Ramanan Laxminarayan: The coming crisis in antibiotics

Tradutor: Patrícia Gomes Revisora: Margarida Ferreira

The first patient to ever be treated with an antibiotic

O primeiro paciente a ser tratado com um antibiótico

was a policeman in Oxford.

foi um polícia de Oxford.

On his day off from work,

No seu dia de folga,

he was scratched by a rose thorn while working in the garden.

arranhou-se no espinho de uma rosa enquanto trabalhava no jardim.

That small scratch became infected.

Aquele pequeno arranhão infectou.

Over the next few days, his head was swollen

Durante os dias seguintes, a sua cabeça inchou

with abscesses,

com abcessos,

and in fact his eye was so infected

e o olho ficou de tal forma infectado

that they had to take it out,

que tiveram de o tirar.

and by February of 1941,

Em Fevereiro de 1941,

this poor man was on the verge of dying.

este pobre homem estava prestes a morrer.

He was at Radcliffe Infirmary in Oxford,

Estava na enfermaria Radcliffe em Oxford.

and fortunately for him,

Felizmente para ele,

a small team of doctors

uma pequena equipa de médicos

led by a Dr. Howard Florey

dirigida pelo Dr. Howard Florey

had managed to synthesize

tinha conseguido sintetizar

a very small amount of penicillin,

uma pequeníssima quantidade de penicilina,

a drug that had been discovered

um fármaco que tinha sido descoberto

12 years before by Alexander Fleming

há 12 anos por Alexander Fleming,

but had never actually been used to treat a human,

mas que nunca tinha sido usado para tratar pessoas.

and indeed no one even knew if the drug would work,

Ninguém sabia se essa droga funcionava,

if it was full of impurities that would kill the patient,

se estava cheio de impurezas que matariam o paciente.

but Florey and his team figured

Mas Florey e a sua equipa aperceberam-se de que, se tinham de a usar

if they had to use it, they might as well use it

on someone who was going to die anyway.

mais valia usá-la em alguém cuja morte fosse certa.

So they gave Albert Alexander,

Deram-na, portanto, a Albert Alexander, o polícia de Oxford.

this Oxford policeman, the drug,

and within 24 hours,

Ao fim de 24 horas,

he started getting better.

ele começou a ficar melhor.

His fever went down, his appetite came back.

A febre baixou e o apetite voltou.

Second day, he was doing much better.

No segundo dia, já se sentia muito melhor.

They were starting to run out of penicillin,

Como estavam a ficar sem penicilina,

so what they would do was run with his urine

tiveram de usar a urina dele para sintetizar mais penicilina

across the road to re-synthesize the penicillin from his urine

and give it back to him,

e voltar a administrá-la.

and that worked.

Isso funcionou.

Day four, well on the way to recovery.

No quarto dia, estava bem encaminhado para a cura da infecção.

This was a miracle.

Foi um milagre!

Day five, they ran out of penicillin,

Ao quinto dia, ficaram sem penicilina

and the poor man died.

e o pobre homem morreu.

So that story didn't end that well,

Esta história não acabou muito bem

but fortunately for millions of other people,

a não ser, felizmente, para milhões de pessoas,

like this child who was treated again in the early 1940s,

como para esta criança, que foi tratada no início da década de 40,

who was again dying of a sepsis,

e que estava a morrer com septicemia.

and within just six days, you can see,

Em apenas seis dias, como podem ver,

recovered thanks to this wonder drug, penicillin.

recuperou graças a este fármaco maravilhoso,

a penicilina.

Millions have lived,

Salvaram-se milhões

and global health has been transformed.

e a saúde mundial transformou-se.

Now, antibiotics have been used

Os antibióticos têm sido usados

for patients like this,

em pacientes como este,

but they've also been used rather frivolously

mas também têm sido usados frivolamente, em algumas circunstâncias,

in some instances,

for treating someone with just a cold or the flu,

para tratar pessoas com uma simples constipação ou gripe,

which they might not have responded to an antibiotic,

que, inclusive, pode nem reagir ao antibiótico.

and they've also been used in large quantities

Também têm sido usados em grandes quantidades sub-terapeuticamente,

sub-therapeutically, which means in small concentrations,

ou seja, em baixas concentrações,

to make chicken and hogs grow faster.

para fazer com que galinhas e porcos cresçam mais depressa.

Just to save a few pennies on the price of meat,

Para poupar alguns tostões no preço da carne,

we've spent a lot of antibiotics on animals,

gastámos muito em antibióticos nos animais,

not for treatment, not for sick animals,

não para tratar, não em animais doentes

but primarily for growth promotion.

mas, sobretudo, para promover o crescimento.

Now, what did that lead us to?

A que é que isto nos levou?

Basically, the massive use of antibiotics

Basicamente, o uso maciço de antibióticos

around the world

no mundo

has imposed such large selection pressure on bacteria

impôs uma pressão selectiva tão grande sobre as bactérias

that resistance is now a problem,

que agora as resistências são um problema,

because we've now selected for just

porque nós agora seleccionamos apenas as bactérias resistentes.

the resistant bacteria.

And I'm sure you've all read about this in the newspapers,

Tenho a certeza que todos leram sobre isto nos jornais,

you've seen this in every magazine

já viram isto em todas as revistas que encontraram

that you come across,

but I really want you to appreciate

mas eu quero que vocês compreendam verdadeiramente

the significance of this problem.

o significado deste problema.

This is serious.

Isto é sério.

The next slide I'm about to show you is of carbapenem resistance in acinetobacter.

O diapositivo que vou mostrar

é sobre a resistência aos carbapenemas nos Acinetobacter.

Acinetobacter is a nasty hospital bug,

Os Acinetobacter são micróbios hospitalares nocivos

and carbapenem is pretty much

e os carbapenemas

the strongest class of antibiotics

são a classe de antibióticos mais fortes que temos

that we can throw at this bug.

para combater essa bactéria.

And you can see in 1999

Podem ver que, em 1999,

this is the pattern of resistance,

este era o padrão de resistência

mostly under about 10 percent across the United States.

maioritariamente de 10% nos EUA.

Now watch what happens when we play the video.

Agora vejam o que acontece quando passamos o vídeo.

So I don't know where you live,

Não sei onde é que moram

but wherever it is, it certainly is a lot worse now

mas onde quer que seja, está certamente pior do que era em 1999.

than it was in 1999,

and that is the problem of antibiotic resistance.

É esse o problema da resistência aos antibióticos.

It's a global issue

É um problema global

affecting both rich and poor countries,

que afecta países ricos e pobres.

and at the heart of it, you might say, well,

No fundo, podem dizer:

isn't this really just a medical issue?

"Isso não é um problema médico?"

If we taught doctors how not to use antibiotics as much,

Se ensinássemos os médicos a não usar tantos antibióticos,

if we taught patients how not to demand antibiotics,

se ensinássemos os pacientes a não exigir antibióticos,

perhaps this really wouldn't be an issue,

talvez este não fosse realmente um problema.

and maybe the pharmaceutical companies

Talvez as empresas farmacêuticas devessem trabalhar mais afincadamente

should be working harder to develop

more antibiotics.

para desenvolver novos antibióticos.

Now, it turns out that there's something fundamental about antibiotics

Ora, parece que existe uma coisa fundamental nos antibióticos

which makes it different from other drugs,

que os torna diferentes de outros fármacos,

which is that if I misuse antibiotics

que é, se os usarmos mal

or I use antibiotics,

ou mesmo se os usarmos,

not only am I affected but others are affected as well,

não nos afectamos somente a nós, mas também aos outros

in the same way as if I choose to drive to work

da mesma forma que, se eu escolho ir para o trabalho de carro

or take a plane to go somewhere,

ou apanhar o avião para qualquer lado,

that the costs I impose on others

os custos que imponho aos outros,

through global climate change go everywhere,

através das alterações climáticas, atingem todo o mundo.

and I don't necessarily take these costs into consideration.

Eu não tomo necessariamente em consideração estes custos.

This is what economists might call a problem of the commons,

Isto é o que os economistas designam por "problema dos comuns".

and the problem of the commons is exactly

O problema dos comuns é exactamente

what we face in the case of antibiotics as well:

o que também enfrentamos no caso dos antibióticos:

that we don't consider —

nós não consideramos

and we, including individuals, patients,

— e "nós" inclui indivíduos, pacientes,

hospitals, entire health systems —

hospitais, sistemas de saúde —

do not consider the costs that they impose on others

os custos que impomos aos outros

by the way antibiotics are actually used.

pelo uso que damos hoje aos antibióticos.

Now, that's a problem that's similar

Este problema é semelhante a outra área

to another area that we all know about,

que todos conhecemos

which is of fuel use and energy,

que é o uso de combustíveis e energia

and of course energy use

e, claro, o uso de energia.

both depletes energy as well as

além do seu gasto,

também leva à poluição local e às alterações climáticas.

leads to local pollution and climate change.

And typically, in the case of energy,

Tipicamente, no caso da energia,

there are two ways in which you can deal with the problem.

existem duas formas de lidar com o problema.

One is, we can make better use of the oil that we have,

Uma é usar de forma melhor os combustíveis que temos.

and that's analogous to making better use

Isso é análogo a fazer melhor uso

of existing antibiotics,

dos antibióticos existentes.

and we can do this in a number of ways

Podemos fazer isto de inúmeras formas

that we'll talk about in a second,

de que iremos falar mais adiante,

but the other option is the "drill, baby, drill" option,

mas a outra opção é a opção "escava, querida, escava"

which in the case of antibiotics is to go find new antibiotics.

que, no caso dos antibióticos, se traduz em encontrar novos antibióticos.

Now, these are not separate.

Estas não são mutuamente exclusivas.

They're related, because if we invest heavily

Estão relacionadas porque,

se investimos muito em novos poços de petróleo,

in new oil wells,

we reduce the incentives for conservation of oil

reduzimos os incentivos para a conservação do petróleo,

in the same way that's going to happen for antibiotics.

do mesmo modo que vai acontecer com os antibióticos.

The reverse is also going to happen, which is that

O inverso também acontecerá.

if we use our antibiotics appropriately,

Se usarmos os antibióticos apropriadamente,

we don't necessarily have to make the investments

não será necessário investir no desenvolvimento de novos fármacos.

in new drug development.

And if you thought that these two were entirely,

E se pensam que estas duas opções estavam totalmente equilibradas,

fully balanced between these two options,

you might consider the fact that

devem considerar o facto

this is really a game that we're playing.

de que nós estamos a jogar um jogo.

The game is really one of coevolution,

Um jogo chamado co-evolução.

and coevolution is, in this particular picture,

A co-evolução é, nesta imagem em particular,

between cheetahs and gazelles.

entre chitas e gazelas.

Cheetahs have evolved to run faster,

As chitas evoluíram para correr mais depressa

because if they didn't run faster,

porque, se não o fizessem,

they wouldn't get any lunch.

não teriam comida.

Gazelles have evolved to run faster because

As gazelas também evoluíram para correr mais depressa

if they don't run faster, they would be lunch.

porque, se não corressem, seriam uma refeição.

Now, this is the game we're playing against the bacteria,

Este é o jogo que estamos a jogar contra as bactérias.

except we're not the cheetahs,

só que nós não somos as chitas,

we're the gazelles,

somos as gazelas.

and the bacteria would,

As bactérias

just in the course of this little talk,

apenas no decurso desta palestra,

would have had kids and grandkids

teriam filhos e netos

and figured out how to be resistant

e teriam descoberto como se tornar resistentes

just by selection and trial and error,

apenas através da selecção e da tentativa e erro.

trying it over and over again.

Whereas how do we stay ahead of the bacteria?

Então, como é que nos mantemos à frente das bactérias?

We have drug discovery processes,

Temos processos de descoberta de fármacos,

screening molecules,

de procura de moléculas,

we have clinical trials,

temos ensaios clínicos,

and then, when we think we have a drug,

e depois, quando achamos que temos um fármaco,

then we have the FDA regulatory process.

temos o processo regulador da FDA.

And once we go through all of that,

Depois de passarmos por tudo isso,

then we try to stay one step ahead

tentamos manter-nos à frente das bactérias.

of the bacteria.

Now, this is clearly not a game that can be sustained,

Este é claramente um jogo insustentável,

or one that we can win

um jogo que não podemos ganhar

by simply innovating to stay ahead.

simplesmente através da inovação.

We've got to slow the pace of coevolution down,

Temos de abrandar o ritmo da co-evolução.

and there are ideas that we can borrow from energy

Há ideias que podem ser retiradas da energia

that are helpful in thinking about

que nos podem ajudar a pensar

how we might want to do this in the case

como poderíamos fazer isso no caso dos antibióticos.

of antibiotics as well.

Now, if you think about how we deal with

Se pensarem como é que lidamos

energy pricing, for instance,

com o preço da energia, por exemplo,

we consider emissions taxes,

consideramos taxas sobre as emissões,

which means we're imposing the costs of pollution

o que significa que impomos os custos da poluição

on people who actually use that energy.

nas pessoas que usam energia.

We might consider doing that for antibiotics as well,

Podíamos considerar fazer o mesmo com os antibióticos.

and perhaps that would make sure that antibiotics

Talvez isso garantisse que os antibióticos

actually get used appropriately.

seriam usados de forma apropriada.

There are clean energy subsidies,

Existem subsídios para as energias limpas,

which are to switch to fuels which don't pollute as much

que não poluem tanto e que devem substituir os combustíveis

or perhaps don't need fossil fuels.

ou talvez reduzir a sua necessidade.

Now, the analogy here is, perhaps we need

A analogia aqui é que talvez precisamos

to move away from using antibiotics,

de nos afastar do uso dos antibióticos.

and if you think about it, what are good substitutes for antibiotics?

Se pensarem nisso, quais são os bons substitutos dos antibióticos?

Well, turns out that anything that reduces

Bem, parece que qualquer coisa

que reduza a necessidade de antibióticos, pode resultar.

the need for the antibiotic would really work,

so that could include improving hospital infection control

Isso pode incluir melhorar o controlo da infecção hospitalar

or vaccinating people,

e a vacinação, particularmente contra a gripe sazonal.

particularly against the seasonal influenza.

And the seasonal flu is probably

A gripe sazonal é provavelmente

the biggest driver of antibiotic use,

a maior responsável pelo uso de antibióticos,

both in this country as well as in many other countries,

tanto neste país como noutros países.

and that could really help.

Isso poderia realmente ajudar.

A third option might include something like tradeable permits.

Uma terceira opção incluiria licenças comerciais.

And these seem like faraway scenarios,

Este parece ser um cenário longínquo

but if you consider the fact that we might not

mas, se considerarem o facto de que podemos vir a não ter antibióticos

have antibiotics for many people who have infections,

para tratar muitas pessoas com infecções,

we might consider the fact that we might

podemos considerar o facto de podermos determinar

want to allocate who actually gets to use

quem é que deverá usar esses antibióticos, em vez de outros.

some of these antibiotics over others,

and some of these might have to be on the basis of clinical need,

Alguns deles podem ter por base a necessidade clínica

but also on the basis of pricing.

mas também o preço.

And certainly consumer education works.

E certamente que a educação do consumidor funciona.

Very often, people overuse antibiotics

Muitas vezes, as pessoas abusam dos antibióticos

or prescribe too much without necessarily

ou prescrevem-nos sem saber que o fazem.

knowing that they do so,

and feedback mechanisms

Os mecanismos de "feedback"

have been found to be useful,

têm sido extremamente úteis na energia.

both on energy —

When you tell someone that they're using

Quando dizem a uma pessoa que ela está a usar

a lot of energy during peak hour,

muita energia durante a hora de pico,

they tend to cut back,

ela tende a reduzir.

and the same sort of example has been performed

O mesmo exemplo pode ser aplicado

even in the case of antibiotics.

no caso dos antibióticos.

A hospital in St. Louis basically would put up

Um hospital em St. Louis

on a chart the names of surgeons

pôs numa tabela os nomes dos cirurgiões,

por ordem de gastos em antibióticos nos meses anteriores.

in the ordering of how much antibiotics they'd used

in the previous month,

and this was purely an informational feedback,

Era apenas uma informação,

there was no shaming,

não havia nenhum sentimento de vergonha,

but essentially that provided some information back

mas fornecia informação aos cirurgiões,

to surgeons that maybe they could rethink

para que eles pudessem pensar melhor

how they were using antibiotics.

como estavam a usar os antibióticos.

Now, there's a lot that can be done

Há também muita coisa que pode ser feita do lado do fornecimento.

on the supply side as well.

If you look at the price of penicillin,

Se pensarmos no preço da penicilina,

the cost per day is about 10 cents.

o custo por dia é de cerca de 10 cêntimos.

It's a fairly cheap drug.

É um fármaco bastante barato.

If you take drugs that have been introduced since then —

Se virmos os fármacos que têm sido introduzidos desde então

linezolid or daptomycin —

— a linezolida ou a daptomicina —

those are significantly more expensive,

esses são significativamente mais caros.

so to a world that has been used to paying 10 cents a day for antibiotics,

Portanto, para um mundo habituado a pagar 10 cêntimos por dia em antibióticos,

the idea of paying 180 dollars per day

a ideia de pagar 180 dólares por dia parece muito.

seems like a lot.

But what is that really telling us?

Mas o que é que isto nos está realmente a dizer?

That price is telling us

Este preço diz-nos

that we should no longer

que não deveríamos tomar os antibióticos baratos e eficazes como garantidos

take cheap, effective antibiotics as a given

into the foreseeable future,

no futuro próximo.

and that price is a signal to us

Este preço está também a sinalizar que nós

that perhaps we need to be paying

talvez devêssemos prestar mais atenção à conservação.

much more attention to conservation.

That price is also a signal

Este preço é, também, um sinal

that maybe we need to start looking at other technologies,

de que deveríamos começar a procurar outras tecnologias

in the same way that gasoline prices are a signal

da mesma forma que os preços da gasolina são um sinal

and an impetus, to, say,

e um ímpeto para o desenvolvimento de carros eléctricos, por exemplo.

the development of electric cars.

Prices are important signals

Os preços são sinais importantes

and we need to pay attention,

a que precisamos de tomar atenção.

but we also need to consider the fact that

Mas também devemos considerar o facto de que,

although these high prices seem unusual for antibiotics,

apesar de estes altos preços serem raros nos antibióticos,

they're nothing compared to the price per day

não são nada, comparados com o preço por dia

of some cancer drugs,

de drogas anti-cancro,

which might save a patient's life only for a few months or perhaps a year,

que podem salvar a vida de um paciente

por apenas alguns meses ou até um ano,

whereas antibiotics would potentially

enquanto os antibióticos, potencialmente,

save a patient's life forever.

podem salvar uma vida para sempre.

So this is going to involve

a whole new paradigm shift,

Portanto, isto vai envolver

uma mudança de paradigma,

and it's also a scary shift because

e é uma mudança assustadora

in many parts of this country,

porque, em muitas partes deste país,

in many parts of the world,

em muitas partes do mundo,

the idea of paying 200 dollars

a ideia de pagar 200 dólares

for a day of antibiotic treatment

por um dia de tratamento com antibióticos

is simply unimaginable.

é simplesmente inimaginável.

So we need to think about that.

Precisamos de pensar nisto.

Now, there are backstop options,

Existem opções de não retorno,

which is other alternative technologies

que são as tecnologias alternativas em que as pessoas estão a trabalhar.

that people are working on.

It includes bacteriophages, probiotics,

Incluem bacteriófagos, probióticos,

quorum sensing, synbiotics.

detecção do quórum, simbióticos.

Now, all of these are useful avenues to pursue,

Todas elas são alternativas válidas e passíveis de serem consideradas,

and they will become even more lucrative

e tornar-se-ão cada vez mais lucrativas

when the price of new antibiotics starts going higher,

à medida que o preço dos novos antibióticos for subindo.

and we've seen that the market does actually respond,

Temos visto que o mercado, de facto, responde,

and the government is now considering

e que o governo está agora a considerar

ways of subsidizing new antibiotics and development.

formas de subsidiar novos antibióticos e o seu desenvolvimento.

But there are challenges here.

Mas há problemas.

We don't want to just throw money at a problem.

Não queremos gastar um balúrdio para nada.

What we want to be able to do

O que queremos poder fazer

is invest in new antibiotics

é investir em novos antibióticos

in ways that actually encourage

de formas que encorajem verdadeiramente

appropriate use and sales of those antibiotics,

o seu uso e venda apropriados.

and that really is the challenge here.

Isto é que é o verdadeiro desafio.

Now, going back to these technologies,

Voltando a essas tecnologias,

you all remember the line from that famous

todos se lembram da famosa fala no filme dos dinossauros:

dinosaur film, "Nature will find a way."

"A Natureza vai encontrar uma forma".

So it's not as if these are permanent solutions.

Portanto, estas não são soluções permanentes.

We really have to remember that, whatever the technology might be,

Temos de nos lembrar — qualquer que seja a tecnologia —

that nature will find some way to work around it.

que a Natureza irá encontrar uma forma de a contornar.

You might think, well, this is just a problem

Podem pensar que este é um problema

just with antibiotics and with bacteria,

apenas inerente aos antibióticos e bactérias

but it turns out that we have the exact same

mas parece que temos exactamente o mesmo problema noutros campos,

identical problem in many other fields as well,

with multidrug-resistant tuberculosis,

com a tuberculose resistente a multi-drogas (TB RMD)

which is a serious problem in India and South Africa.

o que é um problema sério na Índia e na África do Sul.

Thousands of patients are dying because

Milhares de pacientes estão a morrer

the second-line drugs are so expensive,

porque os fármacos de segunda linha são demasiado caros.

and in some instances, even those don't work

Nalguns casos, nem esses funcionam.

and you have XDR TB.

e, então, temos a TB RMD.

Viruses are becoming resistant.

Os vírus estão a tornar-se resistentes.

Agricultural pests. Malaria parasites.

Pestes agrícolas. Parasitas da malária.

Right now, much of the world depends on

Actualmente, grande parte do mundo depende

one drug, artemisinin drugs,

de um fármaco, a artemisinina, para tratar a malária.

essentially to treat malaria.

Resistance to artemisinin has already emerged,

Já surgiu a resistência à artemisinina.

and if this were to become widespread,

Se esta se espalha,

that puts at risk

vai colocar em risco o único fármaco que temos para tratar a malária

the single drug that we have to treat malaria around the world

in a way that's currently safe and efficacious.

de uma forma segura e eficaz.

Mosquitos develop resistance.

Os mosquitos desenvolvem resistências.

If you have kids, you probably know about head lice,

Se têm filhos, conhecem os piolhos do couro cabeludo.

and if you're from New York City,

Se forem de Nova Iorque,

I understand that the specialty there is bedbugs.

parece que a especialidade de lá são os percevejos.

So those are also resistant.

Esses também são resistentes.

And we have to bring an example from across the pond.

Temos de trazer um exemplo do outro lado do lago.

Turns out that rats are also resistant to poisons.

Parece que os ratos também estão resistentes aos venenos.

Now, what's common to all of these things is

O que é comum a tudo isto

the idea that we've had these technologies

é a ideia de que temos estas tecnologias

to control nature only for the last 70, 80 or 100 years

para controlar a Natureza apenas há 70, 80 ou 100 anos

and essentially in a blink,

e, num piscar de olhos,

we have squandered our ability to control,

desperdiçámos a nossa capacidade de controlar

because we have not recognized

porque não reconhecemos

that natural selection and evolution was going to find

que a selecção natural e a evolução iriam encontrar uma forma de voltar.

a way to get back,

and we need to completely rethink

Precisamos de repensar completamente

how we're going to use

como é que vamos usar as medidas para controlar os organismos biológicos

measures to control biological organisms,

and rethink how we incentivize

e repensar como é que vamos incentivar

the development, introduction,

o desenvolvimento, a introdução

in the case of antibiotics prescription,

— no caso da prescrição de antibióticos —

and use of these valuable resources.

e o uso destes recursos valiosos.

And we really now need to start thinking about them

Precisamos de começar a pensar neles como recursos naturais.

as natural resources.

And so we stand at a crossroads.

Portanto, encontramo-nos numa encruzilhada.

An option is to go through that rethinking

Uma opção é repensar e considerar cuidadosamente

and carefully consider incentives

to change how we do business.

os incentivos para mudar como fazemos os negócios.

The alternative is

A alternativa é um mundo onde até uma folha de relva

a world in which even a blade of grass

is a potentially lethal weapon.

é uma arma potencialmente letal.

Thank you.

Obrigado.

(Applause)

(Aplausos)