult problem to fix.

Tento problém není těžké napravit.

We need to force people to publish all trials

Je třeba vynutit zveřejnění všech studií

conducted in humans, including the older trials,

prováděných na lidech, včetně starších studií,

because the FDA Amendment Act only asks that you publish the trials conducted after 2008,

protože Dodatek k zákonu o FDA požaduje zveřejnění jen studií provedených po roce 2008,

and I don't know what world it is in which we're only

a já nechápu, proč bychom měli praktikovat medicínu

practicing medicine on the basis of trials that completed in the past two years.

pouze na základě studií dokončených v posledních 2 letech.

We need to publish all trials in humans,

Musíme zveřejnit veškeré studie na lidech,

including the older trials, for all drugs in current use,

včetně starších studií, týkajících se aktuálně používaných léků,

and you need to tell everyone you know

a je třeba, aby všichni věděli,

that this is a problem and that it has not been fixed.

že zde máme problém a že nebyl vyřešen.

Thank you very much. (Applause)

Děkuji vám. (Potlesk)

(Applause)

(Potlesk)