Ramanan Laxminarayan: The coming crisis in antibiotics

Ramanan Laxminarayan: A chegada da crise dos antibióticos

Tradutor: Andrea Mussap Revisor: Gustavo Rocha

The first patient to ever be treated with an antibiotic

O primeiro paciente a ser tratado com antibiótico

was a policeman in Oxford.

foi um policial em Oxford.

On his day off from work,

Num dia de folga,

he was scratched by a rose thorn while working in the garden.

ele se arranhou com um espinho de rosa enquanto trabalhava no jardim.

That small scratch became infected.

Aquele pequeno arranhão infeccionou.

Over the next few days, his head was swollen

Nos dias seguintes, a sua cabeça inchou

with abscesses,

com abscessos,

and in fact his eye was so infected

e seu olho infeccionou tanto

that they had to take it out,

que teve de ser extraído.

and by February of 1941,

E em fevereiro de 1941,

this poor man was on the verge of dying.

este pobre homem estava à beira da morte.

He was at Radcliffe Infirmary in Oxford,

Ele estava na enfermaria do Radcliffe, em Oxford,

and fortunately for him,

e felizmente para ele,

a small team of doctors

uma pequena equipe de médicos

led by a Dr. Howard Florey

liderada pelo Dr. Howard Florey

had managed to synthesize

havia conseguido sintetizar

a very small amount of penicillin,

uma pequeníssima quantidade de penicilina

a drug that had been discovered

uma droga que havia sido descoberta

12 years before by Alexander Fleming

12 anos antes por Alexander Fleming

but had never actually been used to treat a human,

mas nunca havia sido realmente usada para tratar um humano,

and indeed no one even knew if the drug would work,

e ninguém sabia se a droga funcionaria,

if it was full of impurities that would kill the patient,

se estava cheia de impurezas que matariam o paciente.

but Florey and his team figured

Mas, Florey e sua equipe pensavam

if they had to use it, they might as well use it

que se era para usá-la, que fosse

on someone who was going to die anyway.

em alguém à beira da morte.

So they gave Albert Alexander,

Então deram a droga ao Albert Alexander,

this Oxford policeman, the drug,

esse policial de Oxford,

and within 24 hours,

e dentro de 24 horas

he started getting better.

ele começou a se sentir melhor.

His fever went down, his appetite came back.

Sua febre baixou, seu apetite voltou.

Second day, he was doing much better.

No segundo dia, ele estava muito melhor.

They were starting to run out of penicillin,

A penicilina estava acabando,

so what they would do was run with his urine

então eles correram com sua urina

across the road to re-synthesize the penicillin from his urine

para sintetizar mais penicilina

and give it back to him,

e dá-la de volta a ele,

and that worked.

e isso funcionou.

Day four, well on the way to recovery.

Dia quatro, a caminho da recuperação.

This was a miracle.

Foi um milagre.

Day five, they ran out of penicillin,

No quinto dia, ficaram sem a penicilina

and the poor man died.

e o pobre homem morreu.

So that story didn't end that well,

Essa história não terminou muito bem,

but fortunately for millions of other people,

mas felizmente para milhões de outras pessoas,

like this child who was treated again in the early 1940s,

como esta criança que também foi tratada no início da década de 1940,

who was again dying of a sepsis,

que estava morrendo de uma septcemia,

and within just six days, you can see,

e em seis dias, como podem ver,

recovered thanks to this wonder drug, penicillin.

recuperou-se graças a essa droga maravilhosa, a penicilina.

Millions have lived,

Milhões sobreviveram,

and global health has been transformed.

e a saúde global foi transformada.

Now, antibiotics have been used

Os antibióticos têm sido utilizados

for patients like this,

em pacientes como esses,

but they've also been used rather frivolously

mas também têm sido usados futilmente

in some instances,

em algumas ocasiões,

for treating someone with just a cold or the flu,

como para um resfriado ou gripe,

which they might not have responded to an antibiotic,

que podem não responder ao antibiótico,

and they've also been used in large quantities

e também têm sido usados em larga escala

sub-therapeutically, which means in small concentrations,

subterapeuticamente, ou seja, em pequenas concentrações,

to make chicken and hogs grow faster.

para fazer frangos e porcos crescerem mais rápidos.

Just to save a few pennies on the price of meat,

Só para economizar centavos no preço da carne,

we've spent a lot of antibiotics on animals,

gastamos muitos antibióticos em animais.

not for treatment, not for sick animals,

Não para o tratamento de animais doentes,

but primarily for growth promotion.

mas para promover seu crescimento.

Now, what did that lead us to?

Para onde isso nos leva?

Basically, the massive use of antibiotics

Basicamente, o uso maciço de antibióticos

around the world

no mundo

has imposed such large selection pressure on bacteria

impôs tal pressão de seleção na bactéria

that resistance is now a problem,

que resistência agora é um problema,

because we've now selected for just

porque agora selecionamos apenas

the resistant bacteria.

as bactérias resistentes.

And I'm sure you've all read about this in the newspapers,

Tenho certeza que vocês já leram isso nos jornais,

you've seen this in every magazine

ou em cada revista

that you come across,

com as quais se depararam.

but I really want you to appreciate

Mas eu quero que vocês avaliem

the significance of this problem.

a importância deste problema.

This is serious.

Isso é sério.

The next slide I'm about to show you is of carbapenem resistance in acinetobacter.

O próximo slide é da resistência da acinetobacter ao carbapenema

Acinetobacter is a nasty hospital bug,

Acinetobacter é uma vil bactéria hospitalar,

and carbapenem is pretty much

e carbapenema é basicamente

the strongest class of antibiotics

a classe mais forte de antibióticos

that we can throw at this bug.

que podemos aplicar nessa bactéria.

And you can see in 1999

Vocês podem ver que em 1999

this is the pattern of resistance,

este é o padrão de resistência,

mostly under about 10 percent across the United States.

cerca de 10% nos Estados Unidos.

Now watch what happens when we play the video.

Agora, observe o que acontece quando reproduzimos o vídeo.

So I don't know where you live,

Eu não sei onde você mora,

but wherever it is, it certainly is a lot worse now

mas onde quer que seja, é certamente muito pior agora

than it was in 1999,

do que era em 1999,

and that is the problem of antibiotic resistance.

e este é o problema da resistência aos antibióticos.

It's a global issue

É um problema global

affecting both rich and poor countries,

que afeta países ricos e pobres,

and at the heart of it, you might say, well,

e você pode dizer, bem,

isn't this really just a medical issue?

será que não é só uma questão médica?

If we taught doctors how not to use antibiotics as much,

Se ensinássemos aos médicos a não prescreverem tanto

if we taught patients how not to demand antibiotics,

e aos pacientes a não pedirem tantos antibióticos,

perhaps this really wouldn't be an issue,

talvez isso não seria um problema

and maybe the pharmaceutical companies

e talvez as empresas farmacêuticas

should be working harder to develop

trabalhariam mais para desenvolver

more antibiotics.

mais antibióticos.

Now, it turns out that there's something fundamental about antibiotics

Acontece que há algo fundamental sobre antibióticos

which makes it different from other drugs,

que os faz diferentes de outras drogas:

which is that if I misuse antibiotics

se eu fizer mal uso dos antibióticos

or I use antibiotics,

ou se eu utilizar antibióticos,

not only am I affected but others are affected as well,

não apenas eu sou afetado, mas os outros também.

in the same way as if I choose to drive to work

Da mesma forma, se eu dirijo para o trabalho

or take a plane to go somewhere,

ou pego um avião para algum lugar,

that the costs I impose on others

o custo que eu imponho aos outros

through global climate change go everywhere,

através da mudança climática, é global,

and I don't necessarily take these costs into consideration.

e eu necessariamente não levo esses custos em consideração.

This is what economists might call a problem of the commons,

Isso é o que os economistas chamam problema de bem comum,

and the problem of the commons is exactly

e o problema de bem comum é exatamente

what we face in the case of antibiotics as well:

o que enfrentamos com os antibióticos também:

that we don't consider —

que nós não consideramos;

and we, including individuals, patients,

e “nós” inclui os indivíduos, pacientes,

hospitals, entire health systems —

hospitais, sistemas de saúde inteiros;

do not consider the costs that they impose on others

os custos que eles impõem aos outros

by the way antibiotics are actually used.

pela forma como são atualmente utilizados.

Now, that's a problem that's similar

Este é um problema semelhante

to another area that we all know about,

a uma outra área que nós conhecemos,

which is of fuel use and energy,

que é do uso de combustível e energia,

and of course energy use

e, claro, o uso de energia

both depletes energy as well as

tanto esgota a energia, bem como

leads to local pollution and climate change.

leva à poluição local e às alterações climáticas.

And typically, in the case of energy,

E, tipicamente, no caso da energia,

there are two ways in which you can deal with the problem.

existem duas formas de lidar com o problema.

One is, we can make better use of the oil that we have,

Uma delas é, podemos utilizar melhor o petróleo que nós temos,

and that's analogous to making better use

e isso é análogo a uma melhor utilização

of existing antibiotics,

dos antibióticos existentes,

and we can do this in a number of ways

e podemos fazer isso de formas

that we'll talk about in a second,

que falaremos em segundos,

but the other option is the "drill, baby, drill" option,

mas a outra opção é a "perfura, baby, perfura",

which in the case of antibiotics is to go find new antibiotics.

que, no caso dos antibióticos é ir procurar novos antibióticos.

Now, these are not separate.

Isso não são coisas separadas.

They're related, because if we invest heavily

Estão relacionadas, pois se investirmos pesadamente

in new oil wells,

em novos poços de petróleo,

we reduce the incentives for conservation of oil

reduzimos os incentivos para a conservação do petróleo,

in the same way that's going to happen for antibiotics.

da mesma forma, acontecerá para os antibióticos.

The reverse is also going to happen, which is that

O inverso também vai acontecer, que é

if we use our antibiotics appropriately,

se usarmos os antibióticos adequadamente,

we don't necessarily have to make the investments

não precisaremos necessariamente investir

in new drug development.

no desenvolvimento de novas drogas.

And if you thought that these two were entirely,

E se você pensar que as duas opções

fully balanced between these two options,

estavam totalmente equilibradas,

you might consider the fact that

considere o fato de que

this is really a game that we're playing.

este é realmente um jogo que estamos jogando.

The game is really one of coevolution,

É realmente um jogo de coevolução,

and coevolution is, in this particular picture,

e a coevolução é, nesta foto em particular,

between cheetahs and gazelles.

entre chitas e gazelas.

Cheetahs have evolved to run faster,

Chitas evoluíram para correr rápido

because if they didn't run faster,

porque senão

they wouldn't get any lunch.

eles não conseguiriam o almoço.

Gazelles have evolved to run faster because

Gazelas evoluíram para correr rápido

if they don't run faster, they would be lunch.

porque senão, elas seriam o almoço.

Now, this is the game we're playing against the bacteria,

Este é o jogo que estamos jogando contra as bactérias,

except we're not the cheetahs,

exceto que não somos as chitas,

we're the gazelles,

somos as gazelas,

and the bacteria would,

e as bactérias,

just in the course of this little talk,

no decurso desta pequena conversa,

would have had kids and grandkids

teriam tido filhos e netos

and figured out how to be resistant

e descoberto como serem resistentes

just by selection and trial and error,

apenas por seleção, e tentativa e erro,

trying it over and over again.

tentando repetidamente.

Whereas how do we stay ahead of the bacteria?

Ao passo que, como ficaremos à frente das bactérias?

We have drug discovery processes,

Temos processos de descoberta de drogas,

screening molecules,

triagem de moléculas,

we have clinical trials,

temos ensaios clínicos,

and then, when we think we have a drug,

e quando pensamos que temos uma droga,

then we have the FDA regulatory process.

aí vem a regulamentação da FDA.

And once we go through all of that,

E uma vez que passamos por tudo isso,

then we try to stay one step ahead

então tentamos ficar um passo à frente

of the bacteria.

da bactéria.

Now, this is clearly not a game that can be sustained,

Claramente não podemos sustentar esse jogo

or one that we can win

nem podemos vencê-lo

by simply innovating to stay ahead.

apenas inovando para estar à frente.

We've got to slow the pace of coevolution down,

Temos que diminuir o ritmo da coevolução,

and there are ideas that we can borrow from energy

e há ideias que podemos pegar emprestadas da energia,

that are helpful in thinking about

que são úteis para pensar

how we might want to do this in the case

em como fazer isso no caso

of antibiotics as well.

dos antibióticos também.

Now, if you think about how we deal with

Se você pensar em como lidamos com

energy pricing, for instance,

o preço da energia, por exemplo,

we consider emissions taxes,

consideramos impostos sobre emissões,

which means we're imposing the costs of pollution

ou seja, impomos custos de poluição

on people who actually use that energy.

às pessoas que usam a energia.

We might consider doing that for antibiotics as well,

Podemos pensar em fazer isso com os antibióticos também,

and perhaps that would make sure that antibiotics

e, talvez, isso garantiria que os antibióticos

actually get used appropriately.

seriam usados apropriadamente.

There are clean energy subsidies,

Existem subsídios para energia limpa,

which are to switch to fuels which don't pollute as much

para mudar para combustíveis que não poluem tanto

or perhaps don't need fossil fuels.

ou que talvez não precisem de combustíveis fósseis.

Now, the analogy here is, perhaps we need

A analogia aqui é, talvez precisemos

to move away from using antibiotics,

nos afastar do uso de antibióticos.

and if you think about it, what are good substitutes for antibiotics?

E o que são bons substitutos para os antibióticos?

Well, turns out that anything that reduces

Bem, qualquer coisa que reduza

the need for the antibiotic would really work,

a necessidade de antibióticos, já serviria,

so that could include improving hospital infection control

a melhoria do controle de infecção hospitalar

or vaccinating people,

ou vacinar as pessoas,

particularly against the seasonal influenza.

particularmente contra a gripe sazonal.

And the seasonal flu is probably

E a gripe sazonal é provavelmente

the biggest driver of antibiotic use,

o maior fator para o uso dos antibióticos,

both in this country as well as in many other countries,

tanto neste país, como em muitos outros,

and that could really help.

e isso poderia realmente ajudar.

A third option might include something like tradeable permits.

Uma terceira opção pode ser algo como licenças negociáveis.

And these seem like faraway scenarios,

Estes parecem cenários distantes,

but if you consider the fact that we might not

se considerarmos que talvez não tenhamos

have antibiotics for many people who have infections,

antibióticos para muitas pessoas que têm infecções,

we might consider the fact that we might

devemos considerar que

want to allocate who actually gets to use

talvez iremos querer priorizar

some of these antibiotics over others,

quem vai utilizar esses antibióticos no lugar de outros,

and some of these might have to be on the basis of clinical need,

talvez na base da necessidade clínica,

but also on the basis of pricing.

mas também na base da fixação de preços.

And certainly consumer education works.

A educação do consumidor funciona.

Very often, people overuse antibiotics

Muitas vezes, as pessoas usam antibióticos demais

or prescribe too much without necessarily

ou prescrevem demais,

knowing that they do so,

sem saber que o estão fazendo,

and feedback mechanisms

e mecanismos de feedback

have been found to be useful,

mostraram-se úteis,

both on energy —

tanto na energia,

When you tell someone that they're using

quando se mostra que estão usando

a lot of energy during peak hour,

muita energia no horário de pico,

they tend to cut back,

eles tendem a diminuir,

and the same sort of example has been performed

e o mesmo foi verificado

even in the case of antibiotics.

no caso de antibióticos.

A hospital in St. Louis basically would put up

Um hospital em St. Louis, colocou

on a chart the names of surgeons

em um gráfico os nomes dos cirurgiões

in the ordering of how much antibiotics they'd used

na ordem de quantos antibióticos receitaram

in the previous month,

no mês anterior.

and this was purely an informational feedback,

Foi um feedback puramente informacional,

there was no shaming,

não era vergonha,

but essentially that provided some information back

mas aquilo forneceu algumas informações

to surgeons that maybe they could rethink

aos cirurgiões para que eles repensassem

how they were using antibiotics.

a forma como usavam os antibióticos.

Now, there's a lot that can be done

Há muita coisa que pode ser feita

on the supply side as well.

do lado da oferta também.

If you look at the price of penicillin,

Se você ver o preço da penicilina,

the cost per day is about 10 cents.

o custo por dia é 10 centavos.

It's a fairly cheap drug.

É uma droga bem mais barata.

If you take drugs that have been introduced since then —

Remédios que foram introduzidos desde então,

linezolid or daptomycin —

linezolida ou daptomicina,

those are significantly more expensive,

eles são significativamente mais caros,

so to a world that has been used to paying 10 cents a day for antibiotics,

então, num mundo onde se paga 10 centavos por dia pelo antibiótico,

the idea of paying 180 dollars per day

a ideia de pagar 180 dólares por dia

seems like a lot.

parece muito.

But what is that really telling us?

Mas o que isto nos diz?

That price is telling us

Esse preço está nos dizendo

that we should no longer

que não deveríamos mais

take cheap, effective antibiotics as a given

considerar antibióticos baratos e eficazes como certos

into the foreseeable future,

num futuro previsível.

and that price is a signal to us

E esse preço é um sinal para nós

that perhaps we need to be paying

de que talvez precisamos prestar

much more attention to conservation.

muito mais atenção à conservação.

That price is also a signal

Esse preço é também um sinal

that maybe we need to start looking at other technologies,

para começarmos a olhar para outras tecnologias,

in the same way that gasoline prices are a signal

da mesma forma que o preço da gasolina é um sinal

and an impetus, to, say,

e um impulso ao, digamos,

the development of electric cars.

desenvolvimento de carros elétricos.

Prices are important signals

Os preços são sinais importantes

and we need to pay attention,

e precisamos prestar atenção,

but we also need to consider the fact that

mas também precisamos considerar o fato de que

although these high prices seem unusual for antibiotics,

embora estes preços elevados pareçam incomuns aos antibióticos,

they're nothing compared to the price per day

eles não são nada comparados ao preço diário

of some cancer drugs,

de remédios para o câncer,

which might save a patient's life only for a few months or perhaps a year,

que podem salvar uma vida por alguns meses ou talvez um ano,

whereas antibiotics would potentially

considerando que antibióticos podem

save a patient's life forever.

salvar uma vida para sempre.

So this is going to involve

Então, isso vai envolver

a whole new paradigm shift,

toda uma nova mudança de paradigma,

and it's also a scary shift because

e é uma mudança assustadora

in many parts of this country,

porque em muitas partes deste país,

in many parts of the world,

em muitas partes do mundo,

the idea of paying 200 dollars

a ideia de pagar 200 dólares

for a day of antibiotic treatment

por um dia de tratamento com antibiótico

is simply unimaginable.

é simplesmente inimaginável.

So we need to think about that.

Precisamos pensar nisso.

Now, there are backstop options,

Há opções de apoio,

which is other alternative technologies

que são outras tecnologias alternativas

that people are working on.

em que se está trabalhando.

It includes bacteriophages, probiotics,

Isso inclui bacteriófagos, probióticos,

quorum sensing, synbiotics.

quorum sensing, simbióticos.

Now, all of these are useful avenues to pursue,

São todos caminhos úteis a perseguir,

and they will become even more lucrative

que se tornarão ainda mais lucrativos

when the price of new antibiotics starts going higher,

quando o preço dos novos antibióticos começar a subir,

and we've seen that the market does actually respond,

e já vimos que o mercado realmente responde,

and the government is now considering

e o governo está agora considerando

ways of subsidizing new antibiotics and development.

formas de subsidiar novos antibióticos e o desenvolvimento.

But there are challenges here.

Mas há desafios aqui.

We don't want to just throw money at a problem.

Não é só jogar dinheiro no problema.

What we want to be able to do

O que queremos poder fazer

is invest in new antibiotics

é investir em novos antibióticos

in ways that actually encourage

de formas que, na verdade, incentivem

appropriate use and sales of those antibiotics,

o uso e venda adequados desses antibióticos,

and that really is the challenge here.

e esse é realmente o desafio aqui.

Now, going back to these technologies,

Voltando a essas tecnologias,

you all remember the line from that famous

vocês lembram da frase daquele famoso

dinosaur film, "Nature will find a way."

filme de dinossauro "A natureza encontrará um caminho."

So it's not as if these are permanent solutions.

Não é que estas sejam soluções sejam permanentes.

We really have to remember that, whatever the technology might be,

Nós temos que lembrar que, seja qual for a tecnologia,

that nature will find some way to work around it.

a natureza encontrará uma forma de contorná-la.

You might think, well, this is just a problem

Vocês podem pensar que este é um problema

just with antibiotics and with bacteria,

com antibióticos e bactérias,

but it turns out that we have the exact same

mas temos exatamente o mesmo

identical problem in many other fields as well,

e idêntico problema em outros campos também,

with multidrug-resistant tuberculosis,

com a tuberculose multirresistente,

which is a serious problem in India and South Africa.

que é um problema sério na Índia e na África do Sul.

Thousands of patients are dying because

Milhares de pacientes morrem porque

the second-line drugs are so expensive,

os remédios de segunda linha são caros,

and in some instances, even those don't work

e, em alguns casos, nem eles funcionam.

and you have XDR TB.

E tem o XDR TB.

Viruses are becoming resistant.

Os vírus estão ficando resistentes.

Agricultural pests. Malaria parasites.

Pragas agrícolas. Os parasitas da malária.

Right now, much of the world depends on

Hoje, a maior parte do mundo depende

one drug, artemisinin drugs,

de uma droga, as drogas artemisininas,

essentially to treat malaria.

essencialmente para tratar a malária.

Resistance to artemisinin has already emerged,

A resistência à artemisinina já emergiu,

and if this were to become widespread,

e se isso vier a generalizar-se,

that puts at risk

põe em risco

the single drug that we have to treat malaria around the world

a única droga que temos para tratar a malária no mundo,

in a way that's currently safe and efficacious.

de uma forma que é atualmente segura e eficaz.

Mosquitos develop resistance.

Mosquitos desenvolveram resistência.

If you have kids, you probably know about head lice,

Se você tem filhos, deve saber sobre os piolhos,

and if you're from New York City,

e se você for de Nova Iorque,

I understand that the specialty there is bedbugs.

entendo que a peculiaridade são os percevejos.

So those are also resistant.

Eles também são resistentes.

And we have to bring an example from across the pond.

E temos um exemplo na Inglaterra.

Turns out that rats are also resistant to poisons.

Os ratos também estão resistentes aos venenos.

Now, what's common to all of these things is

O que é comum a todas estas coisas é

the idea that we've had these technologies

a ideia de que tivemos estas tecnologias

to control nature only for the last 70, 80 or 100 years

para controlar a natureza só nos últimos 70, 80 ou 100 anos.

and essentially in a blink,

E num piscar de olhos,

we have squandered our ability to control,

desperdiçamos nossa capacidade de controlar,

because we have not recognized

porque não reconhecemos

that natural selection and evolution was going to find

que a seleção natural e a evolução encontrarão

a way to get back,

uma maneira de voltar,

and we need to completely rethink

e precisamos repensar completamente

how we're going to use

como utilizaremos

measures to control biological organisms,

medidas para controlar os organismos biológicos

and rethink how we incentivize

e repensar como podemos incentivar

the development, introduction,

o desenvolvimento, a adoção,

in the case of antibiotics prescription,

no caso da prescrição de antibióticos,

and use of these valuable resources.

e uso desses recursos valiosos.

And we really now need to start thinking about them

Precisamos realmente começar a pensar sobre eles

as natural resources.

como recursos naturais.

And so we stand at a crossroads.

E assim nós estamos em uma encruzilhada.

An option is to go through that rethinking

Uma opção é repensar

and carefully consider incentives

e considerar cuidadosamente incentivos

to change how we do business.

para mudar a forma como fazemos negócios.

The alternative is

A alternativa é

a world in which even a blade of grass

um mundo onde até mesmo uma folha de grama

is a potentially lethal weapon.

é uma arma letal em potencial.

Thank you.

Obrigado.

(Applause)

(Aplausos)