Ramanan Laxminarayan: The coming crisis in antibiotics

Översättare: Rebecka (Johansson) Swe Granskare: Lisbeth Pekkari

The first patient to ever be treated with an antibiotic

Den första patienten någonsin som behandlades med antibiotika

was a policeman in Oxford.

var en polis i Oxford.

On his day off from work,

En dag när han var ledig

he was scratched by a rose thorn while working in the garden.

rev han sig på en rosentagg medan han arbetade i trädgården.

That small scratch became infected.

Det lilla rivsåret blev infekterat,

Over the next few days, his head was swollen

och dagarna efter svullnade hans huvud

with abscesses,

med varbölder,

and in fact his eye was so infected

och hans öga blev faktiskt så infekterat

that they had to take it out,

att de var tvungna att ta ut det.

and by February of 1941,

I februari år 1941

this poor man was on the verge of dying.

befann sig mannen nära döden.

He was at Radcliffe Infirmary in Oxford,

Han låg på Radcliffe-sjukhuset i Oxford,

and fortunately for him,

och som tur var för honom,

a small team of doctors

hade en grupp läkare

led by a Dr. Howard Florey

under ledning av doktor Howard Florey

had managed to synthesize

lyckats syntetisera

a very small amount of penicillin,

en väldigt liten mängd penicillin,

a drug that had been discovered

ett läkemedel som hade upptäckts

12 years before by Alexander Fleming

tolv år tidigare av Alexander Fleming,

but had never actually been used to treat a human,

men som aldrig hade använts för att behandla människor.

and indeed no one even knew if the drug would work,

Ingen visste om läkemedlet skulle fungera,

if it was full of impurities that would kill the patient,

eller om det var fullt av föroreningar som skulle döda patienten.

but Florey and his team figured

Florey och hans grupp menade dock

if they had to use it, they might as well use it

att om de skulle testa det

on someone who was going to die anyway.

kunde de likväl testa det på någon som ändå skulle dö.

So they gave Albert Alexander,

Så de gav Albert Alexander,

this Oxford policeman, the drug,

polismannen i Oxford, läkemedlet,

and within 24 hours,

och inom 24 timmar

he started getting better.

började han må bättre.

His fever went down, his appetite came back.

Hans feber gick ner, och han fick tillbaka sin aptit.

Second day, he was doing much better.

Dag två mådde han mycket bättre.

They were starting to run out of penicillin,

Penicillinet började dock ta slut,

so what they would do was run with his urine

så vad de gjorde var att gå med hans urin

across the road to re-synthesize the penicillin from his urine

tvärs över gatan för att återskapa penicillin från urinen

and give it back to him,

och sedan ge det tillbaka till honom,

and that worked.

och det fungerade.

Day four, well on the way to recovery.

Dag fyra var mannen på bättringsvägen.

This was a miracle.

Detta var ett mirakel.

Day five, they ran out of penicillin,

Dag fem tog penicillinet slut,

and the poor man died.

och den stackars mannen dog.

So that story didn't end that well,

Så denna historia hade ett tragiskt slut,

men som tur är

but fortunately for millions of other people,

för miljontals andra människor,

like this child who was treated again in the early 1940s,

till exempel denna flicka som behandlades i början av 40-talet

who was again dying of a sepsis,

mot blodförgiftning,

and within just six days, you can see,

och som på bara sex dagar, som ni kan se,

recovered thanks to this wonder drug, penicillin.

tillfrisknade tack vare denna mirakelmedicin kallad penicillin.

Millions have lived,

Miljontals har överlevt

and global health has been transformed.

och den globala hälsan har förändrats.

Now, antibiotics have been used

Idag används antibiotika

for patients like this,

för patienter som dessa,

but they've also been used rather frivolously

men de används också ganska obetänksamt

in some instances,

i vissa fall,

for treating someone with just a cold or the flu,

för att behandla förkylningar eller influensa,

which they might not have responded to an antibiotic,

på vilka antibiotikan kanske inte ens verkar.

and they've also been used in large quantities

Stora mängder penicillin har också använts

sub-therapeutically, which means in small concentrations,

subterapeutiskt, det vill säga i små mängder,

to make chicken and hogs grow faster.

för att få kycklingar och svin att växa fortare.

Just to save a few pennies on the price of meat,

För att minska köttpriset med några ynka ören

we've spent a lot of antibiotics on animals,

har vi använt stora mängder antibiotika på djur,

not for treatment, not for sick animals,

men inte för att behandla dem, inte på sjuka djur,

but primarily for growth promotion.

utan främst för att få dem att växa.

Now, what did that lead us to?

Vad har detta fått för konsekvenser?

Basically, the massive use of antibiotics

I grund och botten har den massiva antibiotikaanvändningen

around the world

runt om i världen

has imposed such large selection pressure on bacteria

inneburit ett så stort selektionstryck

på bakterierna

that resistance is now a problem,

att resistens har blivit ett problem,

because we've now selected for just

eftersom vi har skapat ett urval av

the resistant bacteria.

endast resistenta bakterier.

And I'm sure you've all read about this in the newspapers,

Jag gissar att ni alla har läst om det här i dagspressen

you've seen this in every magazine

och i varenda tidskrift,

that you come across,

but I really want you to appreciate

men jag vill få er att inse

the significance of this problem.

hur omfattande detta problem verkligen är.

This is serious.

Det här är allvarligt.

The next slide I'm about to show you is of carbapenem resistance in acinetobacter.

Nästa bild visar karbapenemresistens

i Acinetobacter.

Acinetobacter is a nasty hospital bug,

Acinetobacter är en otäck sjukhusbakterie,

and carbapenem is pretty much

och karbapenem är

the strongest class of antibiotics

en av de starkaste antibiotikaklasser

that we can throw at this bug.

med vilken vi kan bekämpa denna bakterie.

And you can see in 1999

Och ni ser här att år 1999

this is the pattern of resistance,

låg resistensen

mostly under about 10 percent across the United States.

för det mesta under tio procent i USA.

Now watch what happens when we play the video.

Låt oss nu se vad som händer när vi startar videon.

So I don't know where you live,

Jag vet inte var ni bor,

but wherever it is, it certainly is a lot worse now

men var det än är, så är läget betydligt värre nu

than it was in 1999,

än det var år 1999,

and that is the problem of antibiotic resistance.

och detta är själva problemet med antibiotikaresistens.

It's a global issue

Det är ett globalt problem

affecting both rich and poor countries,

som drabbar både rika och fattiga länder,

and at the heart of it, you might say, well,

och problemets kärna kan kanske uppfattas

isn't this really just a medical issue?

som en rent medicinsk fråga;

If we taught doctors how not to use antibiotics as much,

om vi lär doktorer att använda mindre antibiotika,

if we taught patients how not to demand antibiotics,

om vi lär patienter att inte be om antibiotika,

perhaps this really wouldn't be an issue,

så försvinner kanske problemet,

and maybe the pharmaceutical companies

och läkemedelsföretagen kanske bör

should be working harder to develop

satsa mer på att utveckla

more antibiotics.

mer antibiotika.

Now, it turns out that there's something fundamental about antibiotics

Det visar sig dock att antibiotika har en egenskap

which makes it different from other drugs,

som skiljer dem från andra läkemedel.

which is that if I misuse antibiotics

Om jag använder antibiotika fel

or I use antibiotics,

eller bara använder antibiotika,

not only am I affected but others are affected as well,

är det inte bara jag som påverkas utan även andra,

in the same way as if I choose to drive to work

på samma sätt som mitt val att köra till jobbet

or take a plane to go somewhere,

eller att flyga någonstans

that the costs I impose on others

innebär en kostnad även för andra

through global climate change go everywhere,

i form av globala klimatförändringar -

and I don't necessarily take these costs into consideration.

en kostnad som vi inte nödvändigtvis tar hänsyn till.

This is what economists might call a problem of the commons,

Det här är vad ekonomer kallar allmänningens dilemma,

and the problem of the commons is exactly

och allmänningens dilemma är precis

what we face in the case of antibiotics as well:

vad vi står inför i fråga om antibiotika.

that we don't consider —

Vi reflekterar inte över -

and we, including individuals, patients,

och vi inbegriper enskilda personer, patienter,

hospitals, entire health systems —

sjukhus, hela hälsosystem -

do not consider the costs that they impose on others

tänker inte på de kostnader som vi påför andra

by the way antibiotics are actually used.

genom vårt sätt att använda antibiotika.

Now, that's a problem that's similar

Det här problemet liknar

to another area that we all know about,

ett annat som vi alla är bekanta med,

which is of fuel use and energy,

nämligen bränsleförbrukning och energi,

and of course energy use

och energianvändning både utarmar energiresurserna

both depletes energy as well as

leads to local pollution and climate change.

och orsakar lokala föroreningar och klimatförändringar.

And typically, in the case of energy,

När det gäller energifrågan

there are two ways in which you can deal with the problem.

finns det två sätt att hantera problemet.

One is, we can make better use of the oil that we have,

Ett är att bättre utnyttja den olja vi har,

and that's analogous to making better use

vilket kan jämföras med att bättre utnyttja

of existing antibiotics,

befintlig antibiotika,

and we can do this in a number of ways

och vi kan göra detta på flera sätt

that we'll talk about in a second,

som vi kommer att diskutera om en stund.

but the other option is the "drill, baby, drill" option,

Det andra alternativet är "drill, baby, drill"-alternativet,

which in the case of antibiotics is to go find new antibiotics.

som i antibiotikafallet innebär att försöka hitta nya antibiotika.

Now, these are not separate.

De här lösningarna är dock inte fristående.

They're related, because if we invest heavily

De är relaterade, för om vi investerar kraftigt

in new oil wells,

i nya oljekällor,

we reduce the incentives for conservation of oil

minskar incitamenten att bevara oljan,

in the same way that's going to happen for antibiotics.

och detsamma gäller för antibiotika.

The reverse is also going to happen, which is that

Det motsatta kommer också att inträffa,

if we use our antibiotics appropriately,

det vill säga att om vi använder antibiotika rätt,

we don't necessarily have to make the investments

kommer vi inte nödvändigtvis att behöva investera

in new drug development.

i ny läkemedelsutveckling.

And if you thought that these two were entirely,

Och om ni trodde att dessa två alternativ var

fully balanced between these two options,

helt balanserade,

you might consider the fact that

bör ni beakta det faktum

this is really a game that we're playing.

att det är ett spel vi spelar.

The game is really one of coevolution,

Spelet handlar i själva verket om samevolution,

and coevolution is, in this particular picture,

och samevolution sker, i detta specifika fall,

between cheetahs and gazelles.

mellan geparder och gaseller.

Cheetahs have evolved to run faster,

Geparder har utvecklats till att springa fortare

because if they didn't run faster,

eftersom de annars skulle bli utan lunch.

they wouldn't get any lunch.

Gazelles have evolved to run faster because

Gaseller har utvecklats till att springa fortare

eftersom de annars skulle bli lunch.

if they don't run faster, they would be lunch.

Now, this is the game we're playing against the bacteria,

Det här är samma spel som vi spelar med bakterierna,

except we're not the cheetahs,

förutom att vi inte är geparderna,

we're the gazelles,

vi är gasellerna,

and the bacteria would,

och bakterierna skulle

just in the course of this little talk,

under loppet av denna föreläsning

would have had kids and grandkids

ha fött både barn och barnbarn

and figured out how to be resistant

och lyckats bli resistenta

just by selection and trial and error,

genom selektion och genom försök och misstag,

trying it over and over again.

genom att prova om och om igen.

Whereas how do we stay ahead of the bacteria?

Så hur kan vi se till att ligga före bakterierna?

We have drug discovery processes,

Vi har läkemedelsforskning,

screening molecules,

screening av molekyler,

we have clinical trials,

kliniska prövningar

and then, when we think we have a drug,

och när vi tror att vi har ett läkemedel

then we have the FDA regulatory process.

så följer FDA:s regleringsprocess.

And once we go through all of that,

Och när vi är klara med allt detta

then we try to stay one step ahead

försöker vi att ligga ett steg före bakterierna.

of the bacteria.

Now, this is clearly not a game that can be sustained,

Detta är klart och tydligt inte ett spel som kan fortgå,

or one that we can win

eller som vi kan vinna

by simply innovating to stay ahead.

med endast innovationer.

We've got to slow the pace of coevolution down,

Vi måste sakta ner samevolutionen,

and there are ideas that we can borrow from energy

och det finns idéer att låna från energiområdet

that are helpful in thinking about

som kan hjälpa oss

how we might want to do this in the case

att också nå en lösning

of antibiotics as well.

på antibiotikaområdet.

Now, if you think about how we deal with

Fundera till exempel över hur vi hanterar energiprissättning.

energy pricing, for instance,

we consider emissions taxes,

Vi diskuterar utsläppsskatter,

which means we're imposing the costs of pollution

vilket innebär att vi överför föroreningskostnaderna

on people who actually use that energy.

på de som faktiskt använder energin.

We might consider doing that for antibiotics as well,

Detta skulle kanske också fungera för antibiotika,

and perhaps that would make sure that antibiotics

och kanske skulle det garantera att antibiotikan

actually get used appropriately.

faktiskt används på rätt sätt.

There are clean energy subsidies,

Vi har subventioner för ren energi,

which are to switch to fuels which don't pollute as much

för att främja en övergång till mindre förorenande bränslen

or perhaps don't need fossil fuels.

eller som kanske inte kräver fossila bränslen.

Now, the analogy here is, perhaps we need

Så analogin här är att vi kanske

to move away from using antibiotics,

behöver sluta använda antibiotika,

and if you think about it, what are good substitutes for antibiotics?

och när vi tänker på det, vad vore ett bra substitut för antibiotika?

Well, turns out that anything that reduces

Jo, det visar sig att allt som minskar

the need for the antibiotic would really work,

behovet av antibiotika skulle fungera,

so that could include improving hospital infection control

så till exempel förbättrad kontroll av sjukhusinfektioner,

or vaccinating people,

eller vaccinationer,

particularly against the seasonal influenza.

framför allt mot säsongsinfluensa.

And the seasonal flu is probably

Och säsongsinfluensan är antagligen

the biggest driver of antibiotic use,

den främsta drivkraften bakom antibiotikaanvändningen,

both in this country as well as in many other countries,

både här i USA och i många andra länder,

and that could really help.

och det skulle verkligen hjälpa.

A third option might include something like tradeable permits.

Ett tredje alternativ skulle kunna inkludera handel med rättigheter.

And these seem like faraway scenarios,

Det här framstår som avlägsna scenarier,

but if you consider the fact that we might not

men om vi beaktar det faktum att vi kanske inte

have antibiotics for many people who have infections,

kommer ha antibiotika för många med infektioner,

we might consider the fact that we might

kommer vi kanske vilja

want to allocate who actually gets to use

utse vem som får använda

some of these antibiotics over others,

vissa av dessa antibiotika framför andra,

and some of these might have to be on the basis of clinical need,

och vissa kommer kanske fördelas utifrån kliniskt behov

but also on the basis of pricing.

men också utifrån pris.

And certainly consumer education works.

Och konsumentutbildning fungerar också.

Very often, people overuse antibiotics

Ofta överanvänder människor antibiotika

or prescribe too much without necessarily

eller skriver ut för mycket utan att nödvändigtvis

knowing that they do so,

veta om att de gör det.

and feedback mechanisms

Även feedback-mekanismer

have been found to be useful,

har visat sig vara användbara,

both on energy —

både vad gäller energi -

When you tell someone that they're using

om du berättar för folk att

a lot of energy during peak hour,

de använder mycket energi vid högtrafik

they tend to cut back,

använder de ofta mindre -

and the same sort of example has been performed

och samma resultat har uppnåtts

even in the case of antibiotics.

för antibiotika.

A hospital in St. Louis basically would put up

Ett sjukhus i St. Louis satte upp

on a chart the names of surgeons

en tabell med kirurgernas namn

in the ordering of how much antibiotics they'd used

ordnade efter hur mycket antibiotika de använt

in the previous month,

under föregående månad,

and this was purely an informational feedback,

och detta var enbart i informationssyfte,

there was no shaming,

där fanns ingen skam,

but essentially that provided some information back

men det gav kirurgerna information

to surgeons that maybe they could rethink

som de kunde använda för att utvärdera

how they were using antibiotics.

hur de använde antibiotika.

Now, there's a lot that can be done

Mycket kan också göras

on the supply side as well.

på själva utbudssidan.

If you look at the price of penicillin,

Ta till exempel priset på penicillin.

the cost per day is about 10 cents.

Kostnaden per dag är cirka 10 cent.

It's a fairly cheap drug.

Det är ett hyfsat billigt läkemedel.

If you take drugs that have been introduced since then —

Om du tar läkemedel som lanserats senare -

linezolid or daptomycin —

som linezolid eller daptomycin -

those are significantly more expensive,

är de betydligt dyrare,

so to a world that has been used to paying 10 cents a day for antibiotics,

så för oss som är vana att betala 10 cent per dag för antibiotika

the idea of paying 180 dollars per day

framstår 180 dollar per dag

seems like a lot.

som ett väldigt högt pris.

But what is that really telling us?

Men vad säger det egentligen oss?

That price is telling us

Priset visar oss

that we should no longer

att vi inte längre bör ta billig, effektiv antibiotika för given

take cheap, effective antibiotics as a given

into the foreseeable future,

i en överskådlig framtid,

and that price is a signal to us

och priset är en signal till oss

that perhaps we need to be paying

om att vi kanske måste

much more attention to conservation.

lägga betydligt större vikt vid bevarande.

That price is also a signal

Priset är också en signal

that maybe we need to start looking at other technologies,

om att vi kanske måste börja söka efter andra metoder,

in the same way that gasoline prices are a signal

på samma sätt som bensinpriset är en indikation på

and an impetus, to, say,

och en drivkraft för, säg,

the development of electric cars.

utvecklingen av elbilar.

Prices are important signals

Priser utgör viktiga signaler,

and we need to pay attention,

och vi måste börja lyssna,

but we also need to consider the fact that

men vi måste också beakta det faktum att

although these high prices seem unusual for antibiotics,

även om dessa höga priser tycks ovanliga för antibiotika,

they're nothing compared to the price per day

så är de inget i jämförelse med

priset per dag för vissa cancermediciner,

of some cancer drugs,

which might save a patient's life only for a few months or perhaps a year,

som kanske bara räddar patientens liv i några månader eller ett år,

whereas antibiotics would potentially

medan antibiotika potentiellt sett

save a patient's life forever.

kan rädda en patient för evigt.

So this is going to involve

Detta kommer att leda till

a whole new paradigm shift,

ett helt nytt paradigmskifte,

and it's also a scary shift because

och det är ett otäckt skifte,

in many parts of this country,

med tanke på att det i många delar av detta land,

in many parts of the world,

och i många delar av världen,

the idea of paying 200 dollars

helt enkelt är otänkbart

for a day of antibiotic treatment

att betala 200 dollar

is simply unimaginable.

för en dags antibiotikabehandling.

So we need to think about that.

Så detta är något vi måste beakta.

Now, there are backstop options,

Det finns dock understödsalternativ,

which is other alternative technologies

det vill säga andra alternativa metoder

that people are working on.

som är under utveckling,

It includes bacteriophages, probiotics,

bland annat bakteriofager, probiotika,

quorum sensing, synbiotics.

quorom sensing och synbiotika.

Now, all of these are useful avenues to pursue,

Alla dessa alternativ är värda att undersöka,

and they will become even more lucrative

och de kommer att bli allt mer lukrativa

when the price of new antibiotics starts going higher,

när priset för nya antibiotika börjar att stiga,

and we've seen that the market does actually respond,

och vi har sett att marknaden faktiskt svarar,

and the government is now considering

och regeringen funderar nu över

ways of subsidizing new antibiotics and development.

sätt att subventionera nya antibiotika och forskning.

But there are challenges here.

Men det finns utmaningar.

We don't want to just throw money at a problem.

Det räcker inte med bara pengar.

What we want to be able to do

Vad vi vill

is invest in new antibiotics

är att investera i nya antibiotika

in ways that actually encourage

på ett sätt som faktiskt uppmuntrar

appropriate use and sales of those antibiotics,

till en förståndig användning och försäljning av antibiotika,

and that really is the challenge here.

och det är den verkliga utmaningen.

Now, going back to these technologies,

Låt oss återvända till de metoder jag nämnde.

you all remember the line from that famous

Ni minns citatet från

dinosaur film, "Nature will find a way."

den kända dinosauriefilmen: "Naturen hittar alltid ett sätt."

So it's not as if these are permanent solutions.

Dessa metoder är alltså allt annat än permanenta lösningar.

We really have to remember that, whatever the technology might be,

Vi måste komma ihåg, vilka än metoderna må vara,

that nature will find some way to work around it.

att naturen hittar ett sätt att kringgå dessa metoder.

You might think, well, this is just a problem

Nu kanske ni tänker att detta problem

just with antibiotics and with bacteria,

endast rör antibiotika och bakterier,

but it turns out that we have the exact same

men det visar sig att vi har exakt samma

identical problem in many other fields as well,

problem på många andra områden,

with multidrug-resistant tuberculosis,

exempelvis multiresistent tuberkulos,

which is a serious problem in India and South Africa.

som utgör ett allvarligt problem i Indien och Sydafrika.

Thousands of patients are dying because

Tusentals patienter dör

eftersom andra linjens läkemedel

the second-line drugs are so expensive,

är så dyra,

and in some instances, even those don't work

och i vissa fall funkar inte ens dessa

and you have XDR TB.

och den drabbade utvecklar XDR-TB.

Viruses are becoming resistant.

Virus håller på att bli resistenta.

Agricultural pests. Malaria parasites.

Skadedjur inom jordbruket. Malariaparasiter.

Right now, much of the world depends on

Idag är stora delar av världen beroende av

one drug, artemisinin drugs,

ett enda läkemedel, artemisinin,

essentially to treat malaria.

för att behandla malaria.

Resistance to artemisinin has already emerged,

Resistens mot artemisinin har redan utvecklats,

and if this were to become widespread,

och om denna resistens sprider sig,

that puts at risk

äventyras det enda läkemedel vi har för att behandla malaria

the single drug that we have to treat malaria around the world

in a way that's currently safe and efficacious.

på ett sätt som idag är säkert och effektivt.

Mosquitos develop resistance.

Myggor utvecklar resistens.

If you have kids, you probably know about head lice,

Om ni har barn känner ni säkert till huvudlöss,

and if you're from New York City,

och om ni är från New York,

I understand that the specialty there is bedbugs.

så verkar er specialitet vara vägglöss.

So those are also resistant.

Dessa insekter är också resistenta.

And we have to bring an example from across the pond.

Och så ett exempel från andra sidan Atlanten:

Turns out that rats are also resistant to poisons.

Det visar sig att råttor är resistenta mot gift.

Now, what's common to all of these things is

Vad alla dessa exempel har gemensamt

the idea that we've had these technologies

är idén att vi har haft dessa metoder

to control nature only for the last 70, 80 or 100 years

för att kontrollera naturen i blott 70, 80 eller 100 år

and essentially in a blink,

och på praktiskt taget ett ögonblick

we have squandered our ability to control,

har vi slösat bort vår kontrollförmåga,

because we have not recognized

eftersom vi inte insett

that natural selection and evolution was going to find

att det naturliga urvalet och evolutionen skulle lista ut

a way to get back,

ett sätt att hämnas.

and we need to completely rethink

Vi måste helt tänka om

how we're going to use

ifråga om hur vi ska göra för att

measures to control biological organisms,

kontrollera biologiska organismer,

and rethink how we incentivize

och hur vi främjar

the development, introduction,

utveckling, introduktion,

in the case of antibiotics prescription,

i fall av antibiotikaordinationer,

and use of these valuable resources.

och användning av dessa värdefulla resurser.

And we really now need to start thinking about them

Och vi måste börja betrakta dem

as natural resources.

som naturliga resurser.

And so we stand at a crossroads.

Vi befinner oss vid ett vägskäl.

An option is to go through that rethinking

Ett alternativ är att gå igenom denna tankeprocess

and carefully consider incentives

och noggrant överväga olika incitament

to change how we do business.

för att förändra vårt beteende.

The alternative is

Det andra alternativet är

a world in which even a blade of grass

en värld där till och med ett grässtrå

is a potentially lethal weapon.

kan utgöra ett dödligt vapen.

Thank you.

Tack.

(Applause)

(Applåder)