What doctors don't know about the drugs they prescribe | Ben Goldacre

Translator: Joseph Geni Reviewer: Morton Bast

Translator: Stefan Milanov Reviewer: Anton Hikov

Hi. So, this chap here,

Здрасти. И така, този приятел тука,

he thinks he can tell you the future.

смята, че може да предсказва бъдещето.

His name is Nostradamus, although here the Sun have

Казва се Нострадамус макар, че тук в Сън са го

made him look a little bit like Sean Connery. (Laughter)

направили да прилича повече на Шон Конъри. (Смях)

And like most of you, I suspect, I don't really believe

Както повечето от вас, подозирам, аз не вярвам,

that people can see into the future.

че хората могат да виждат в бъдещето.

I don't believe in precognition, and every now and then,

Не вярвам на предчувствията, но от време на време,

you hear that somebody has been able to predict something that happened in the future,

чуваме, че някой бил предсказал нещо от бъдещето,

and that's probably because it was a fluke, and we only

може би заради щастлива случайност, но обикновено

hear about the flukes and about the freaks.

научаваме само за случайности или за куриози.

We don't hear about all the times that people got stuff wrong.

Не чуваме нищо за грешките, които хората правят.

Now we expect that to happen with silly stories

Сега очакваме такива неща да се случват с глупави истории

about precognition, but the problem is,

като предчувствията, но проблемът е, че

we have exactly the same problem in academia

имаме точно такъв проблем в науката

and in medicine, and in this environment, it costs lives.

и в медицината, и в тази област, това струва животи.

So firstly, thinking just about precognition, as it turns out,

И така, ако се замислим само над предчувствията, оказва се, че

just last year a researcher called Daryl Bem conducted

миналата година, изследовател на име Дарил Бем провел

a piece of research where he found evidence

изследване, в което открил доказателства

of precognitive powers in undergraduate students,

за способности за предсказване при студенти

and this was published in a peer-reviewed academic journal

и това било публикувано в научно, експертно проверено академично списание

and most of the people who read this just said, "Okay, well,

и повечето хора, които го прочели си казали: 'Добре,

fair enough, but I think that's a fluke, that's a freak, because I know

лошо няма, но това е щастлива случайност, това е куриоз, защото аз знам,

that if I did a study where I found no evidence

че ако направя изследване и не открия доказателство,

that undergraduate students had precognitive powers,

че студентите имат способности да предсказват бъдещето,

it probably wouldn't get published in a journal.

то няма да бъде публикувано в списание.

And in fact, we know that that's true, because

Всъщност, всички знаем, че това е вярно, защото

several different groups of research scientists tried

няколко различни групи изследователи опитали да

to replicate the findings of this precognition study,

да възпроизведат резултатите от това проучване за предчувствието,

and when they submitted it to the exact same journal,

и когато изпратили резултатите си в същото списание,

the journal said, "No, we're not interested in publishing

от там им отговорили: "Не се интересуваме да публикуваме

replication. We're not interested in your negative data."

данни, които повтарят проучването. Не се интересуваме от отрицателните ви резултати."

So this is already evidence of how, in the academic

Това ни показва, как в академичната литература

literature, we will see a biased sample of the true picture

може да се появи изкривена картина на реалността,

of all of the scientific studies that have been conducted.

като не се публикуват всичи извършени проучвания.

But it doesn't just happen in the dry academic field of psychology.

Това не се случва само в сухата област на академичната психология.

It also happens in, for example, cancer research.

Случва се, например, и в изследванията върху рака.

So in March, 2012, just one month ago, some researchers

През март 2012, само преди един месец, някои изследователи

reported in the journal Nature how they had tried

публикуваха в списанието Природа резултатите от опита им

to replicate 53 different basic science studies looking at

да възпроизведат 53 различни фундаментални проучвания,

potential treatment targets in cancer,

които изследват потенциални подходи за лечение на рака.

and out of those 53 studies, they were only able

От тези 53 проучвания, те били в състояние успешно да

to successfully replicate six.

възпроизведат само шест.

Forty-seven out of those 53 were unreplicable.

47 от тези 53 не били възпроизводими.

And they say in their discussion that this is very likely

В обсъждането си те казват, че причината е в това, че

because freaks get published.

често пъти се публикуват редки куриози.

People will do lots and lots and lots of different studies,

Хората правят много различни проучвания, но

and the occasions when it works they will publish,

публикуват само положителните резултати

and the ones where it doesn't work they won't.

а отрицателните, неуспешните опити, не се публикуват.

And their first recommendation of how to fix this problem,

Първата им препоръка как да се оправи този проблем,

because it is a problem, because it sends us all down blind alleys,

защото това е сериозен проблем, който ни изпраща в задънена улица,

their first recommendation of how to fix this problem

тяхната препоръка за решаване на проблема е

is to make it easier to publish negative results in science,

да се направи лесно и възможно публикуването на негативните научни резултати,

and to change the incentives so that scientists are

и да се променят стимулите, така че учените да

encouraged to post more of their negative results in public.

бъдат окуражени да съобщават отрицателните резултати на обществото.

But it doesn't just happen in the very dry world

Това не се случва само в много скучната област на

of preclinical basic science cancer research.

пред-клиничните фундаментални проучвания върху рака.

It also happens in the very real, flesh and blood

Случва се също и в много реалният, от плът и кръв свят

of academic medicine. So in 1980,

на академичната медицина. През 1980

some researchers did a study on a drug called lorcainide,

било изследвано лекарство наречено лоркаинид,

and this was an anti-arrhythmic drug,

антиаритмично лекарство, което

a drug that suppresses abnormal heart rhythms,

подтиска ненормалните сърдечни ритми,

and the idea was, after people have had a heart attack,

като идеята била, че след като хората имат сърдечен удар,

they're quite likely to have abnormal heart rhythms,

твърде възможно е да имат ненормален сърдечен ритъм

so if we give them a drug that suppresses abnormal heart

и ако получат лекарство, което подтиска ненормален сърдечен ритъм,

rhythms, this will increase the chances of them surviving.

това би увеличило вероятността те да живеят по-дълго.

Early on its development, they did a very small trial,

В ранните фази на разработването, те направили много малко проучване,

just under a hundred patients.

с по-малко от сто пациента.

Fifty patients got lorcainide, and of those patients, 10 died.

Петдесет пациента получили лоркаинид, от тях 10 загинали.

Another 50 patients got a dummy placebo sugar pill

Други 50 пациенти получили плацебо, хапче със захар

with no active ingredient, and only one of them died.

без активната съставка и само един от тях загинал.

So they rightly regarded this drug as a failure,

Те правилно преценили, че това лекарство е провал,

and its commercial development was stopped, and because

и комерсиалната му разработка спряла, и тъкмо защото

its commercial development was stopped, this trial was never published.

комерсиализацията му спряла, това проучване не било публикувано.

Unfortunately, over the course of the next five, 10 years,

За съжаление, през следващите пет, 10 години

other companies had the same idea about drugs that would

други компании имали същите идеи за лекарства, които биха

prevent arrhythmias in people who have had heart attacks.

предотвратили аритмиите при хора със сърдечен удар.

These drugs were brought to market. They were prescribed

Тези лекаства били пуснати на пазара. Били предписвани

very widely because heart attacks are a very common thing,

на много пациенти, тъй като сърдечния удар е нещо често

and it took so long for us to find out that these drugs

и отнело толкова много време да открием, че тези лекарства

also caused an increased rate of death

също предизвикват по-високи нива на смъртност, че

that before we detected that safety signal,

преди да доловим сигнала за опасност,

over 100,000 people died unnecessarily in America

над 100 000 човека в Америка загинали без нужда

from the prescription of anti-arrhythmic drugs.

от приемането на тези антиаритмични лекарства.

Now actually, in 1993,

През 1993 изследователите, които

the researchers who did that 1980 study, that early study,

направили изследването през 1980, ранното проучване,

published a mea culpa, an apology to the scientific community,

публикували "mea culpa" (моя е вината, латински) извинение към научната общност,

in which they said, "When we carried out our study in 1980,

в което казват: "Когато правихме проучването през 1980-та

we thought that the increased death rate that occurred

мислехме, че увеличеното ниво на смъртни случаи, които наблюдавахме

in the lorcainide group was an effect of chance."

в групата пациенти лекувани с лоркаинид е в резултат на случайност."

The development of lorcainide was abandoned for commercial reasons,

Комерсиализацията на лоркаинида била изоставена и

and this study was never published;

това проучване не било публикувано;

it's now a good example of publication bias.

сега то е едни добър пример за "изопачаване на реалността в публикациите."

That's the technical term for the phenomenon where

Това е техническия термин за феномена, при който

unflattering data gets lost, gets unpublished, is left

неблагоприятните данни се губят, не се публикуват,

missing in action, and they say the results described here

изчезват по време на битката, и после те казват, че

"might have provided an early warning of trouble ahead."

описаните резултати "е можело да осигурят ранен предупредителен сигнал за бъдещите неприятности."

Now these are stories from basic science.

Това са случаи от фундаменталната наука.

These are stories from 20, 30 years ago.

Това са истории от преди 20, 30 години.

The academic publishing environment is very different now.

В момента областта на академичното публикуване е много различна.

There are academic journals like "Trials," the open access journal,

Има академични списания като "Изпитания", списание със свободен достъп,

which will publish any trial conducted in humans

което публикува всички проучвания проведени с хора,

regardless of whether it has a positive or a negative result.

без значение дали резултатът е положителен или отрицателен.

But this problem of negative results that go missing in action

Но проблема с изчезналите по време на битката, отрицателни резултати

is still very prevalent. In fact it's so prevalent

все още е масов. Всъщност той е толкова разпространен,

that it cuts to the core of evidence-based medicine.

че навлиза в сърцевината на базираната на доказателства медицина.

So this is a drug called reboxetine, and this is a drug

Това е лекарство на име ребоксетин, и това е лекарство,

that I myself have prescribed. It's an antidepressant.

което аз самият бях предписал. То е антидепресант.

And I'm a very nerdy doctor, so I read all of the studies

Аз съм един много вманиачен доктор и изчетох всички проучвания,

that I could on this drug. I read the one study that was published

които можах да намеря за това лекарство. Намерих само публикувано проучване,

that showed that reboxetine was better than placebo,

което показваше, че ребоксетина е по-добър от плацебо,

and I read the other three studies that were published

прочетох и други три публикувани проучвания,

that showed that reboxetine was just as good as any other antidepressant,

които показваха, че ребоксетина е също толкова добър, колкото и другите антидепресанти,

and because this patient hadn't done well on those other antidepressants,

и тъй като този пациент не приемаше добре другите антидепресанти,

I thought, well, reboxetine is just as good. It's one to try.

реших, че ребоксетина е също толкова добър, защо да не опитам и него.

But it turned out that I was misled. In fact,

Оказва се обаче, че бях подведен. Оказва се, че

seven trials were conducted comparing reboxetine

са направени седем проучвания, които сравняват ребоксетин

against a dummy placebo sugar pill. One of them

с плацебо, хапче със захар. В едно от тях

was positive and that was published, but six of them

има положителен резултат и то е било публикувано, но в шест от тях

were negative and they were left unpublished.

е имало отрицателен резултат и те не са били публикувани.

Three trials were published comparing reboxetine

Трите проучвания, които сравняват ребоксетина

against other antidepressants in which reboxetine

с другите антидепресанти, които показват, че ребоксетина

was just as good, and they were published,

е също толкова добър, са били публикувани,

but three times as many patients' worth of data was collected

но били събрани данни за три пъти повече пациенти,

which showed that reboxetine was worse than

които показват, че ребоксетина е по-лош, отколкото

those other treatments, and those trials were not published.

другите антидепресанти, но тези проучвания не били публикувани.

I felt misled.

Почувствах се подведен.

Now you might say, well, that's an extremely unusual example,

Можете да си кажете, добре де, това е крайно необичайно

and I wouldn't want to be guilty of the same kind of

а аз не бих искал да се чувствам виновен, че

cherry-picking and selective referencing

практикувам избирателност или селективност,

that I'm accusing other people of.

докато същевременно укорявам хората за същото.

But it turns out that this phenomenon of publication bias

Оказва се обаче, че проблема с "изопачаване на реалността в публикациите"

has actually been very, very well studied.

всъщност е много, много добре проучен.

So here is one example of how you approach it.

Ето един пример как този проблем може да се атакува.

The classic model is, you get a bunch of studies where

При класическия модел, където имаме един куп проучвания

you know that they've been conducted and completed,

знаем, че те са проведени и завършени

and then you go and see if they've been published anywhere

и след това, отиваме да видим дали са публикувани някъде

in the academic literature. So this took all of the trials

в академичната литература. Това включва всички проучвания,

that had ever been conducted on antidepressants

които са били направени за антидепресантите,

that were approved over a 15-year period by the FDA.

които са получили одобрение от Администрацията по храните и лекарствата (АХЛ).

They took all of the trials which were submitted to the FDA as part of the approval package.

Те взели всички проучвания, които били изпратени на АХЛ, като част от документацията за одобрение на лекарствата за продажба.

So that's not all of the trials that were ever conducted on these drugs,

Това обаче не се всички проучвания, които са били проведени с тези лекарства,

because we can never know if we have those,

защото ние никога не знаем, дали ги имаме,

but it is the ones that were conducted in order to get the marketing authorization.

а само тези, които са били направени за да получи лекарството одобрение за продажба.

And then they went to see if these trials had been published

След това те проверили, дали тези проучвания са публикувани

in the peer-reviewed academic literature. And this is what they found.

в академичната литература. Ето какво открили.

It was pretty much a 50-50 split. Half of these trials

Съотношението е общо взето 50/50. Половината от тези проучвания

were positive, half of them were negative, in reality.

дали положителни, половината отрицателни резултати.

But when they went to look for these trials in the peer-reviewed academic literature,

Но когато съпоставили това с публикуваното в академичната литература,

what they found was a very different picture.

те открили много по-различна картина.

Only three of the negative trials were published,

Само три от проучванията с отрицателен резултат били публикувани,

but all but one of the positive trials were published.

и всички, с изключение на едно от проучванията с положителен резултат били публикувани.

Now if we just flick back and forth between those two,

Нека да прескочим между тези цифри,

you can see what a staggering difference there was

за да можете да се убедите в потресаващата разлика

between reality and what doctors, patients,

между реалноста и това, което лекарите, пациентите,

commissioners of health services, and academics

хората формиращи здравната политика и учените

were able to see in the peer-reviewed academic literature.

виждат в академичната литература.

We were misled, and this is a systematic flaw

Нас ни заблуждават, и това е източник на системна

in the core of medicine.

грешка в сърцето на медицината.

In fact, there have been so many studies conducted on

Всъщност, има толкова много проучвания спрямо

publication bias now, over a hundred, that they've been

изопачаване на реалността в публикациите, над 100, че те

collected in a systematic review, published in 2010,

са събрани в систематичен обзор, публикуван през 2010-та,

that took every single study on publication bias

в който са включени всички поучвания върху изопачаване на реалността в публикациите,

that they could find.

които авторите са могли да намерят.

Publication bias affects every field of medicine.

Изопачаване на реалността в публикациите може да се намери във всяка една област от медицината.

About half of all trials, on average, go missing in action,

Средно, около половината от проучванията върху лекарствата, не се публикуват,

and we know that positive findings are around twice as likely

и както вече видяхме, положителните находки имат два-пъти по-голям шанс

to be published as negative findings.

да бъдат пуликувани, в сравнение с отрицателните.

This is a cancer at the core of evidence-based medicine.

Това е ракът в сърцето на медицината, базирана на доказателства.

If I flipped a coin 100 times but then

Ако хвърлям монета 100 пъти и след това

withheld the results from you from half of those tosses,

не ви кажа резултатите от половината хвърляния,

I could make it look as if I had a coin that always came up heads.

мога да направя така, че да изглежда, сякаш винаги се пада ези.

But that wouldn't mean that I had a two-headed coin.

Но това не значи, че в моята монета има две страни ези.

That would mean that I was a chancer

Това означава, че аз съм късметлия,

and you were an idiot for letting me get away with it. (Laughter)

а вие сте идиоти, защото позволявате да ми се размине. (Смях)

But this is exactly what we blindly tolerate

Но това точно е нещото, на което ние сляпо се подчиняваме

in the whole of evidence-based medicine.

в цялата базирана на доказателства медицина.

And to me, this is research misconduct.

От моя гледна точка, такава наука е нарушение на етиката.

If I conducted one study and I withheld

Ако направя проучване и скрия

half of the data points from that one study,

половината от данните от проучването,

you would rightly accuse me, essentially, of research fraud.

вие съвсем правилно ще ме обвините в измама.

And yet, for some reason, if somebody conducts

Но, въпреки това, по силата на същите доводи, ако някой направи

10 studies but only publishes the five that give the result that they want,

10 проучвания, но публикува само пет, които дават желания резултат,

we don't consider that to be research misconduct.

не разглеждаме такова поведение като нарушение на етиката.

And when that responsibility is diffused between

И когато отговорността за това се разсее по

a whole network of researchers, academics,

цялата мрежа от изследователи, учени,

industry sponsors, journal editors, for some reason

спонсори от индустрията, редактори на списания, по някаква причина

we find it more acceptable,

ние намираме за по-приемливо,

but the effect on patients is damning.

но ефектът върху пациентите си остава обричащ.

And this is happening right now, today.

Това се случва сега, в момента.

This is a drug called Tamiflu. Tamiflu is a drug

Това лекарство се нарича Тамифлу. Тамифлу е лекарство,

which governments around the world have spent billions

за което правителствата по света изхарчиха милиарди

and billions of dollars on stockpiling,

и милиарди долари за да натрупат запаси от него,

and we've stockpiled Tamiflu in panic,

запасявахме се с Тамифлу заради паниката,

in the belief that it will reduce the rate of complications of influenza.

с убеждението, че ще намалим честотата на усложненията при инфлуенца.

Complications is a medical euphemism for pneumonia

Усложнения е медицински евфемизъм за пневмония

and death. (Laughter)

и смърт. (Смях)

Now when the Cochrane systematic reviewers

Когато учените, които правят систематични прегледи за Кохрейн

were trying to collect together all of the data from all

се опитали да съберат всички данни от всички

of the trials that had ever been conducted on whether Tamiflu actually did this or not,

проучвания, когато някога са били правени за да се докаже, дали Тамифлу наистина действа,

they found that several of those trials were unpublished.

те открили, че няколко от тези проучвания не били публикувани.

The results were unavailable to them.

Тези резултати не били достъпни за тях.

And when they started obtaining the writeups of those trials through various different means,

Когато започнали да се опитват да получат докладите за тези проучвания по различни начини,

through Freedom of Information Act requests, through

като искане под егитата на "Акта за свободата на информацията",

harassing various different organizations, what they found was inconsistent.

да тормозят различни организации, те получили противоречиви резултати.

And when they tried to get a hold of the clinical study reports,

А когато се опитали да получат докладите от клиничните проучвания,

the 10,000-page long documents that have

документите, които са от по 10 000 страници,

the best possible rendition of the information,

съдържащи най-добрия начин за представяне на информацията,

they were told they weren't allowed to have them.

било им казано, че не е позволено да ги получат.

And if you want to read the full correspondence

Ако искате да прочетете пълната кореспонденция и

and the excuses and the explanations given by the drug company,

извиненията и обясненията, дадени от фармацевтичната компания,

you can see that written up in this week's edition

можете да ги видите в тази седмичния брой

of PLOS Medicine.

на списание PLOS Medicine.

And the most staggering thing of all of this, to me,

За мен най-смущаващото нещо е

is that not only is this a problem, not only do we recognize

не само, че това е сериозен проблем, не само, че ние признаваме, че

that this is a problem, but we've had to suffer fake fixes.

това е проблем, но че ни се налага да страдаме и от имитация на решаването му.

We've had people pretend that this is a problem that's been fixed.

Има хора, които претендират, че проблема е решен.

First of all, we had trials registers, and everybody said,

Първо, имахме изпитателни регистри, и всички казват, че

oh, it's okay. We'll get everyone to register their trials, they'll post the protocol,

всичко е наред. Ще задължим всички да регистрират проучванията си, ще публикуват прокотола в Интернет,

they'll say what they're going to do before they do it,

описвайки, какво ще правят още преди да са го направили,

and then afterwards we'll be able to check and see if all the trials which

и след това ще можем да проверим дали всички проучвания, които са

have been conducted and completed have been published.

били направени и завършени са публикувани.

But people didn't bother to use those registers.

Но хората не го правят. Не използват тези регистри.

And so then the International Committee of Medical Journal Editors came along,

Тогава Международния комитет на редакторите на медицински списания

and they said, oh, well, we will hold the line.

заяви: добре, ние ще се справим с този проблем.

We won't publish any journals, we won't publish any trials,

Ние няма да публикуваме проучвания в списанията,

unless they've been registered before they began.

ако те не са били регистрирани преди започването им.

But they didn't hold the line. In 2008, a study was conducted

Но те не го правят. През 2008-ма е проведено проучване,

which showed that half of all of trials published by journals

което показва, че половината от проучванията публикувани в списанията

edited by members of the ICMJE

редактирни от МКРМС (ICMJE)

weren't properly registered, and a quarter of them weren't registered at all.

не са били регистрирани правилно, а една четвърт от тях, изобщо не са били регистрирани.

And then finally, the FDA Amendment Act was passed

След това, най-накрая, поправката в закона за АХЛ бе приета

a couple of years ago saying that everybody who conducts

преди няколко години, която казва, че всеки, който провежда

a trial must post the results of that trial within one year.

клинично проучване, трябва да пулбикува резултатите от това проучване в рамките на една година.

And in the BMJ, in the first edition of January, 2012,

В януарското издание на BMJ (Британския медицински журнал) от 2012-та

you can see a study which looks to see if people kept

можете да намерите проучване, които съобщава колко са

to that ruling, and it turns out that only one in five

тези, които са спазили това задължение - оказва се, че само 1 от 5

have done so.

са го спазили.

This is a disaster.

Това е катастрофа.

We cannot know the true effects of the medicines

Не можем да знаем какви са истинските ефекти на лекарствата,

that we prescribe if we do not have access

които предписваме, освен ако нямаме достъп

to all of the information.

до цялата информация.

And this is not a difficult problem to fix.

Това не е сложен проблем за решаване.

We need to force people to publish all trials

Необходимо е да накараме хората да публикуват всички проучвания

conducted in humans, including the older trials,

проведени върху хора, включително и по-старите проучвания,

because the FDA Amendment Act only asks that you publish the trials conducted after 2008,

защото поправката в закона за АХЛ изисква да се публикуват само проучванията след 2008,

and I don't know what world it is in which we're only

и аз не мога да си представя що за свят е този, в който

practicing medicine on the basis of trials that completed in the past two years.

практикуваме медицина въз основа на проучвания завършени през последните две години.

We need to publish all trials in humans,

Необходимо е да публикуваме всички проучвания върху хора,

including the older trials, for all drugs in current use,

включително и по-старите проучвания, за всички лекарства, които са в употреба в момента

and you need to tell everyone you know

и трябва да кажем на всички, че това е

that this is a problem and that it has not been fixed.

проблем и той не е решен.

Thank you very much. (Applause)

Благодаря ви много. (Аплодисменти)

(Applause)

(Аплодисменти)