Ramanan Laxminarayan: The coming crisis in antibiotics

Vertaald door: Saskia O'Neill Nagekeken door: Els De Keyser

The first patient to ever be treated with an antibiotic

De eerste patiënt die ooit met antibiotica werd behandeld,

was a policeman in Oxford.

was een politieagent in Oxford.

On his day off from work,

Op zijn vrije dag prikte hij zich

he was scratched by a rose thorn while working in the garden.

aan een rozenstruik tijdens het werken in de tuin.

That small scratch became infected.

Dat schrammetje raakte ontstoken.

Over the next few days, his head was swollen

De dagen erna zwol zijn hoofd op door abcessen

with abscesses,

and in fact his eye was so infected

en zijn oog raakte zelfs zo ontstoken dat het verwijderd moest worden.

that they had to take it out,

and by February of 1941,

In februari 1941 lag deze arme man op sterven.

this poor man was on the verge of dying.

He was at Radcliffe Infirmary in Oxford,

Hij lag in de Radcliffeziekenzaal in Oxford

and fortunately for him,

en hij had geluk, want een klein team onder leiding van dokter Howard Florey

a small team of doctors

led by a Dr. Howard Florey

had managed to synthesize

had een kleine hoeveelheid penicilline weten te synthetiseren,

a very small amount of penicillin,

a drug that had been discovered

een medicijn dat 12 jaar eerder door Alexander Fleming ontdekt was,

12 years before by Alexander Fleming

but had never actually been used to treat a human,

maar nooit daadwerkelijk gebruikt was voor behandeling van een mens.

and indeed no one even knew if the drug would work,

Dus niemand wist of het medicijn zou werken,

if it was full of impurities that would kill the patient,

of dat het vol onzuiverheden zat waaraan de patiënt zou kunnen sterven.

but Florey and his team figured

Maar Florey en zijn team dachten: áls we het toedienen,

if they had to use it, they might as well use it

on someone who was going to die anyway.

dan maar aan iemand die toch al op sterven ligt.

So they gave Albert Alexander,

Dus ze gaven Albert Alexander, die politieagent, het medicijn

this Oxford policeman, the drug,

and within 24 hours,

en binnen 24 uur begon hij zich beter te voelen.

he started getting better.

His fever went down, his appetite came back.

Zijn koorts daalde, zijn eetlust kwam terug.

Second day, he was doing much better.

De tweede dag ging het nog beter.

They were starting to run out of penicillin,

De penicilline begon op te raken, dus gebruikten ze zijn urine

so what they would do was run with his urine

across the road to re-synthesize the penicillin from his urine

om penicilline te hersynthetiseren en deze aan hem te geven

and give it back to him,

and that worked.

en dat werkte.

Day four, well on the way to recovery.

Dag vier: hij begon echt te genezen.

This was a miracle.

Dit was een wonder.

Day five, they ran out of penicillin,

Dag vijf: de penicilline was op.

and the poor man died.

En de arme man overleed.

So that story didn't end that well,

Dus dat verhaal liep niet goed af, maar miljoenen anderen,

but fortunately for millions of other people,

like this child who was treated again in the early 1940s,

zoals dit kind dat begin jaren 40 werd behandeld,

who was again dying of a sepsis,

dat stervende was door een bloedvergiftiging,

and within just six days, you can see,

en binnen 6 dagen herstelde dankzij het wondermiddel penicilline.

recovered thanks to this wonder drug, penicillin.

Millions have lived,

Miljoenen mensen zijn in leven gebleven

and global health has been transformed.

en de wereldgezondheid is getransformeerd.

Now, antibiotics have been used

Antibiotica is gebruikt voor patiënten zoals deze,

for patients like this,

but they've also been used rather frivolously

maar het is soms ook op achteloze wijze gebruikt.

in some instances,

for treating someone with just a cold or the flu,

Voor de behandeling van een verkoudheid of de griep,

which they might not have responded to an antibiotic,

die helemaal niet gevoelig zijn voor antibiotica

and they've also been used in large quantities

en daarnaast is het op grote schaal gebruikt

sub-therapeutically, which means in small concentrations,

in subtherapeutische dosering, oftewel in kleine concentraties,

to make chicken and hogs grow faster.

om kippen en varkens sneller te laten groeien.

Just to save a few pennies on the price of meat,

Om een paar cent te besparen op de prijs van vlees,

we've spent a lot of antibiotics on animals,

hebben we dieren heel veel antibiotica gegeven.

not for treatment, not for sick animals,

Niet om ze te behandelen, niet aan zieke dieren,

but primarily for growth promotion.

maar vooral ter bevordering van de groei.

Now, what did that lead us to?

Waar heeft dit toe geleid?

Basically, the massive use of antibiotics

Het komt erop neer dat het enorme gebruik van antibiotica wereldwijd

around the world

has imposed such large selection pressure on bacteria

zo'n enorme selectiedruk op bacteriën heeft uitgeoefend

that resistance is now a problem,

dat resistentie nu een probleem is

because we've now selected for just

omdat we slechts geselecteerd hebben op resistente bacteriën.

the resistant bacteria.

And I'm sure you've all read about this in the newspapers,

Iedereen heeft het vast wel gelezen in de krant,

you've seen this in every magazine

het staat in elk tijdschrift dat je tegenkomt,

that you come across,

but I really want you to appreciate

maar iedereen moet beseffen hoe ernstig dit probleem is.

the significance of this problem.

This is serious.

Het is echt erg.

The next slide I'm about to show you is of carbapenem resistance in acinetobacter.

De volgende slide gaat over carbapenem-resistentie van acinetobacter.

Acinetobacter is a nasty hospital bug,

Acinetobacter is een ziekenhuisbacterie en carbapenem is zo'n beetje

and carbapenem is pretty much

the strongest class of antibiotics

de sterkste klasse antibiotica tegen deze bacterie.

that we can throw at this bug.

And you can see in 1999

In 1999 ziet de resistentie er zo uit:

this is the pattern of resistance,

mostly under about 10 percent across the United States.

bijna overal in de Verenigde Staten is het minder dan 10%.

Now watch what happens when we play the video.

Kijk maar eens naar deze video.

So I don't know where you live,

Ik weet niet waar je woont,

but wherever it is, it certainly is a lot worse now

maar waar het ook is,

het is er nu in ieder geval erger dan in 1999.

than it was in 1999,

and that is the problem of antibiotic resistance.

Dát is het probleem van antibioticaresistentie.

It's a global issue

Het is een wereldwijd probleem voor zowel rijke als arme landen

affecting both rich and poor countries,

and at the heart of it, you might say, well,

en je zou kunnen zeggen: is dit niet gewoon een medisch probleem,

isn't this really just a medical issue?

If we taught doctors how not to use antibiotics as much,

als dokters minder antibiotica zouden gebruiken,

if we taught patients how not to demand antibiotics,

als patiënten minder om antibiotica zouden vragen,

perhaps this really wouldn't be an issue,

was er wellicht geen probleem.

and maybe the pharmaceutical companies

Misschien zouden farmaceutische bedrijven meer moeten doen

should be working harder to develop

more antibiotics.

om nieuwe antibiotica te ontwikkelen.

Now, it turns out that there's something fundamental about antibiotics

Maar antibiotica heeft een fundamentele eigenschap

which makes it different from other drugs,

waardoor ze verschillen van andere medicijnen;

which is that if I misuse antibiotics

als ik antibiotica misbruik of gebruik,

or I use antibiotics,

not only am I affected but others are affected as well,

heeft dat niet alleen invloed op mij, maar ook op anderen.

in the same way as if I choose to drive to work

Net zoals wanneer ik met de auto naar het werk ga,

or take a plane to go somewhere,

of met het vliegtuig ergens naartoe ga, ik mensen overal ter wereld op kosten jaag

that the costs I impose on others

through global climate change go everywhere,

door de klimaatverandering die ik ermee veroorzaak.

and I don't necessarily take these costs into consideration.

Deze kosten neem ik niet per se in overweging.

This is what economists might call a problem of the commons,

Dit is wat economen een tragedie van de meent noemen

and the problem of the commons is exactly

en bij antibiotica gaat het ook om een tragedie van de meent:

what we face in the case of antibiotics as well:

that we don't consider —

dat wij - individuen, patiënten, ziekenhuizen, hele gezondheidssystemen -

and we, including individuals, patients,

hospitals, entire health systems —

do not consider the costs that they impose on others

geen rekening houden met de kosten die ons huidige antibioticagebruik

by the way antibiotics are actually used.

voor anderen veroorzaakt.

Now, that's a problem that's similar

Dit probleem is vergelijkbaar met een ander probleem dat we allen kennen:

to another area that we all know about,

which is of fuel use and energy,

dat van brandstof en energiegebruik.

and of course energy use

Energiegebruik veroorzaakt natuurlijk

both depletes energy as well as

zowel uitputting van energie als vervuiling en klimaatverandering.

leads to local pollution and climate change.

And typically, in the case of energy,

In het geval van energieverbruik zijn er eigenlijk twee oplossingen.

there are two ways in which you can deal with the problem.

One is, we can make better use of the oil that we have,

De eerste is: beter gebruik maken van de beschikbare olie,

and that's analogous to making better use

analoog aan beter gebruik maken van de bestaande antibiotica.

of existing antibiotics,

and we can do this in a number of ways

Dit kan op verschillende manieren, daarover straks meer,

that we'll talk about in a second,

but the other option is the "drill, baby, drill" option,

en de andere oplossing is de 'drill, baby, drill'-optie,

which in the case of antibiotics is to go find new antibiotics.

wat voor antibiotica inhoudt: het vinden van nieuwe antibiotica.

Now, these are not separate.

Dit zijn niet twee aparte dingen, ze zijn verbonden, want

They're related, because if we invest heavily

als we enorm gaan investeren in nieuwe oliebronnen,

in new oil wells,

we reduce the incentives for conservation of oil

vermindert de stimulans om olie te besparen,

in the same way that's going to happen for antibiotics.

net zoals dat gebeurt bij antibiotica.

The reverse is also going to happen, which is that

Het tegenovergestelde zal ook gebeuren:

if we use our antibiotics appropriately,

als we antibiotica op een goede manier gebruiken,

we don't necessarily have to make the investments

hoeven we niet zo nodig te investeren in de ontwikkeling van nieuwe medicatie.

in new drug development.

And if you thought that these two were entirely,

Als het lijkt alsof het hier gaat om twee uitgebalanceerde keuzes,

fully balanced between these two options,

you might consider the fact that

realiseer je dan dat het hier eigenlijk gaat om een soort spelletje:

this is really a game that we're playing.

The game is really one of coevolution,

het spel van de co-evolutie.

and coevolution is, in this particular picture,

Dit plaatje hier gaat over de co-evolutie van cheeta's en gazelles.

between cheetahs and gazelles.

Cheetahs have evolved to run faster,

Cheeta's zijn zo ontwikkeld dat ze hard kunnen rennen

because if they didn't run faster,

they wouldn't get any lunch.

want als ze dat niet konden, zouden ze geen lunch vinden.

Gazelles have evolved to run faster because

Gazelles zijn zo ontwikkeld dat ze hard kunnen rennen

if they don't run faster, they would be lunch.

want als ze dat niet konden, dan zouden zij het lunchhapje zijn.

Now, this is the game we're playing against the bacteria,

Dat is nou het spelletje dat wij spelen met de bacteriën,

except we're not the cheetahs,

maar wij zijn niet de cheeta's, wij zijn de gazelles.

we're the gazelles,

and the bacteria would,

De bacteriën zouden gedurende dit praatje

just in the course of this little talk,

would have had kids and grandkids

al kinderen en kleinkinderen hebben gehad

and figured out how to be resistant

en hebben uitgevonden hoe ze resistent kunnen zijn

just by selection and trial and error,

door selectie, door vallen en opstaan, door het steeds opnieuw te proberen.

trying it over and over again.

Whereas how do we stay ahead of the bacteria?

Maar hoe kunnen wij de bacteriën voorblijven?

We have drug discovery processes,

We doen geneesmiddelenonderzoek, screenen moleculen, doen klinische proeven

screening molecules,

we have clinical trials,

and then, when we think we have a drug,

en dan, als we denken dat we een medicijn hebben,

then we have the FDA regulatory process.

komt de FDA-regelgeving.

And once we go through all of that,

En dan, na dat alles, proberen we

then we try to stay one step ahead

een voorsprong op de bacteriën te behouden.

of the bacteria.

Now, this is clearly not a game that can be sustained,

Dit spel kan zo natuurlijk niet lang doorgaan

or one that we can win

of gewonnen worden door steeds maar te blijven innoveren.

by simply innovating to stay ahead.

We've got to slow the pace of coevolution down,

We moeten het tempo van die co-evolutie verminderen.

and there are ideas that we can borrow from energy

Er zijn methodes bij energiegebruik

that are helpful in thinking about

die we misschien ook op antibioticagebruik kunnen toepassen.

how we might want to do this in the case

of antibiotics as well.

Now, if you think about how we deal with

Kijk bijvoorbeeld eens hoe we omgaan met de kosten van energie:

energy pricing, for instance,

we consider emissions taxes,

we overwegen emisieheffingen, wat inhoudt dat we de kosten van de vervuiling

which means we're imposing the costs of pollution

on people who actually use that energy.

opleggen aan de gebruiker.

We might consider doing that for antibiotics as well,

Dat zouden we ook kunnen doen met antibiotica, wat misschien zou leiden

and perhaps that would make sure that antibiotics

actually get used appropriately.

tot verantwoord gebruik van antibiotica.

There are clean energy subsidies,

Er zijn subsidies voor groene energie,

which are to switch to fuels which don't pollute as much

voor het overstappen op brandstoffen die minder vervuilen,

or perhaps don't need fossil fuels.

of die geen gebruik van fossiele brandstoffen maken.

Now, the analogy here is, perhaps we need

De analogie is dat we wellicht geen antibiotica moeten gebruiken

to move away from using antibiotics,

and if you think about it, what are good substitutes for antibiotics?

en ons moeten afvragen: wat zijn goede vervangers van antibiotica?

Well, turns out that anything that reduces

Alles waardoor we minder antibiotica nodig hebben, is eigenlijk geschikt.

the need for the antibiotic would really work,

so that could include improving hospital infection control

Zoals betere infectiepreventie in ziekenhuizen,

or vaccinating people,

of inenten, vooral tegen de jaarlijkse griep.

particularly against the seasonal influenza.

And the seasonal flu is probably

De jaarlijkse griepepidemie is waarschijnlijk de grootste drijfkracht

the biggest driver of antibiotic use,

voor het gebruik van antibiotica, zowel in dit land als in veel andere,

both in this country as well as in many other countries,

and that could really help.

dus dat zou echt helpen.

A third option might include something like tradeable permits.

Een derde optie zou misschien zoiets als verhandelbare vergunningen omvatten.

And these seem like faraway scenarios,

Dit lijken onrealistische scenario's,

but if you consider the fact that we might not

maar als je bedenkt dat we misschien

have antibiotics for many people who have infections,

geen antibiotica hebben voor veel mensen met infecties,

we might consider the fact that we might

dan moeten we misschien overwegen te beslissen wie die antibiotica krijgt.

want to allocate who actually gets to use

some of these antibiotics over others,

and some of these might have to be on the basis of clinical need,

En dit kan soms worden bepaald op basis van klinische behoefte

but also on the basis of pricing.

en soms op basis van prijs.

And certainly consumer education works.

En consumentenvoorlichting werkt zeker.

Very often, people overuse antibiotics

Vaak gebruiken mensen te veel antibiotica of schrijven ze die te vaak voor,

or prescribe too much without necessarily

knowing that they do so,

vaak onbewust misschien.

and feedback mechanisms

Feedbackmechanismes lijken ook zinvol, zowel bij energie --

have been found to be useful,

both on energy —

When you tell someone that they're using

als je mensen vertelt dat ze veel energie gebruiken tijdens het piekuur,

a lot of energy during peak hour,

they tend to cut back,

verminderen ze hun verbruik.

and the same sort of example has been performed

Een vergelijkbare aanpak is geprobeerd met antibiotica.

even in the case of antibiotics.

A hospital in St. Louis basically would put up

In een ziekenhuis in St. Louis maakten ze een lijst met de namen van alle artsen,

on a chart the names of surgeons

in the ordering of how much antibiotics they'd used

gerangschikt naar hoeveelheid antibiotica die ze die maand hadden gebruikt.

in the previous month,

and this was purely an informational feedback,

Puur informatief, niet om schuldigen aan te wijzen,

there was no shaming,

but essentially that provided some information back

het voorzag de artsen gewoon in bepaalde informatie

to surgeons that maybe they could rethink

how they were using antibiotics.

zodat ze zouden nadenken over hun antibioticagebruik.

Now, there's a lot that can be done

Maar er kan ook veel worden gedaan aan de kant van de leverancier.

on the supply side as well.

If you look at the price of penicillin,

Kijk maar naar de prijs van penicilline: ongeveer 10 cent per dag,

the cost per day is about 10 cents.

It's a fairly cheap drug.

een redelijk goedkoop medicijn.

If you take drugs that have been introduced since then —

Kijken we naar medicijnen die later op de markt zijn gekomen,

linezolid or daptomycin —

zoals linezolide of daptomycine, dan zijn die veel duurder.

those are significantly more expensive,

so to a world that has been used to paying 10 cents a day for antibiotics,

In een wereld die gewend is om 10 cent per dag te betalen voor antibiotica,

the idea of paying 180 dollars per day

lijkt een bedrag van 180 dollar per dag wel heel hoog.

seems like a lot.

But what is that really telling us?

Maar wat kunnen we hier nu echt van leren?

That price is telling us

Die prijs geeft aan dat we er niet langer vanuit kunnen gaan dat er altijd

that we should no longer

take cheap, effective antibiotics as a given

goedkope, effectieve antibiotica zal zijn, in de nabije toekomst.

into the foreseeable future,

and that price is a signal to us

De prijs is een signaal:

that perhaps we need to be paying

misschien moeten we veel meer aandacht besteden aan bescherming.

much more attention to conservation.

That price is also a signal

De prijs geeft ook aan dat we misschien moeten zoeken naar andere technologieën.

that maybe we need to start looking at other technologies,

in the same way that gasoline prices are a signal

Net zoals de benzineprijs een signaal en een impuls is,

and an impetus, to, say,

bijvoorbeeld voor de ontwikkeling van elektrische auto's.

the development of electric cars.

Prices are important signals

Prijzen zijn signalen dat we moeten opletten.

and we need to pay attention,

but we also need to consider the fact that

Maar we moeten ons ook bewust zijn van het feit dat,

although these high prices seem unusual for antibiotics,

hoewel deze hoge prijzen ongebruikelijk lijken voor antibiotica,

they're nothing compared to the price per day

het niets is in vergelijking met de prijs van bepaalde kankermedicijnen,

of some cancer drugs,

which might save a patient's life only for a few months or perhaps a year,

die het leven van een patiënt een paar maanden tot een jaar verlengen,

whereas antibiotics would potentially

terwijl antibiotica het leven van een patiënt mogelijk voorgoed redden.

save a patient's life forever.

So this is going to involve

Dus je krijgt te maken met een hele paradigmashift.

a whole new paradigm shift,

and it's also a scary shift because

Dit is een spannende verschuiving, want in veel delen van dit land

in many parts of this country,

in many parts of the world,

en in veel delen van de wereld,

the idea of paying 200 dollars

is het idee dat een antibioticakuur 200 dollar per dag kost onvoorstelbaar.

for a day of antibiotic treatment

is simply unimaginable.

So we need to think about that.

Daar moeten we dus over nadenken.

Now, there are backstop options,

Er zijn ook alternatieve oplossingen, nieuwe technologieën in ontwikkeling,

which is other alternative technologies

that people are working on.

It includes bacteriophages, probiotics,

bijvoorbeeld bacteriofagen, probiotica, quorum sensing en synbiotica.

quorum sensing, synbiotics.

Now, all of these are useful avenues to pursue,

Dit zijn allemaal zinvolle ideeën om te onderzoeken

and they will become even more lucrative

en ze worden lucratiever als de prijzen van nieuwe antibiotica omhoog gaan.

when the price of new antibiotics starts going higher,

and we've seen that the market does actually respond,

We hebben al wel wat verandering in de markt gezien.

and the government is now considering

De overheid overweegt subsidies voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica.

ways of subsidizing new antibiotics and development.

But there are challenges here.

Maar er zijn uitdagingen.

We don't want to just throw money at a problem.

Met een bak geld verdwijnt het probleem niet zomaar.

What we want to be able to do

We moeten in nieuwe antibiotica investeren op manieren

is invest in new antibiotics

in ways that actually encourage

appropriate use and sales of those antibiotics,

die verantwoord gebruik en verkoop van die antibiotica stimuleren,

and that really is the challenge here.

en dat is hier de echte uitdaging.

Now, going back to these technologies,

Als we teruggaan naar die technologieën --

you all remember the line from that famous

Iedereen kent wel die uitspraak uit die bekende dinosaurusfilm:

dinosaur film, "Nature will find a way."

"De natuur vindt altijd wel een manier."

So it's not as if these are permanent solutions.

Dus dit zijn geen permanente oplossingen.

We really have to remember that, whatever the technology might be,

We moeten niet vergeten dat, welke technologie we ook inzetten,

that nature will find some way to work around it.

de natuur altijd wel een manier vindt om haar te omzeilen.

You might think, well, this is just a problem

Misschien denk je dat dit probleem

just with antibiotics and with bacteria,

zich alleen voordoet bij antibiotica en bacteriën,

but it turns out that we have the exact same

maar het blijkt dat we hetzelfde probleem ook op veel andere gebieden hebben.

identical problem in many other fields as well,

with multidrug-resistant tuberculosis,

Zo is multiresistente tuberculose een probleem in India en Zuid-Afrika.

which is a serious problem in India and South Africa.

Thousands of patients are dying because

Duizenden mensen gaan er dood omdat de tweedelijnsmedicatie zo duur is

the second-line drugs are so expensive,

and in some instances, even those don't work

en in sommige gevallen, niet eens werkt, dat is dan extensief resistente TB.

and you have XDR TB.

Viruses are becoming resistant.

Virussen worden ook resistent.

Agricultural pests. Malaria parasites.

Ziekten en plagen in de landbouw, malariaparasieten.

Right now, much of the world depends on

Een groot deel van de wereld is nu afhankelijk van één bepaald medicijn,

one drug, artemisinin drugs,

van artemisinine, dat wordt gebruikt voor de behandeling van malaria.

essentially to treat malaria.

Resistance to artemisinin has already emerged,

Er begint al resistentie tegen artemisinine op te treden

and if this were to become widespread,

en als die zich verder verspreidt, is dat een groot gevaar

that puts at risk

the single drug that we have to treat malaria around the world

voor het enige medicijn dat we hebben op de wereld

in a way that's currently safe and efficacious.

voor een veilige en effectieve behandeling van malaria.

Mosquitos develop resistance.

Muggen worden resistent.

If you have kids, you probably know about head lice,

Als je kinderen hebt, weet je vast over hoofdluis

and if you're from New York City,

en als je uit New York komt, daar zijn ze geloof ik gespecialiseerd in bedwantsen,

I understand that the specialty there is bedbugs.

So those are also resistant.

die zijn dus ook resistent.

And we have to bring an example from across the pond.

Om nog een voorbeeld van de andere kant van de plas te geven:

Turns out that rats are also resistant to poisons.

ratten blijken ook resistent tegen gif.

Now, what's common to all of these things is

Wat al deze dingen gemeen hebben, is het feit dat er technologieën zijn

the idea that we've had these technologies

to control nature only for the last 70, 80 or 100 years

die de natuur de afgelopen 70, 80 of 100 jaar onder controle hadden

and essentially in a blink,

en dat we, min of meer in een oogwenk, die controle hebben verspeeld,

we have squandered our ability to control,

because we have not recognized

omdat we niet in de gaten hadden dat natuurlijke selectie en evolutie

that natural selection and evolution was going to find

a way to get back,

terug zouden kunnen slaan.

and we need to completely rethink

We moeten echt opnieuw bedenken

how we're going to use

welke maatregelen we nemen tegen biologische organismes

measures to control biological organisms,

and rethink how we incentivize

en opnieuw nadenken over hoe we de ontwikkeling van antibiotica

the development, introduction,

in the case of antibiotics prescription,

en antibioticagebruik stimuleren en hoe we deze waardevolle middelen gebruiken.

and use of these valuable resources.

And we really now need to start thinking about them

We moeten ze nu echt gaan beschouwen als natuurlijke grondstoffen.

as natural resources.

And so we stand at a crossroads.

Dus we staan op een kruispunt.

An option is to go through that rethinking

We kunnen doorgaan met heroverwegen en goed nadenken over stimulansen

and carefully consider incentives

to change how we do business.

die ons gedrag kunnen veranderen.

The alternative is

Het alternatief is een wereld

a world in which even a blade of grass

waarin zelfs een grasspriet een potentieel dodelijk wapen is.

is a potentially lethal weapon.

Thank you.

Dank je wel.

(Applause)

(Applaus)