Elizabeth Pisani: Sex, drugs and HIV -- let's get rational

Vertaald door: Maria Johanna Nagekeken door: Annemieke Vanlaer

"People do stupid things.

"Mensen doen domme dingen.

That's what spreads HIV."

En zo wordt HIV verspreid".

This was a headline in a U.K. newspaper,

Dit was een kop in een Engelse krant,

The Guardian, not that long ago.

The Guardian, nog niet zo lang geleden.

I'm curious, show of hands, who agrees with it?

In ben nieuwsgierig – steek uw hand op – wie is het hiermee eens?

Well, one or two brave souls.

Zo, een of twee dappere zielen.

This is actually a direct quote from an epidemiologist

Dit is feitelijk een citaat van een epidemioloog

who's been in field of HIV for 15 years,

die 15 jaar veldwerk in HIV heeft verricht,

worked on four continents,

op vier continenten gewerkt heeft,

and you're looking at her.

en zij staat hier voor jullie.

And I am now going to argue

En nu ga ik beargumenteren

that this is only half true.

dat dit maar de halve waarheid is.

People do get HIV because they do stupid things,

Mensen krijgen inderdaad HIV omdat ze domme dingen doen,

but most of them are doing stupid things

maar de meesten van hen doen domme dingen

for perfectly rational reasons.

om heel rationele redenen.

Now, "rational" is the dominant paradigm

Welnu, "rationeel" is het dominante paradigma

in public health,

in de gezondheidszorg.

and if you put your public health nerd glasses on,

En als je je ziekenfondsbrilletje opzet,

you'll see that if we give people the information that they need

zul je zien dat als we mensen de informatie geven die ze nodig hebben

about what's good for them and what's bad for them,

omtrent wat goed of slecht voor ze is,

if you give them the services

als je hen de voorzieningen geeft

that they can use to act on that information,

die ze nodig hebben om die informatie toe te kunnen passen,

and a little bit of motivation,

een beetje motivatie,

people will make rational decisions

dan zullen mensen rationele beslissingen nemen

and live long and healthy lives.

en nog lang en gelukkig leven.

Wonderful.

Geweldig.

That's slightly problematic for me because I work in HIV,

Beetje problematisch voor mij omdat ik met HIV werk,

and although I'm sure you all know

en ofschoon jullie allemaal wel weten

that HIV is about poverty and gender inequality,

dat HIV over armoede en sekseongelijkheid gaat,

and if you were at TED '07

en als jullie bij TED ’07 waren,

it's about coffee prices ...

gaat het over koffieprijzen;

Actually, HIV's about sex and drugs,

bij HIV gaat het over sex en drugs.

and if there are two things that make

En als er twee dingen zijn die

human beings a little bit irrational,

mensen een beetje irrationeel maken,

they are erections and addiction.

zijn het erecties en verslaving.

(Laughter)

(Gelach)

So, let's start with what's rational for an addict.

Laten we beginnen met wat rationeel is voor een verslaafde.

Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie.

I herinner mij een gesprek met Frankie, een Indonesische vriend.

We were having lunch and he was telling me

We lunchten samen, en hij vertelde mij

about when he was in jail in Bali for a drug injection.

over zijn gevangenistijd in Bali voor een drugsdelict.

It was someone's birthday, and they had very kindly

Iemand was jarig, en ze hadden handig

smuggled some heroin into jail,

wat heroine de gevangenis in gesmokkeld,

and he was very generously sharing it out

en hij was heel vrijgevig en deelde het

with all of his colleagues.

met al zijn collega’s.

And so everyone lined up,

Dus stonden ze allemaal in de rij,

all the smackheads in a row,

Alle junkies op een rij.

and the guy whose birthday it was

En degene die jarig was

filled up the fit,

deed het spul in de spuit,

and he went down and started injecting people.

en hij begon de injecties toe te dienen.

So he injects the first guy,

Dus hij injecteert de eerste man,

and then he's wiping the needle on his shirt,

veegt dan de naald af aan zijn shirt,

and he injects the next guy.

en injecteert dan de volgende.

And Frankie says, "I'm number 22 in line,

En Frankie zei, "Ik ben nummer 22 in de rij,

and I can see the needle coming down towards me,

ik zie de spuit naar me toe komen,

and there is blood all over the place.

en er is overal bloed te zien.

It's getting blunter and blunter.

De naald wordt botter en botter.

And a small part of my brain is thinking,

En een klein deel in mijn hersenen denkt,

'That is so gross

'Dat is zo walgelijk

and really dangerous,'

en zo verschrikkelijk gevaarlijk,'

but most of my brain is thinking,

maar het grootste deel van mijn hersenen denkt

'Please let there be some smack left

'Laat er alsjeblieft nog wat spul over zijn

by the time it gets to me.

tegen de tijd dat het bij mij aankomt.

Please let there be some left.'"

Laat er alsjeblieft nog wat over zijn. '

And then, telling me this story,

En dan, terwijl hij mij dit verhaal vertelt,

Frankie said,

zegt Frankie,

"You know ... God,

"Mijn God, weet je,

drugs really make you stupid."

drugs maken je echt dom. "

And, you know, you can't fault him for accuracy.

En, weet je, hij weet dan wel heel erg goed hoe het zit,

But, actually, Frankie, at that time,

maar feitelijk, was Frankie op dat moment

was a heroin addict and he was in jail.

een heroineverslaafde, en hij zat in de gevangenis.

So his choice was either

Dus hij moest kiezen tussen

to accept that dirty needle or not to get high.

die vuile naald of niet high worden.

And if there's one place you really want to get high,

En als er al een plek is waar je echt high wilt worden,

it's when you're in jail.

dan is het wel in de gevangenis.

But I'm a scientist

Maar ik ben een wetenschapper,

and I don't like to make data out of anecdotes,

en ik baseer me op feiten en niet op anekdoten,

so let's look at some data.

dus laten we naar de feiten kijken.

We talked to 600 drug addicts

We hebben met 600 drugsverslaafden gesproken

in three cities in Indonesia,

in drie Indonesische steden,

and we said, "Well, do you know how you get HIV?"

en gevraagd, "Weet je hoe je HIV krijgt?"

"Oh yeah, by sharing needles."

"Natuurlijk. Door het gebruiken van elkaars spuiten."

I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles.

Echt, bijna 100 procent. Ja, door het gebruiken van elkaars spuiten.

And, "Do you know where you can get a clean needle

En, "Weet je waar je schone naalden kunt krijgen

at a price you can afford to avoid that?"

tegen een betaalbare prijs zodat je dat kunt voorkomen?"

"Oh yeah." Hundred percent.

"Jazeker." 100 procent.

"We're smackheads; we know where to get clean needles."

"Wij zijn junkies; wij weten waar we schone naalden kunnen krijgen."

"So are you carrying a needle?"

"Dus je hebt een spuit bij je?"

We're actually interviewing people on the street,

Wij zijn mensen op de straat aan het interviewen,

in the places where they're hanging out and taking drugs.

op hangplekken waar drugs gebruikt worden.

"Are you carrying clean needles?"

"Heb je nieuwe spuiten bij je?"

One in four, maximum.

Één op vier, maximaal.

So no surprises then that

Het is dus geen verrassing dat

the proportion that actually used clean needles

het aantal personen dat wel schone naalden gebruikte

every time they injected in the last week

bij iedere injectie in de afgelopen week

is just about one in 10,

maar één op 10 is,

and the other nine in 10 are sharing.

en dat de andere negen een spuit delen.

So you've got this massive mismatch;

Dus je hebt een enorme onaangepaste situatie.

everyone knows that

Iedereen weet dat

if they share they're going to get HIV,

als ze spuiten delen, dat ze HIV krijgen,

but they're all sharing anyway.

maar ze doen het gewoon toch.

So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something?

Dus waar gaat het om? Is het soms omdat je een grotere kick krijgt als je een spuit deelt?

We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?"

We vroegen dat aan een junkie en die reageert "Ben je gek geworden?

You don't want to share a needle anymore than you want

Je wilt net zo min andermans spuit gebruiken dan dat je

to share a toothbrush even with someone you're sleeping with.

je tandenborstel wilt delen, zelfs niet met je bedpartner.

There's just kind of an ick factor there.

Het is gewoon een beetje ranzig.

"No, no. We share needles because we don't want to go to jail."

Nee, nee. We delen naalden omdat we niet naar de gevangenis willen."

So, in Indonesia at this time,

Dus, op dat moment in Indonesië

if you were carrying a needle and the cops rounded you up,

als je rondliep met spuiten en de politie betrapte je,

they could put you into jail.

dan konden ze je naar de gevangenis sturen.

And that changes the equation slightly, doesn't it?

En dat werpt een ander licht op de afweging, niet?

Because your choice now is either

Want de keuze nu is ofwel,

I use my own needle now,

ik gebruik mijn eigen naald nu,

or I could share a needle now

of ik kan die van een ander gebruiken

and get a disease that's going to

en een ziekte oplopen die mij

possibly kill me 10 years from now,

misschien het leven kost over tien jaar,

or I could use my own needle now

of ik gebruik mijn eigen naald nu

and go to jail tomorrow.

en ik ga morgen de gevangenis in.

And while junkies think that

En terwijl junkies vinden dat

it's a really bad idea to expose themselves to HIV,

het niet goed is om zich bloot te stellen aan HIV,

they think it's a much worse idea

vinden zij het een veel slechter vooruitzicht

to spend the next year in jail

om het komende jaar in de gevangenis door te brengen,

where they'll probably end up in Frankie's situation

waar ze waarschijnlijk in Frankie’s situatie zullen belanden

and expose themselves to HIV anyway.

en zichzelf net zo goed blootstellen aan HIV.

So, suddenly it becomes perfectly rational

Plots is het volkomen rationeel

to share needles.

om elkaars spuiten te gebruiken.

Now, let's look at it from a policy maker's point of view.

Laten we het nu eens bekijken vanuit de regelgeving.

This is a really easy problem.

Dit is een heel erg makkelijk probleem.

For once, your incentives are aligned.

De doelen zijn duidelijk bepaald.

We've got what's rational for public health.

We weten wat rationeel is volgens de gezondheidszorg.

You want people to use clean needles --

Je wil dat iedereen schone spuiten gebruikt,

and junkies want to use clean needles.

en junks willen schone spuiten gebruiken.

So we could make this problem go away

Dus we kunnen dit probleem oplossen

simply by making clean needles universally available

door schone spuiten simpelweg beschikbaar te maken

and taking away the fear of arrest.

en de angst voor arrestatie weg te nemen.

Now, the first person to figure that out

Welnu, de eerste persoon die dat bedacht had

and do something about it on a national scale

en er iets aan wilde doen op landelijk niveau

was that well-known, bleeding heart liberal

was die beroemde liberaal

Margaret Thatcher.

Margaret Thatcher.

And she put in the world's first

En zij heeft als eerste in de wereld

national needle exchange program,

landelijk een injectiespuitruilsysteem ingesteld

and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others.

en andere landen volgden, Australië, Nederland en enkele anderen,

And in all of those countries, you can see,

en in al die landen kun je zien,

not more than four percent of injectors

dat niet meer dan vier procent

ever became infected with HIV.

nog geïnfecteerd werd met HIV door naalden.

Now, places that didn't do this -- New York City for example,

Welnu, op plaatsen die dat niet deden zoals New York bijvoorbeeld,

Moscow, Jakarta --

Moskou, Jakarta,

we're talking, at its peak,

we hebben het nu over de situatie op het hoogtepunt,

one in two injectors

werd een op de twee gebruikers van spuiten

infected with this fatal disease.

geïnfecteerd met deze fatale ziekte.

Now, Margaret Thatcher didn't do this

Welnu, Margaret Thatcher deed dit niet

because she has any great love for junkies.

omdat ze een grote voorliefde voor junks had.

She did it because she ran a country

Zij deed dit omdat ze een land moest runnen

that had a national health service.

dat een landelijke gezondheidszorg had.

So, if she didn't invest in effective prevention,

Dus, als ze niet zou investeren in effectieve preventie,

she was going to have pick up the costs

dan zou ze de kosten moeten dragen

of treatment later on,

van de behandeling achteraf,

and obviously those are much higher.

en klaarblijkelijk zijn die kosten veel hoger.

So she was making a politically rational decision.

Dus ze maakte een politiek rationele beslissing.

Now, if I take out my

Als ik nu mijn

public health nerd glasses here

ziekenfondsbrilletje op zet,

and look at these data,

en naar deze cijfers kijk,

it seems like a no-brainer, doesn't it?

dan lijkt het zo'n open deur, niet?

But in this country,

Maar in dit land,

where the government apparently does not feel compelled

waar de overheid zich blijkbaar niet geroepen voelt

to provide health care for citizens, (Laughter)

om de burger gezondheidszorg te bieden,

we've taken a very different approach.

is een heel andere benadering gekozen.

So what we've been doing in the United States

Dus wat we in de Verenigde Staten hebben gedaan

is reviewing the data -- endlessly reviewing the data.

is de cijfers analyseren, eindeloos cijfers analyseren.

So, these are reviews of hundreds of studies

Dus dit zijn overzichten van honderden studies

by all the big muckety-mucks

door alle omhooggevallen figuren

of the scientific pantheon in the United States,

van het wetenschappelijke bolwerk van de Verenigde Staten,

and these are the studies that show

en dit zijn de studies die aantonen

needle programs are effective -- quite a lot of them.

dat nogal wat van de spuiten-programma’s effectief zijn.

Now, the ones that show that needle programs aren't effective --

De studies die aantonen dat ze niet effectief zijn --

you think that's one of these annoying dynamic slides

jullie denken dat dit een van die irritante dia's is,

and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up,

waar bij elke druk op de knop de rest van de tekst verschijnt,

but no -- that's the whole slide.

maar nee hoor, dit is alles.

(Laughter)

(Gelach)

There is nothing on the other side.

Er is niets méér aan de andere zijde.

So, completely irrational,

Dus, volstrekt irrationeel,

you would think.

zou je denken

Except that, wait a minute, politicians are rational, too,

behalve dat, wacht even, politici ook rationeel denken,

and they're responding to what they think the voters want.

en zij reageren op wat zij denken dat de kiezer wil.

So what we see is that voters respond

Dus we zien dat kiezers

very well to things like this

heel goed reageren op het ene

and not quite so well to things like this.

en niet zo goed op zaken als dit.

(Laughter)

(Gelach)

So it becomes quite rational

Dus dan is het opeens heel rationeel

to deny services to injectors.

om voorzieningen als spuiten te weigeren.

Now let's talk about sex.

Laten we het nu eens hebben over seks.

Are we any more rational about sex?

Zijn we rationeler over seks?

Well, I'm not even going to address

Ik ga niet eens proberen

the clearly irrational positions

om het beslist irrationele standpunt te verklaren

of people like the Catholic Church,

van mensen zoals in de Katholieke Kerk,

who think somehow that if you give out condoms,

die schijnen te denken dat als je condooms verstrekt,

everyone's going to run out and have sex.

iedereen in het wilde weg seks gaat bedrijven.

I don't know if Pope Benedict

Ik weet niet of Paus Benedictus

watches TEDTalks online,

TEDTalks online bekijkt,

but if you do, I've got news for you Benedict --

Maar als dat wel zo is, dan heb ik nieuws voor jou Benedictus.

I carry condoms all the time

Ik heb altijd condooms bij me,

and I never get laid.

maar ik heb nooit seks.

(Laughter) (Applause)

(Gelach)

It's not that easy!

Zo eenvoudig is dat niet.

Here, maybe you'll have better luck.

Hier, misschien heb jij meer geluk.

(Applause)

(Applaus)

Okay, seriously,

Oke, serieus,

HIV is actually not that easy

HIV is in werkelijkheid niet zo eenvoudig

to transmit sexually.

om over te dragen middels seks.

So, it depends on how much virus there is

Dus het hangt er van af hoeveel van het virus actief is

in your blood and in your body fluids.

in je bloed en lichaamsvloeistoffen.

And what we've got is a very, very high level of virus

En wat hierbij het geval is, is een hoog virusniveau

right at the beginning when you're first infected,

meteen in het begin, wanneer je net geïnfecteerd bent,

then you start making antibodies,

dan begin je anti-stoffen aan te maken,

and then it bumps along at quite low levels

en dan suddert het door op een tamelijk laag niveau

for a long time -- 10 or 12 years --

gedurende een lange tijd, 10 of 12 jaar,

you have spikes if you get another sexually transmitted infection.

je krijgt een piek als je nog een andere SOA oploopt,

But basically, nothing much is going on

maar eigenlijk gebeurt er niet zoveel

until you start to get symptomatic AIDS,

totdat je AIDS-symptomen begint te krijgen.

and by that stage,

En als je eenmaal in die fase zit,

you're not looking great, you're not feeling great,

zie je er niet goed uit, voel je je niet goed,

you're not having that much sex.

en heb je niet zoveel seks meer.

So the sexual transmission of HIV

Dus de seksueel overdraagbaarheid van HIV

is essentially determined by how many partners you have

wordt in beginsel bepaald door het aantal partners dat je hebt

in these very short spaces of time

in het zeer korte tijdsbestek

when you have peak viremia.

wanneer het virus in de bloedbaan komt.

Now, this makes people crazy

Dit maakt mensen gek

because it means that you have to talk about

omdat het betekent dat de discussie gaat over

some groups having more sexual partners

sommige groepen mensen met meer seksuele partners

in shorter spaces of time than other groups,

in korte tijd dan andere groepen,

and that's considered stigmatizing.

en dat wordt gezien als stigmatiserend.

I've always been a bit curious about that

Ik heb me dat altijd afgevraagd

because I think stigma is a bad thing,

omdat ik een stigma een negatief iets vind,

whereas lots of sex is quite a good thing,

terwijl veel seks best wel iets goeds is,

but we'll leave that be.

maar dat terzijde.

The truth is that 20 years

De waarheid is dat 20 jaar

of very good research

van grondige research

have shown us that

hebben aangetoond dat

there are groups that are more likely to turnover

er groepen zijn waarvan het waarschijnlijker is dat ze

large numbers of partners in a short space of time.

een groter aantal partners hebben in korte tijd,

And those groups are, globally,

en die groepen zijn, in het algemeen genomen,

people who sell sex and their more regular partners.

mensen die seks verkopen en hun regelmatige partners,

They are gay men on the party scene

het zijn homoseksuele mannen in het uitgangsleven

who have, on average, three times more partners

die gemidddeld drie keer zoveel partners hebben

than straight people on the party scene.

dan heteroseksuele mensen in het uitgaansleven,

And they are heterosexuals

en het betreft heteroseksuelen

who come from countries that have

die uit landen komen die

traditions of polygamy

traditioneel poligaam zijn

and relatively high levels of female autonomy,

met een relatief hoog niveau van vrouwelijke zelfstandigheid,

and almost all of those countries are in east or southern Africa.

en bijna al deze landen liggen in Oost- of Zuid-Afrika.

And that is reflected in the epidemic that we have today.

En dat is weerspiegeld in de epidemie van vandaag.

You can see these horrifying figures from Africa.

Dus we zien verschrikkelijke cijfers uit Afrika.

These are all countries in southern Africa

Dit zijn allemaal landen in het zuiden van Afrika

where between one in seven,

waar tussen één en zeven

and one in three

en één op de drie

of all adults,

van alle volwassenen

are infected with HIV.

geïnfecteerd zijn met HIV.

Now, in the rest of the world,

Welnu, in de rest van de wereld,

we've got basically nothing going on in the general population --

Is er in het algemeen bijna niets aan de hand met de bevolking,

very, very low levels --

heel, heel lage niveau’s,

but we have extraordinarily high levels of HIV

maar we hebben een buitengewoon hoog niveau HIV

in these other populations who are at highest risk:

in de andere bevolkingsgroepen die het meeste risico lopen,

drug injectors, sex workers

dus drugsverslaafden, mensen die werken in de seksindustrie,

and gay men.

en homoseksuele mannen.

And you'll note, that's the local data from Los Angeles:

Dit zijn de plaatselijke cijfers van Los Angeles.

25 percent prevalence among gay men.

25 procent heerst onder homoseksuele mannen.

Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex.

Natuurlijk krijg je HIV niet altijd door onbeschermde seks.

You can only HIV by having unprotected sex

Je kunt HIV alleen oplopen door onbeschermde seks

with a positive person.

met een seropositief persoon.

In most of the world,

In het grootste deel van de wereld,

these few prevention failures

op een paar uitzonderingsgevallen na

notwithstanding,

waar preventieve maatregelen niet genomen worden,

we are actually doing quite well these days

gaat het heden ten dage eigenlijk best goed

in commercial sex:

In de commerciële seksindustrie.

condom use rates are between 80 and 100 percent

Condoomgebruikstatistieken staan tussen de 80 en 100 procent

in commercial sex in most countries.

in commerciële seks in de meeste landen.

And, again, it's because of an alignment of the incentives.

Nogmaals, het is omdat de doelen zijn vastgesteld.

What's rational for public health

Wat rationeel is voor de gezondheidszorg

is also rational for individual sex workers

is ook rationeel voor mensen die seks als beroep hebben.

because it's really bad for business to have another STI.

Omdat het heel slecht zakendoen is met nog een SOA.

No one wants it.

Niemand wil dit.

And, actually, clients don't want to go home with a drip either.

Het is een feit dat klanten niet thuis willen komen met een druiper.

So essentially, you're able to achieve

Waar het om gaat, is dat het mogelijk is te bereiken

quite high rates of condom use in commercial sex.

dat condooms op grote schaal gebruikt worden bij commerciële seks.

But in "intimate" relations

Maar in persoonlijke intieme relaties,

it's much more difficult because,

is het veel moeilijker omdat,

with your wife or your boyfriend

met je vrouw of vriendje,

or someone that you hope might turn into one of those things,

of iemand waarvan je hoopt dat die dat ooit zal worden,

we have this illusion of romance

we deze illusie van romantiek

and trust and intimacy,

vertrouwen en intimiteit hebben

and nothing is quite so unromantic

en niets is zo onromantisch

as the, "My condom or yours, darling?" question.

als de vraag "mijn condoom of het jouwe, schat?"

So in the face of that,

Dus, met het oog daarop,

you really need quite a strong incentive

moet je echt wel heel erg gemotiveerd zijn

to use condoms.

om condooms te gebruiken.

This, for example, this gentleman is called Joseph.

Deze, bijvoorbeeld. Deze heer heet Joseph.

He's from Haiti and he has AIDS.

Hij komt uit Haïti, en hij heeft AIDS,

And he's probably not having a lot of sex right now,

en hij heeft waarschijnlijk niet veel seks op dit moment,

but he is a reminder in the population,

maar hij is een voorbeeld voor de bevolking,

of why you might want to be

waarom je er toch voor zou kiezen

using condoms.

om condooms te gebruiken.

This is also in Haiti and is a reminder

Dit is ook een voorbeeld uit Haïti

of why you might want to be having sex, perhaps.

waarom je wel seks zou willen hebben, misschien.

Now, funnily enough, this is also Joseph

Grappig genoeg, is dit ook Joseph

after six months on antiretroviral treatment.

zes maanden na zijn antivirale behandeling.

Not for nothing do we call it the Lazarus Effect.

Wij noemen het niet voor niets het Lazarus-Effect.

But it is changing the equation

Maar het verandert de vergelijking

of what's rational

van wat rationeel is

in sexual decision-making.

in het maken van seksuele beslissingen.

So, what we've got --

Dus, wat hebben we --

some people say, "Oh, it doesn't matter very much

sommige mensen zeggen, "O, het maakt niet veel uit

because, actually, treatment is effective prevention

want feitelijk is behandeling een effectieve preventie

because it lowers your viral load and therefore

omdat het aanwezige virussen verminderd en daardoor

makes it more difficult to transmit HIV."

wordt het bemoeilijkt om HIV over te dragen."

So, if you look at the viremia thing again,

Dus, als je weer kijkt naar het moment dat de virussen in de bloedbaan komen,

if you do start treatment when you're sick,

en je de behandeling start wanneer je ziek bent,

well, what happens? Your viral load comes down.

dan kun je zien dat je aanwezige virussen omlaag gaan.

But compared to what? What happens if you're not on treatment?

Maar vergeleken met wat? Wat gebeurt als je niet behandeld wordt?

Well, you die,

Welnu, dan sterf je,

so your viral load goes to zero.

en de hoeveelheid virussen daalt naar nul.

And all of this green stuff here, including the spikes --

En al dat groene spul hier, inclusief de pieken,

which are because you couldn't get to the pharmacy,

die veroorzaakt worden doordat je niet naar de apotheek kon gaan,

or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge

of je zat zonder medicijnen, of je ging naar een driedaags feestje

and forgot to take your drugs,

en je vergat je medicijnen in te nemen,

or because you've started to get resistance, or whatever --

of omdat je resistent begint te worden, of wat dan ook

all of that is virus

dat zijn allemaal virussen

that wouldn't be out there, except for treatment.

die er met behandeling niet geweest zouden zijn.

Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy.

Zeg ik nu, och, tja, prima preventie strategie,

Let's just stop treating people."

laten we maar gewoon stoppen met mensen te behandelen?

Of course not, of course not.

Natuurlijk niet. Natuurlijk niet,

We need to expand antiretroviral treatment as much as we can.

we moeten virusbeperkende behandelingen toepassen waar we kunnen.

But what I am doing is calling into question

Maar wat ik ter discussie stel is de mening

those people who say that more treatment

van die mensen die zeggen dat meer behandeling

is all the prevention we need.

alle preventie is die nodig is.

That's simply not necessarily true,

Dat is simpelweg niet noodzakelijkerwijs waar,

and I think we can learn a lot from the experience of gay men

en ik denk dat we kunnen leren van de ervaring van homoseksuele mannen

in rich countries where treatment has been widely available

in rijke landen waar behandeling rijkelijk beschikbaar is

for going on 15 years now.

al gedurende 15 jaar nu,

And what we've seen is

en wat we gezien hebben is

that, actually, condom use rates,

dat, feitelijk, condoomgebruik-cijfers,

which were very, very high --

die erg, erg hoog waren --

the gay community responded very rapidly to HIV,

de homogemeenschap reageerde heel snel op HIV,

with extremely little help

met extreem weinig hulp

from public health nerds, I would say --

van gezondheidszorg nerds, zou ik zeggen --

that condom use rate has come down dramatically since treatment

dat het condoomgebruik-cijfer drastisch is gedaald sinds de behandeling

for two reasons really:

eigenlijk om twee redenen.

One is the assumption of, "Oh well,

De eerste is de aanname van, "Nou ja,

if he's infected, he's probably on meds,

als hij al geïnfecteerd is, gebruikt hij waarschijnlijk medicijnen,

and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."

en zijn waarden zullen daarom laag zijn, dus het is vrij veilig."

And the other thing is that people are simply

En anders is het simpelweg zo dat mensen

not as scared of HIV

niet zo bang zijn voor HIV

as they were of AIDS, and rightly so.

als zij waren voor AIDS, en dat is terecht.

AIDS was a disfiguring disease that killed you,

AIDS was een misvormende ziekte die dodelijk is,

and HIV is an invisible virus

en HIV is een onzichtbaar virus

that makes you take a pill every day.

waartegen je elke dag een pilletje moet innemen.

And that's boring,

En dat is saai,

but is it as boring as

maar is het zo saai als

having to use a condom every time you have sex,

elke keer dat je seks hebt een condoom te moeten gebruiken,

no matter how drunk you are,

ongeacht hoe dronken je bent,

no matter how many poppers you've taken, whatever?

en ongeacht hoeveel poppers je hebt gebruikt, wat dan ook.

If we look at the data, we can see that

Als we naar de cijfers kijken, zien we dat

the answer to that question

het antwoord op die vraag

is, mmm.

Ahum… is.

So these are data from Scotland.

Deze cijfers zijn uit Schotland.

You see the peak in drug injectors

Je ziet een piek in drugsverslaafden

before they started the national needle exchange program.

voordat het landelijke spuitenruilsysteem gestart was.

Then it came way down.

Toen daalde het aanzienlijk

And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex --

en zowel voor heteroseksuelen, meestal werkzaam in de seksindustrie

and in drug users,

en bij druggebruikers

you've really got nothing much going on after treatment begins,

is er echt niet veel meer aan de hand nadat de behandeling begint,

and that's because of that alignment of incentives

en dat komt door die duidelijke vaststelling van doelen

that I talked about earlier.

waarover ik het eerder had.

But in gay men,

Maar bij homosekuele mannen,

you've got quite a dramatic rise

zie je een nogal dramatische stijging

starting three or four years

dat drie of vier jaar later begon

after treatment became widely available.

nadat behandeling op grote schaal beschikbaar kwam.

This is of new infections.

Dit komt door nieuwe infecties.

What does that mean?

Wat betekent dit?

It means that the combined effect of being less worried

Dit betekent dat het gecombineerde effect van minder ongerust zijn

and having more virus out there in the population --

en meer verspreiding van het virus onder de bevolking,

more people living longer, healthier lives,

mensen langer laat leven, gezonder laat leven,

more likely to be getting laid

met een grotere kans om seks te hebben

with HIV --

als HIV-drager,

is outweighing the effects of lower viral load,

zwaarder wegen dan de effecten van een lage virusbelasting,

and that's a very worrisome thing.

en dat is erg zorgwekkend.

What does it mean?

Wat betekent dit?

It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.

Het betekent dat hoe meer preventie, hoe meer behandelingen we toepassen.

Is that what's happening?

Is dat wat er gebeurt?

No, and I call it the "compassion conundrum."

Nee, en ik noem het 't medelevenraadsel.

We've talked a lot about compassion the last couple of days,

We hebben de voorbije dagen veel gepraat over medeleven.

and what's happening really is that people are

Wat er werkelijk gebeurt is dat mensen

unable quite to bring themselves to put in

niet in staat zijn zichzelf ertoe te brengen om te zorgen

good sexual and reproductive health services for sex workers,

voor structurele seksuele gezondheidszorg voor prostituees,

unable quite to be giving out needles to junkies.

niet in staat zijn om schone spuiten aan junkies te geven,

But once they've gone from being

maar zodra ze veranderen van mensen

transgressive people whose behaviors we don't want to condone

die overtredingen maken, wiens gedrag we onvergeeflijk vinden,

to being AIDS victims,

naar AIDS slachtoffers,

we come over all compassionate

hebben we heel veel medelijden

and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives.

en voorzien hen dan voor de rest van hun leven van heel dure medicijnen.

It doesn't make any sense

Dat slaat nergens op

from a public health point of view.

gezien vanuit het standpunt van de gezondheidszorg.

I want to give what's very nearly the last word to Ines.

Ten slotte wil ik het laatste woord aan Ines geven.

Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta;

Ines is een travestiehoertje in de straten van Jakarta.

she's a chick with a dick.

Ze is een meid met een penis.

Why does she do that job?

Waarom doet ze dat werk?

Well, of course, because she's forced into it

Natuurlijk, omdat ze daartoe gedwongen wordt

because she doesn't have any better option, etc., etc.

omdat ze geen andere keuze heeft, enzovoort, enzovoort,

And if we could just teach her to sew

en als we haar zouden kunnen leren hoe ze kan naaien

and get her a nice job in a factory, all would be well.

en haar een leuke baan in een fabriek zouden geven, was alles in orde.

This is what factory workers earn in an hour in Indonesia:

De fabrieksarbeiders verdienen per uur in Indonesië,

on average, 20 cents.

gemiddeld, 20 cent.

It varies a bit province to province.

Per provincie verschilt het een beetje.

I do speak to sex workers, 15,000 of them

Ik sprak met prostituees, 15.000 stuks

for this particular slide,

voor dit specifieke plaatje

and this is what sex workers

En dit is wat prostituees

say they earn in an hour.

zeggen dat ze per uur verdienen.

So it's not a great job, but for a lot of people

Dus het is geen geweldige baan, maar voor veel mensen

it really is quite a rational choice.

is het best wel een rationele keuze.

Okay, Ines.

Oke, Ines.

We've got the tools, the knowledge and the cash,

We hebben het gereedschap, de kennis en het geld

and commitment to preventing HIV too.

maar ook de betrokkenheid om HIV te voorkomen.

Ines: So why is prevalence still rising?

Ines, waarom komt het nog steeds méér voor?

It's all politics.

Het is allemaal politiek.

When you get to politics, nothing makes sense.

Als het om politiek gaat, is niets meer logisch.

Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense."

"Als het om politiek gaat, is niets meer logisch."

So, from the point of view of a sex worker,

Dus gezien vanuit het standpunt van een prostituee

politicians are making no sense.

zeggen politici niets zinnigs.

From the point of view of a public health nerd,

Vanuit het standpunt van een gezondheidszorg nerd,

junkies are doing dumb things.

doen verslaafden domme dingen.

The truth is that everyone has a different rationale.

Wat ik wil zeggen is dat ieder zijn eigen waarheid heeft.

There are as many different ways of being rational

Er zijn net zo veel verschillende manieren om rationeel te zijn

as there are human beings on the planet,

als dat er mensen op aarde zijn,

and that's one of the glories of human existence.

en dat is een van de glories van het menselijk bestaan.

But those ways of being rational

Maar die manieren van rationeel zijn,

are not independent of one another,

staan niet los van elkaar.

so it's rational for

Dus het is rationeel voor

a drug injector to share needles

een drugsverslaafde om spuiten te delen

because of a stupid decision that's made by a politician,

door een domme beslissing die gemaakt werd door een politicus,

and it's rational for a politician

en het is rationeel voor een politicus

to make that stupid decision

om die domme beslissing te maken

because they're responding to

omdat zij reageren op

what they think the voters want.

wat zij denken dat de kiezers willen.

But here's the thing:

Maar het zit zo:

we are the voters.

Wij zijn de kiezers.

We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders.

Wij zijn niet alle kiezers natuurlijk, maar TED is een gemeenschap van mensen die meningen deelt,

And everyone who's in this room,

en iedereen in deze zaal,

and everyone who's watching this out there on the web,

en iedereen die dit ergens bekijkt op internet,

I think, has a duty to demand of their politicians

heeft volgens mij de plicht om een beroep te doen op hun politici

that we make policy based on scientific evidence

dat we het beleid baseren op wetenschappelijk bewijs

and on common sense.

en gezond verstand.

It's going to be really hard for us

Het zal echt heel moeilijk voor ons worden

to individually affect what's rational

om individueel iets te bereiken wat rationeel is

for every Frankie and every Ines out there,

voor iedere Frankie en iedere Ines.

but you can at least use your vote

Maar je kunt tenminste je stem gebruiken

to stop politicians doing stupid things

om politici niet meer zulke domme dingen te laten doen

that spread HIV.

die HIV verspreiden.

Thank you.

Dankuwel.

(Applause)

(Applaus)