What doctors don't know about the drugs they prescribe | Ben Goldacre

Ce que les médecins ignorent sur les médicaments qu'ils prescrivent. - Ben Goldacre

Translator: Joseph Geni Reviewer: Morton Bast

Traducteur: Elise LECAMP Relecteur: Elisabeth Buffard

Hi. So, this chap here,

Salut ! Ce gars-là,

he thinks he can tell you the future.

il pense qu'il peut prédire l'avenir.

His name is Nostradamus, although here the Sun have

C'est Nostradamus, mais le journal The Sun

made him look a little bit like Sean Connery. (Laughter)

lui a plutôt donné des airs de Sean Connery. (Rires)

And like most of you, I suspect, I don't really believe

Et comme la plupart d'entre vous, je présume, je ne crois pas

that people can see into the future.

que les gens puissent vraiment prédire l'avenir.

I don't believe in precognition, and every now and then,

Je ne crois pas à la clairvoyance. Et de temps en temps,

you hear that somebody has been able to predict something that happened in the future,

on entend parler de quelqu'un qui a réussi à prédire un événement futur,

and that's probably because it was a fluke, and we only

et c'est sans doute qu'il s'agissait d'un coup de chance.

hear about the flukes and about the freaks.

On n'entend parler que des coups de chance et des hurluberlus.

We don't hear about all the times that people got stuff wrong.

On n'entend pas parler de toutes les fois où des gens se sont trompés.

Now we expect that to happen with silly stories

On s'attend à ça pour ces histoires stupides

about precognition, but the problem is,

de prémonitions, mais le hic, c'est qu'on a

we have exactly the same problem in academia

exactement le même problème dans le monde universitaire

and in medicine, and in this environment, it costs lives.

et en médecine. Dans ce contexte, ça coûte des vies.

So firstly, thinking just about precognition, as it turns out,

Premièrement, en ce qui a trait aux prédictions, il s'avère que

just last year a researcher called Daryl Bem conducted

l'an dernier, un chercheur nommé Daryl Bem

a piece of research where he found evidence

a réalisé une recherche qui démontrait l'existence

of precognitive powers in undergraduate students,

de facultés de prédiction chez les étudiants de premier cycle.

and this was published in a peer-reviewed academic journal

Ça a été publié dans une revue universitaire examinée par des pairs.

and most of the people who read this just said, "Okay, well,

La plupart de ceux qui l'ont lue ont dit: « Bon, d'accord,

fair enough, but I think that's a fluke, that's a freak, because I know

mais il s'agit d'un coup de chance, car je sais que

that if I did a study where I found no evidence

si je faisais une étude où je ne trouvais aucune preuve

that undergraduate students had precognitive powers,

de facultés de prédiction chez ces étudiants,

it probably wouldn't get published in a journal.

elle ne serait sans doute pas publiée dans une revue.

And in fact, we know that that's true, because

En fait, on sait que c'est la vérité, parce que

several different groups of research scientists tried

plusieurs groupes de chercheurs ont tenté

to replicate the findings of this precognition study,

de reproduire les résultats de cette étude sur la faculté de prédiction

and when they submitted it to the exact same journal,

et quand ils ont soumis leurs résultats à la même revue,

the journal said, "No, we're not interested in publishing

celle-ci a répondu: « Non, publier des copies ne nous intéresse pas.

replication. We're not interested in your negative data."

Vos résultats négatifs ne nous intéressent pas. »

So this is already evidence of how, in the academic

Voilà déjà une preuve du fait que dans l'univers des publications universitaires,

literature, we will see a biased sample of the true picture

on ne voit qu'un échantillon subjectif de la réalité

of all of the scientific studies that have been conducted.

de toutes les études scientifiques qui ont été réalisées.

But it doesn't just happen in the dry academic field of psychology.

Mais ça n'arrive pas uniquement dans le domaine universitaire aride de la psychologie.

It also happens in, for example, cancer research.

Ça arrive aussi, par exemple, en cancérologie.

So in March, 2012, just one month ago, some researchers

En mars 2012, il y a tout juste un mois, des chercheurs ont rapporté

reported in the journal Nature how they had tried

dans la revue Nature qu'ils avaient tenté de reproduire

to replicate 53 different basic science studies looking at

53 recherches scientifiques élémentaires différentes,

potential treatment targets in cancer,

visant des cibles potentielles de traitement du cancer.

and out of those 53 studies, they were only able

Sur ces 53 études, ils n'ont réussi

to successfully replicate six.

à en reproduire que six.

Forty-seven out of those 53 were unreplicable.

47 de ces 53 études étaient impossibles à reproduire.

And they say in their discussion that this is very likely

Ils expliquent ça dans leur discussion par le fait qu'il est fort probable

because freaks get published.

que ce soient les anomalies qui ait été publiées.

People will do lots and lots and lots of different studies,

Les gens font des tas d'études différentes,

and the occasions when it works they will publish,

et quand elles sont concluantes, on les publie,

and the ones where it doesn't work they won't.

et quand elles ne le sont pas, on ne les publie pas.

And their first recommendation of how to fix this problem,

Et leur recommandation première pour régler ce problème,

because it is a problem, because it sends us all down blind alleys,

car il s'agit d'un réel problème qui nous entraîne dans des impasses,

their first recommendation of how to fix this problem

leur recommandation première pour régler le problème

is to make it easier to publish negative results in science,

est de faciliter la publication de résultats non-concluants en science,

and to change the incentives so that scientists are

et de changer les motivations afin que les scientifiques

encouraged to post more of their negative results in public.

soient encouragés à publier davantage leurs résultats négatifs.

But it doesn't just happen in the very dry world

Mais ceci n'arrive pas que dans le monde très aride

of preclinical basic science cancer research.

de la recherche élémentaire préclinique en cancérologie.

It also happens in the very real, flesh and blood

Ça se passe aussi dans la médecine universitaire

of academic medicine. So in 1980,

bien réelle. En 1980,

some researchers did a study on a drug called lorcainide,

des chercheurs ont fait une étude d'un médicament appelé lorcaïnide,

and this was an anti-arrhythmic drug,

un antiarythmique,

a drug that suppresses abnormal heart rhythms,

un médicament qui supprime les rythmes cardiaques anormaux,

and the idea was, after people have had a heart attack,

et l'idée était que les gens, après avoir subi une crise cardiaque,

they're quite likely to have abnormal heart rhythms,

sont susceptibles d'avoir des rythmes cardiaques anormaux,

so if we give them a drug that suppresses abnormal heart

donc si on leur donne un médicament qui supprime les rythmes cardiaques anormaux,

rhythms, this will increase the chances of them surviving.

ça augmentera leurs chances de survie.

Early on its development, they did a very small trial,

Très tôt dans son développement, un petit essai a été réalisé

just under a hundred patients.

sur un peu moins de cent patients.

Fifty patients got lorcainide, and of those patients, 10 died.

50 patients ont reçu de la lorcaïnide, et parmi eux, 10 sont morts.

Another 50 patients got a dummy placebo sugar pill

50 autres patients ont reçu un placebo

with no active ingredient, and only one of them died.

ne contenant pas d'ingrédient actif, et un seul d'entre eux est mort.

So they rightly regarded this drug as a failure,

On a donc, à juste titre, conclu que le médicament était un échec,

and its commercial development was stopped, and because

et son développement commercial a été arrêté,

its commercial development was stopped, this trial was never published.

et parce que son développement commercial a été arrêté, cet essai n'a jamais été publié.

Unfortunately, over the course of the next five, 10 years,

Malheureusement, au cours des 5 à 10 années suivantes,

other companies had the same idea about drugs that would

d'autres compagnies ont eu la même idée : que des médicaments

prevent arrhythmias in people who have had heart attacks.

empêcheraient les arythmies chez des gens ayant eu des crises cardiaques.

These drugs were brought to market. They were prescribed

Ces médicaments ont été mis sur le marché. Ils ont été prescrits

very widely because heart attacks are a very common thing,

très largement, parce que les crises cardiaques sont très courantes,

and it took so long for us to find out that these drugs

et ils nous a fallu si longtemps pour découvrir que ces médicaments

also caused an increased rate of death

étaient la cause d'une augmentation du taux de mortalité

that before we detected that safety signal,

qu'avant que nous détections ce signal de sécurité,

over 100,000 people died unnecessarily in America

plus de 100 000 personnes étaient déjà mortes inutilement en Amérique

from the prescription of anti-arrhythmic drugs.

suite à la prescription de médicaments antiarythmiques.

Now actually, in 1993,

En fait, en 1993,

the researchers who did that 1980 study, that early study,

les chercheurs qui avaient fait cette étude en 1980, cette première étude,

published a mea culpa, an apology to the scientific community,

ont publié un mea culpa, des excuses à la communauté scientifique,

in which they said, "When we carried out our study in 1980,

où ils disaient : « Quand nous avons fait notre étude en 1980,

we thought that the increased death rate that occurred

nous pensions que l'augmentation du taux de décès qui survenaient

in the lorcainide group was an effect of chance."

dans le groupe de la lorcaÏnide était un effet du hasard.

The development of lorcainide was abandoned for commercial reasons,

Le développement de la lorcaïnide a été abandonné pour des raisons commerciales,

and this study was never published;

et cette étude n'a jamais été publiée ;

it's now a good example of publication bias.

c'est désormais un bon exemple d'un parti pris de publication.

That's the technical term for the phenomenon where

C'est le terme technique pour le phénomène où

unflattering data gets lost, gets unpublished, is left

des données peu flatteuses sont perdues, ne sont pas publiées,

missing in action, and they say the results described here

sont portées disparues et ils disent que les résultats décrits ici

"might have provided an early warning of trouble ahead."

« auraient pu fournir un premier avertissement de problèmes à venir. »

Now these are stories from basic science.

Ce sont des anecdotes de science élémentaire.

These are stories from 20, 30 years ago.

Ce sont des anecdotes d'il y a 20 ou 30 ans.

The academic publishing environment is very different now.

Le milieu des publications universitaires est très différent maintenant.

There are academic journals like "Trials," the open access journal,

Il existe des revues universitaires comme Trials, la revue en accès libre,

which will publish any trial conducted in humans

qui publie tout essai conduit sur des humains

regardless of whether it has a positive or a negative result.

que son résultat soit positif ou négatif.

But this problem of negative results that go missing in action

Mais ce problème de résultats négatifs qui disparaissent

is still very prevalent. In fact it's so prevalent

prévaut toujours. En fait il prévaut tellement

that it cuts to the core of evidence-based medicine.

qu'il touche au coeur de la médecine factuelle.

So this is a drug called reboxetine, and this is a drug

Voici donc un médicament appelé réboxétine, et c'est un médicament

that I myself have prescribed. It's an antidepressant.

que j'ai moi-même prescrit. C'est un antidépresseur.

And I'm a very nerdy doctor, so I read all of the studies

Je suis un médecin très impliqué, alors j'ai lu toutes les études

that I could on this drug. I read the one study that was published

que je pouvais sur ce médicament. J'ai lu l'étude qui a été publiée

that showed that reboxetine was better than placebo,

et qui montrait que la réboxétine faisait mieux que le placebo,

and I read the other three studies that were published

et j'ai lu les trois autres études qui ont été publiées

that showed that reboxetine was just as good as any other antidepressant,

et qui montraient que la réboxétine était aussi valable que n'importe quel anti-dépresseur.

and because this patient hadn't done well on those other antidepressants,

Parce que ce patient-là avait mal réagit aux autres antidépresseurs,

I thought, well, reboxetine is just as good. It's one to try.

j'ai pensé que la réboxétine irait aussi bien. Qu'il fallait l'essayer.

But it turned out that I was misled. In fact,

Mais la suite m'a donné tort. En fait,

seven trials were conducted comparing reboxetine

sept essais ont été menés, ils comparaient la réboxétine

against a dummy placebo sugar pill. One of them

à un placebo. L'une d'elles

was positive and that was published, but six of them

était positive et a été publiée, mais les six autres

were negative and they were left unpublished.

étaient négatives et ne l'ont pas été.

Three trials were published comparing reboxetine

3 essais ont été publiés, ils comparaient la réboxétine

against other antidepressants in which reboxetine

à d'autres antidépresseurs, et la réboxétine y faisait tout aussi bien.

was just as good, and they were published,

Ils ont été publiés,

but three times as many patients' worth of data was collected

mais trois fois plus de données de patients ont été recueillies

which showed that reboxetine was worse than

montrant que la réboxétine était pire que

those other treatments, and those trials were not published.

ces autres traitements, Ces essais là n'ont pas été publiés.

I felt misled.

J'avais été induit en erreur.

Now you might say, well, that's an extremely unusual example,

Vous pourriez dire, c'est un exemple extrême,

and I wouldn't want to be guilty of the same kind of

et je ne voudrais pas être coupable du même genre

cherry-picking and selective referencing

de sélection arbitraire et de référencement sélectif

that I'm accusing other people of.

dont j'accuse les autres.

But it turns out that this phenomenon of publication bias

Mais il s'avère que ce phénomène de parti-pris de publication

has actually been very, very well studied.

a en fait été très étudié.

So here is one example of how you approach it.

Voici donc un exemple de la façon de l'aborder.

The classic model is, you get a bunch of studies where

Le modèle classique est de prendre un tas d'études

you know that they've been conducted and completed,

dont vous savez qu'elles ont été conduites à leur terme,

and then you go and see if they've been published anywhere

et de voir si elles ont été publiées quelque part

in the academic literature. So this took all of the trials

dans les revues académiques. Il a donc fallu prendre tous les essais

that had ever been conducted on antidepressants

jamais fait sur les antidépresseurs

that were approved over a 15-year period by the FDA.

et approuvés par la FDA sur une période de 15 ans.

They took all of the trials which were submitted to the FDA as part of the approval package.

Ils ont pris tous les essais soumis à la FDA comme partie intégrante du processus d'approbation.

So that's not all of the trials that were ever conducted on these drugs,

Il n'y a donc pas tous les essais déjà réalisés sur ces médicaments,

because we can never know if we have those,

parce qu'on ne peut jamais savoir si on les a,

but it is the ones that were conducted in order to get the marketing authorization.

mais ce sont ceux qui ont été menées afin d'obtenir l'autorisation de commercialisation.

And then they went to see if these trials had been published

Ils sont ensuite allés voir si ces essais avaient été publiés

in the peer-reviewed academic literature. And this is what they found.

dans les revues scientifiques revues par des pairs. Voilà ce qu'ils ont trouvé.

It was pretty much a 50-50 split. Half of these trials

C'est à peu près une répartition 50-50. En fait, la moitié de ces essais

were positive, half of them were negative, in reality.

étaient positifs, la moitié étaient négatifs.

But when they went to look for these trials in the peer-reviewed academic literature,

Mais quand ils sont allés chercher ces essais dans les revues scientifiques revues par des pairs,

what they found was a very different picture.

ils ont trouvé une image très différente.

Only three of the negative trials were published,

Seuls trois des essais négatifs ont été publiés,

but all but one of the positive trials were published.

mais tous les essais positifs ont été publiés, sauf un.

Now if we just flick back and forth between those two,

Si nous comparons ces deux illustrations, en passant rapidement de l'une à l'autre,

you can see what a staggering difference there was

vous pouvez voir quelle différence énorme il y avait

between reality and what doctors, patients,

entre la réalité et ce que les médecins, patients,

commissioners of health services, and academics

commissaires des services de santé et des universitaires

were able to see in the peer-reviewed academic literature.

ont pu voir dans les revues scientifiques revues par des pairs

We were misled, and this is a systematic flaw

On nous a induit en erreur, et il s'agit d'une erreur systématique

in the core of medicine.

au coeur de la médecine.

In fact, there have been so many studies conducted on

En fait, il y eu tant d'études réalisées sur

publication bias now, over a hundred, that they've been

le parti-pris des publications maintenant, plus d'une centaine, qu'elles ont été

collected in a systematic review, published in 2010,

recueillies dans une révision systématique, publiée en 2010,

that took every single study on publication bias

qui a pris toutes les études sur le parti-pris des publications

that they could find.

qu'on pouvait trouver.

Publication bias affects every field of medicine.

Le parti-pris des publications affecte tous les domaines de la médecine.

About half of all trials, on average, go missing in action,

Environ la moitié de tous les essais, en moyenne, sont portés disparus au combat,

and we know that positive findings are around twice as likely

et nous savons que les résultats positifs sont près de deux fois plus susceptibles

to be published as negative findings.

d'être publiés que les résultats négatifs.

This is a cancer at the core of evidence-based medicine.

Il s'agit d'un cancer au cœur de la médecine factuelle.

If I flipped a coin 100 times but then

Si j'ai tiré à pile ou face une pièce 100 fois mais ensuite

withheld the results from you from half of those tosses,

je vous ai caché les résultats de la moitié de ces lancers,

I could make it look as if I had a coin that always came up heads.

je pourrais donner l'impression d'avoir une pièce qui tombe toujours sur pile.

But that wouldn't mean that I had a two-headed coin.

Mais ça ne signifierait pas que j'avais une pièce avec deux piles.

That would mean that I was a chancer

Ça voudrait dire que je suis un arnaqueur

and you were an idiot for letting me get away with it. (Laughter)

et que vous êtes idiot de me laisser m'en tirer. (Rires)

But this is exactly what we blindly tolerate

Mais c'est exactement ce que nous tolérons aveuglément

in the whole of evidence-based medicine.

de toute la médecine factuelle.

And to me, this is research misconduct.

Et pour moi, c'est une faute délibérée de recherche.

If I conducted one study and I withheld

Si j'ai mené une étude et j'ai caché

half of the data points from that one study,

la moitié des points de données de cette étude,

you would rightly accuse me, essentially, of research fraud.

vous pourriez à juste titre m'accuser, en gros, de fraude de recherche.

And yet, for some reason, if somebody conducts

Et pourtant, pour une raison quelconque, si quelqu'un effectue

10 studies but only publishes the five that give the result that they want,

10 études mais ne publie que les cinq qui donnent le résultat qu'ils veulent,

we don't consider that to be research misconduct.

nous ne considérons pas qu'il s'agit d'une faute délibérée de recherche.

And when that responsibility is diffused between

Et lorsque cette responsabilité est diffusée entre

a whole network of researchers, academics,

tout un réseau de chercheurs, d'universitaires,

industry sponsors, journal editors, for some reason

de commanditaires de l'industrie, de rédacteurs en chef de revues, pour une raison quelconque

we find it more acceptable,

nous estimons que c'est plus acceptable,

but the effect on patients is damning.

mais l'effet sur les patients est accablant.

And this is happening right now, today.

Et ça se passe maintenant, aujourd'hui.

This is a drug called Tamiflu. Tamiflu is a drug

Il s'agit d'un médicament appelé Tamiflu. Le Tamiflu est un médicament

which governments around the world have spent billions

pour lequel les gouvernements du monde entier ont dépensé des milliards

and billions of dollars on stockpiling,

et des milliards de dollars pour en faire des stocks,

and we've stockpiled Tamiflu in panic,

et nous avons stocké le Tamiflu dans la panique,

in the belief that it will reduce the rate of complications of influenza.

dans l'espoir qu'il permettra de réduire le taux de complications de la grippe.

Complications is a medical euphemism for pneumonia

Complications est un euphémisme médical pour une pneumonie

and death. (Laughter)

et la mort. (Rires)

Now when the Cochrane systematic reviewers

Mais lorsque les examinateurs systématiques de Cochrane

were trying to collect together all of the data from all

tentaient de rassembler toutes les données, de tous les essais

of the trials that had ever been conducted on whether Tamiflu actually did this or not,

qui avaient déjà été menés pour savoir si le Tamiflu le faisait vraiment ou pas,

they found that several of those trials were unpublished.

ils ont constaté que plusieurs de ces essais n'étaient pas été publiés.

The results were unavailable to them.

Les résultats n'étaient pas disponibles pour eux.

And when they started obtaining the writeups of those trials through various different means,

Et quand ils ont commencé à obtenir les critiques de ces essais par divers moyens,

through Freedom of Information Act requests, through

par des demandes selon la loi de la liberté d'information,

harassing various different organizations, what they found was inconsistent.

en harcelant divers organismes, ce qu'ils ont trouvé était incohérent.

And when they tried to get a hold of the clinical study reports,

Et quand ils ont essayé de mettre la main sur les rapports des études cliniques,

the 10,000-page long documents that have

des documents de 10 000 pages qui avaient

the best possible rendition of the information,

le meilleur rendu possible de l'information,

they were told they weren't allowed to have them.

on leur a dit qu'ils n'avaient pas l'autorisation de les avoir.

And if you want to read the full correspondence

Et si vous voulez lire la correspondance complète,

and the excuses and the explanations given by the drug company,

les excuses et les explications fournies par l'industrie pharmaceutique,

you can see that written up in this week's edition

vous pouvez voir ça dans l'édition de cette semaine

of PLOS Medicine.

de PLOS Medicine.

And the most staggering thing of all of this, to me,

La chose la plus incroyable dans tout ça, selon moi,

is that not only is this a problem, not only do we recognize

est que non seulement c'est un problème, non seulement nous reconnaissons

that this is a problem, but we've had to suffer fake fixes.

qu'il s'agit d'un problème, mais nous avons eu à supporter des corrections bidons.

We've had people pretend that this is a problem that's been fixed.

Nous avons eu des gens qui ont prétendu qu'il s'agit d'un problème résolu.

First of all, we had trials registers, and everybody said,

Tout d'abord, nous avons eu les registres des essais et tout le monde a dit :

oh, it's okay. We'll get everyone to register their trials, they'll post the protocol,

Oh, c'est bon. Nous demanderons à tout le monde d'enregistrer leurs essais, ils posteront le protocole,

they'll say what they're going to do before they do it,

ils diront ce qu'ils vont faire avant qu'ils ne le fassent,

and then afterwards we'll be able to check and see if all the trials which

et puis après nous pourrons vérifier et voir si tous les essais qui

have been conducted and completed have been published.

ont été réalisées et terminées ont été publiés.

But people didn't bother to use those registers.

Mais les gens ne s'embêtent pas à tenir ces registres.

And so then the International Committee of Medical Journal Editors came along,

Et donc, l'International Committee of Medical Journal Editors est venu,

and they said, oh, well, we will hold the line.

et ils ont dit : oh, Eh bien, nous n'abandonnerons pas.

We won't publish any journals, we won't publish any trials,

Nous ne publierons aucune revue, nous ne publierons aucun essai,

unless they've been registered before they began.

à moins qu'ils n'aient été enregistrés avant d'être commencé.

But they didn't hold the line. In 2008, a study was conducted

Mais ils n'ont pas résisté. En 2008, une étude a été réalisée

which showed that half of all of trials published by journals

qui montrait que la moitié de tous les essais publiés par des revues

edited by members of the ICMJE

édités par les membres de l'ICMJE

weren't properly registered, and a quarter of them weren't registered at all.

n'étaient pas été correctement enregistrés, et un quart d'entre eux n'étaient pas enregistrés du tout.

And then finally, the FDA Amendment Act was passed

Et puis enfin, le FDA Amendment Act a été adopté

a couple of years ago saying that everybody who conducts

il y a 2 ans, et il dit que quiconque effectue

a trial must post the results of that trial within one year.

un essai doit publier les résultats de cet essai dans l'année.

And in the BMJ, in the first edition of January, 2012,

Et dans le BMJ, dans la première édition de janvier 2012,

you can see a study which looks to see if people kept

vous pouvez voir une étude qui cherche à voir si les gens

to that ruling, and it turns out that only one in five

respectent cette décision, et il s'avère que seulement un sur cinq

have done so.

l'ont fait.

This is a disaster.

C'est un désastre.

We cannot know the true effects of the medicines

Nous ne pouvons pas connaître les effets réels des médicaments

that we prescribe if we do not have access

que nous prescrivons si nous n'avons pas accès

to all of the information.

à toutes les informations.

And this is not a difficult problem to fix.

Ce n'est pas un problème difficile à résoudre.

We need to force people to publish all trials

Nous devons forcer les gens à publier tous les essais

conducted in humans, including the older trials,

menés chez l'homme, y compris les essais plus anciens,

because the FDA Amendment Act only asks that you publish the trials conducted after 2008,

parce que le FDA Amendment Act demande seulement de publier les essais réalisés après 2008,

and I don't know what world it is in which we're only

et je ne sais pas dans quel monde nous ne pratiquons la médecine

practicing medicine on the basis of trials that completed in the past two years.

que sur la base d'essais terminés au cours des deux dernières années.

We need to publish all trials in humans,

Nous devons publier tous les essais chez l'homme,

including the older trials, for all drugs in current use,

y compris les essais plus anciens, pour tous les médicaments actuellement utilisés,

and you need to tell everyone you know

et vous devez dire à tous ceux que vous connaissez

that this is a problem and that it has not been fixed.

qu'il s'agit d'un problème et qu'il n'a pas été corrigé.

Thank you very much. (Applause)

Merci beaucoup. (Applaudissements)

(Applause)

(Applaudissements)