Ramanan Laxminarayan: The coming crisis in antibiotics

Раманан Лакшминараян: Грядущий кризис антибиотиков

Переводчик: Anna Kotova Редактор: Olga Tabunshikova

The first patient to ever be treated with an antibiotic

Самым первым пациентом, которого лечили антибиотиками,

was a policeman in Oxford.

был полицейский из Оксфорда.

On his day off from work,

Работая в саду в свой выходной день,

he was scratched by a rose thorn while working in the garden.

он поцарапался шипом розы.

That small scratch became infected.

Царапинка инфицировалась,

Over the next few days, his head was swollen

и за несколько дней

with abscesses,

его голова покрылась нарывами,

and in fact his eye was so infected

а поражение глаза было настолько сильным,

that they had to take it out,

что врачам пришлось его удалить.

and by February of 1941,

К февралю 1941 года

this poor man was on the verge of dying.

бедняга был на пороге смерти.

He was at Radcliffe Infirmary in Oxford,

Он лежал в больнице им. Рэдклиффа в Оксфорде.

and fortunately for him,

К счастью для него,

a small team of doctors

группа врачей

led by a Dr. Howard Florey

под руководством доктора Говарда Флори

had managed to synthesize

смогла синтезировать

a very small amount of penicillin,

небольшое количество пенициллина.

a drug that had been discovered

Пенициллин был открыт

12 years before by Alexander Fleming

Александром Флемингом за 12 лет до этого случая,

but had never actually been used to treat a human,

но им ещё ни разу не лечили людей.

and indeed no one even knew if the drug would work,

Никто не знал, будет ли он работать.

if it was full of impurities that would kill the patient,

В недостаточно чистом виде он мог бы убить пациента.

but Florey and his team figured

Флори и его команда посчитали,

if they had to use it, they might as well use it

что если уж и применять пенициллин,

on someone who was going to die anyway.

то тогда лучше выбрать совсем безнадёжного больного.

So they gave Albert Alexander,

Поэтому Альберту Александру, полицейскому из Оксфорда,

this Oxford policeman, the drug,

и был введён пенициллин.

and within 24 hours,

В течение суток

he started getting better.

он пошёл на поправку.

His fever went down, his appetite came back.

У него спал жар и вернулся аппетит.

Second day, he was doing much better.

На второй день он почувствовал себя намного лучше.

They were starting to run out of penicillin,

Запас лекарства стал заканчиваться,

so what they would do was run with his urine

и тогда врачи начали собирать мочу пациента,

across the road to re-synthesize the penicillin from his urine

ресинтезировать из неё пенициллин

and give it back to him,

и давать его больному.

and that worked.

Это сработало.

Day four, well on the way to recovery.

На четвёртый день пациент был на пути к исцелению.

This was a miracle.

Это было чудо.

Day five, they ran out of penicillin,

На пятый день пенициллин закончился,

and the poor man died.

и несчастный умер.

So that story didn't end that well,

У этой истории печальный конец,

but fortunately for millions of other people,

но всё изменилось для миллионов людей,

like this child who was treated again in the early 1940s,

таких, как эта девочка, которую лечили в начале 40-х.

who was again dying of a sepsis,

Она умирала от сепсиса

and within just six days, you can see,

и, как видите, всего за шесть дней

recovered thanks to this wonder drug, penicillin.

благодаря чудо-лекарству пенициллину она выздоровела.

Millions have lived,

Были спасены миллионы жизней

and global health has been transformed.

и изменена мировая система здравоохранения.

Now, antibiotics have been used

Антибиотики применяются

for patients like this,

при лечении таких пациентов,

but they've also been used rather frivolously

но их также лекгомысленно применяют

in some instances,

и в других случаях,

for treating someone with just a cold or the flu,

например, для лечения простуды или гриппа,

which they might not have responded to an antibiotic,

когда антибиотики не помогают.

and they've also been used in large quantities

Их также интенсивно используют субтерапевтически,

sub-therapeutically, which means in small concentrations,

т.е. в малых концентрациях,

to make chicken and hogs grow faster.

для ускорения роста кур и свиней.

Just to save a few pennies on the price of meat,

Чтобы немного сэкономить на цене мяса,

we've spent a lot of antibiotics on animals,

мы мы пичкаем животных антибиотиками —

not for treatment, not for sick animals,

не для того, чтобы лечить их от болезней,

but primarily for growth promotion.

а для того, чтобы стимулировать рост.

Now, what did that lead us to?

К чему это нас привело?

Basically, the massive use of antibiotics

Широкое использование антибиотиков

around the world

во всём мире

has imposed such large selection pressure on bacteria

оказывает такое давление отбора на бактерии,

that resistance is now a problem,

что возникла проблема их сопротивляемости,

because we've now selected for just

потому что это привело к выживанию

the resistant bacteria.

устойчивых бактерий.

And I'm sure you've all read about this in the newspapers,

Уверен, вы все читали об этом в газетах,

you've seen this in every magazine

вы видели статьи

that you come across,

во всевозможных журналах,

but I really want you to appreciate

но я хотел бы, чтобы вы осознали

the significance of this problem.

значимость этой проблемы.

This is serious.

Это серьёзно.

The next slide I'm about to show you is of carbapenem resistance in acinetobacter.

На следующем слайде я покажу устойчивых к карбапенемам акинетобактерий.

Acinetobacter is a nasty hospital bug,

Акинетобактерии — патогены, обитающие в больницах,

and carbapenem is pretty much

а карбапенемы —

the strongest class of antibiotics

сильнейший класс антибиотиков,

that we can throw at this bug.

доступный нам для борьбы с ними.

And you can see in 1999

Как видите, в 1999 году

this is the pattern of resistance,

карта устойчивости была такая —

mostly under about 10 percent across the United States.

менее 10% по США.

Now watch what happens when we play the video.

Смотрите, что произойдёт на видео.

So I don't know where you live,

Не знаю, где живёте вы,

but wherever it is, it certainly is a lot worse now

но в любом случае, ситуация сейчас

than it was in 1999,

гораздо хуже, чем в 1999 году, —

and that is the problem of antibiotic resistance.

это и есть проблема устойчивости к антибиотикам.

It's a global issue

Эта проблема глобальна

affecting both rich and poor countries,

и затрагивает как богатые, так и бедные страны.

and at the heart of it, you might say, well,

Конечно, вы можете спросить,

isn't this really just a medical issue?

разве это не чисто медицинская проблема?

If we taught doctors how not to use antibiotics as much,

Если научить врачей реже пользоваться антибиотиками,

if we taught patients how not to demand antibiotics,

если научить пациентов тому, что не стоит их требовать,

perhaps this really wouldn't be an issue,

возможно, проблема разрешится,

and maybe the pharmaceutical companies

а фармацевтическим компаниям

should be working harder to develop

нужно будет разработать больше

more antibiotics.

новых антибиотиков.

Now, it turns out that there's something fundamental about antibiotics

Оказывается, в использовании антибиотиков есть фундаментальный аспект,

which makes it different from other drugs,

отличающий их от других лекарств.

which is that if I misuse antibiotics

Если я использую антибиотики неправильно

or I use antibiotics,

или если я просто их использую,

not only am I affected but others are affected as well,

это затрагивает не только меня, но и других людей —

in the same way as if I choose to drive to work

точно также, как мой выбор между автомобилем

or take a plane to go somewhere,

и самолётом для путешествия,

that the costs I impose on others

когда я перекладываю на всех остальных

through global climate change go everywhere,

свои издержки в плане изменения климата.

and I don't necessarily take these costs into consideration.

Однако я совсем необязательно принимаю это в расчёт.

This is what economists might call a problem of the commons,

Экономисты называют это трагедией общин.

and the problem of the commons is exactly

Трагедия общин — именно то,

what we face in the case of antibiotics as well:

с чем мы сталкиваемся в вопросе антибиотиков:

that we don't consider —

мы не учитываем —

and we, including individuals, patients,

а мы — это пациенты,

hospitals, entire health systems —

больницы, целые системы здравоохранения —

do not consider the costs that they impose on others

не учитываем издержки, налагаемые нами на других,

by the way antibiotics are actually used.

тем, как антибиотики используются на самом деле.

Now, that's a problem that's similar

Эта проблема сродни

to another area that we all know about,

всем известной проблеме

which is of fuel use and energy,

расходования энергоресурсов,

and of course energy use

и, конечно, потребление энергии

both depletes energy as well as

истощает ресурсы

leads to local pollution and climate change.

и ведёт к локальному загрязнению среды и изменению климата.

And typically, in the case of energy,

У проблемы потребления энергии,

there are two ways in which you can deal with the problem.

как правило, есть два способа решения.

One is, we can make better use of the oil that we have,

Первый способ — рациональнее использовать нефть,

and that's analogous to making better use

что аналогично более рациональному

of existing antibiotics,

использованию антибиотиков.

and we can do this in a number of ways

Для этого есть много средств,

that we'll talk about in a second,

мы вернёмся к этому через секунду.

but the other option is the "drill, baby, drill" option,

Второй способ — следование девизу «Бури, детка, бури!»,

which in the case of antibiotics is to go find new antibiotics.

что в случае с антибиотиками соответствует разработке всё новых препаратов.

Now, these are not separate.

Всё это связано между собой.

They're related, because if we invest heavily

Связано, так как если мы будем инвестировать значительные средства

in new oil wells,

в нефтяные скважины,

we reduce the incentives for conservation of oil

у нас будет меньше стимулов к экономии нефтяных ресурсов,

in the same way that's going to happen for antibiotics.

точно так же, как это произойдёт с антибиотиками.

The reverse is also going to happen, which is that

Противоположный сценарий тоже возможен:

if we use our antibiotics appropriately,

если правильно использовать антибиотики,

we don't necessarily have to make the investments

нам не придётся инвестировать

in new drug development.

в разработку новых препаратов.

And if you thought that these two were entirely,

Если вы подумали, что у нас есть баланс

fully balanced between these two options,

между этими двумя путями,

you might consider the fact that

задумайтесь о том,

this is really a game that we're playing.

что на самом деле мы играем в игру.

The game is really one of coevolution,

Это игра в совместную эволюцию.

and coevolution is, in this particular picture,

На этом фото мы видим совместную эволюцию

between cheetahs and gazelles.

гепардов и газелей.

Cheetahs have evolved to run faster,

Гепарды стали быстро бегать:

because if they didn't run faster,

если бы они этого не умели,

they wouldn't get any lunch.

они остались бы без обеда.

Gazelles have evolved to run faster because

Газели тоже стали быстро бегать:

if they don't run faster, they would be lunch.

если бы они этого не умели, они стали бы обедом.

Now, this is the game we're playing against the bacteria,

В этой игре мы выступаем против бактерий —

except we're not the cheetahs,

только мы не гепарды,

we're the gazelles,

а газели.

and the bacteria would,

А бактерии смогли бы

just in the course of this little talk,

всего лишь за время этого выступления

would have had kids and grandkids

произвести на свет потомство

and figured out how to be resistant

и научиться сопротивляться антибиотикам

just by selection and trial and error,

с помощью отбора, проб и ошибок,

trying it over and over again.

проделывая это снова и снова.

Whereas how do we stay ahead of the bacteria?

Что же делаем мы, чтобы опередить бактерий?

We have drug discovery processes,

Мы запускаем процесс поиска новых лекарств,

screening molecules,

подбираем молекулы,

we have clinical trials,

проводим клинические испытания,

and then, when we think we have a drug,

и, когда нам кажется, что у нас получилось,

then we have the FDA regulatory process.

подключается Управление по санитарному надзору.

And once we go through all of that,

Только пройдя через все эти этапы,

then we try to stay one step ahead

мы пытаемся оставаться

of the bacteria.

на шаг впереди бактерий.

Now, this is clearly not a game that can be sustained,

Эта игра не может длиться вечно,

or one that we can win

мы не можем победить

by simply innovating to stay ahead.

только с помощью новых лекарств.

We've got to slow the pace of coevolution down,

Нам нужно замедлить процес совместной эволюции.

and there are ideas that we can borrow from energy

Мы можем позаимствовать идеи из энергетики,

that are helpful in thinking about

подсказывающие нам,

how we might want to do this in the case

как следует действовать

of antibiotics as well.

в случае с антибиотиками.

Now, if you think about how we deal with

Посмотрите, что мы делаем

energy pricing, for instance,

с ценами на энергоносители:

we consider emissions taxes,

мы вводим налоги на выбросы в атмосферу,

which means we're imposing the costs of pollution

т.е. налагаем издержки, связанные с её загрязнением,

on people who actually use that energy.

на тех, кто использует энергию.

We might consider doing that for antibiotics as well,

Почему бы не сделать то же самое с антибиотиками?

and perhaps that would make sure that antibiotics

Возможно, это поможет обеспечить

actually get used appropriately.

правильное их использование.

There are clean energy subsidies,

Существуют субсидии на чистые виды энергии,

which are to switch to fuels which don't pollute as much

на менее грязные виды топлива

or perhaps don't need fossil fuels.

или не требующие ископаемых углеводородов.

Now, the analogy here is, perhaps we need

Можно провести аналогию:

to move away from using antibiotics,

уйти от использования антибиотиков.

and if you think about it, what are good substitutes for antibiotics?

Что же может послужить их хорошей заменой?

Well, turns out that anything that reduces

Подойдет всё, что сокращает

the need for the antibiotic would really work,

потребность в антибиотиках.

so that could include improving hospital infection control

Сюда относятся улучшение контроля за больничными инфекциями,

or vaccinating people,

проведение вакцинаций,

particularly against the seasonal influenza.

особенно от сезонного гриппа.

And the seasonal flu is probably

Сезонный грипп —

the biggest driver of antibiotic use,

самая главная движущая сила использования антибиотиков,

both in this country as well as in many other countries,

как в этой стране, так и во многих других.

and that could really help.

Вакцинация может помочь.

A third option might include something like tradeable permits.

Третьим способом может быть что-то вроде продаваемых разрешений.

And these seem like faraway scenarios,

Они кажутся делом отдалённого будущего,

but if you consider the fact that we might not

но если рассматривать вероятность

have antibiotics for many people who have infections,

нехватки антибиотиков для многих пациентов с инфекциями,

we might consider the fact that we might

можно предположить, что понадобится

want to allocate who actually gets to use

определить, кого лечить

some of these antibiotics over others,

этими антибиотиками в первую очередь.

and some of these might have to be on the basis of clinical need,

Возможно, будет учитываться клиническая необходимость,

but also on the basis of pricing.

но также будет учитываться и цена.

And certainly consumer education works.

Просвещение потребителей тоже работает.

Very often, people overuse antibiotics

Часто антибиотиками злоупотребляют

or prescribe too much without necessarily

или выписывают слишком много,

knowing that they do so,

даже не догадываясь об этом.

and feedback mechanisms

Механизмы обратной связи

have been found to be useful,

оказываются полезными,

both on energy —

в энергетике в том числе.

When you tell someone that they're using

Когда люди узнают, что используют

a lot of energy during peak hour,

много энергии в пиковый период,

they tend to cut back,

они обычно начинают экономить.

and the same sort of example has been performed

Нечто подобное произошло

even in the case of antibiotics.

и в случае с антибиотиками.

A hospital in St. Louis basically would put up

В больнице в Сент-Луисе начали

on a chart the names of surgeons

вносить в таблицу имена хирургов в порядке,

in the ordering of how much antibiotics they'd used

зависевшим от количества антибиотиков,

in the previous month,

использованных ими в предыдущем месяце.

and this was purely an informational feedback,

Это было сделано в информативных целях,

there was no shaming,

никого этим не стыдили,

but essentially that provided some information back

но хирурги смогли получить данные,

to surgeons that maybe they could rethink

которые, возможно, заставили их

how they were using antibiotics.

пересмотреть использование антибиотиков.

Now, there's a lot that can be done

Многое может быть сделано

on the supply side as well.

и в вопросе снабжения.

If you look at the price of penicillin,

Если посмотреть на цену пенициллина,

the cost per day is about 10 cents.

ежедневные расходы составят 10 центов.

It's a fairly cheap drug.

Это достаточно дешёвый препарат.

If you take drugs that have been introduced since then —

Если взять препараты, появившиеся позднее, —

linezolid or daptomycin —

линезолид или даптомицин —

those are significantly more expensive,

они значительно дороже.

so to a world that has been used to paying 10 cents a day for antibiotics,

В мире, где привыкли платить за антибиотики 10 центов в день,

the idea of paying 180 dollars per day

цена в 180 долларов в день

seems like a lot.

кажется большой.

But what is that really telling us?

О чём это говорит на самом деле?

That price is telling us

Такая цена говорит о том,

that we should no longer

что не стоит больше полагаться

take cheap, effective antibiotics as a given

на дешёвые и эффективные антибиотики

into the foreseeable future,

в обозримом будущем.

and that price is a signal to us

Цена сигнализирует о том,

that perhaps we need to be paying

что нам, вероятно, нужно

much more attention to conservation.

обратить внимание на их рациональное использование.

That price is also a signal

Цены также подают нам сигнал о том,

that maybe we need to start looking at other technologies,

что нужно начинать поиск других технологий.

in the same way that gasoline prices are a signal

Это аналогично тому, как цены на бензин

and an impetus, to, say,

подталкивают нас

the development of electric cars.

к развитию электромобилей.

Prices are important signals

Цены — это важный знак,

and we need to pay attention,

и нужно обращать на них внимание,

but we also need to consider the fact that

но мы также должны учитывать тот факт,

although these high prices seem unusual for antibiotics,

что, хотя высокие цены на антибиотики и кажутся необычными,

they're nothing compared to the price per day

они ничтожны по сравнению с ценой

of some cancer drugs,

суточной дозы лекарств от рака,

which might save a patient's life only for a few months or perhaps a year,

которые лишь продлевают жизнь пациента на пару месяцев или год,

whereas antibiotics would potentially

тогда как антибиотики потенциально

save a patient's life forever.

могут эту жизнь спасти.

So this is going to involve

Потребуется

a whole new paradigm shift,

новый сдвиг парадигмы,

and it's also a scary shift because

и это пугает,

in many parts of this country,

т.к. во многих уголках этой страны

in many parts of the world,

и всего мира

the idea of paying 200 dollars

мысль о том, чтобы заплатить 200 долларов

for a day of antibiotic treatment

за день лечения антибиотиками,

is simply unimaginable.

просто невообразима.

So we need to think about that.

Нам нужно подумать об этом.

Now, there are backstop options,

Существуют запасные варианты —

which is other alternative technologies

альтернативные технологии,

that people are working on.

над которыми ведётся работа.

It includes bacteriophages, probiotics,

Сюда входят бактериофаги, пробиотики,

quorum sensing, synbiotics.

чувство кворума у бактерий, синбиотики.

Now, all of these are useful avenues to pursue,

Это всё полезные направления для изучения,

and they will become even more lucrative

и они станут ещё более заманчивыми,

when the price of new antibiotics starts going higher,

когда цены на новые антибиотики начнут расти.

and we've seen that the market does actually respond,

Мы видим, что рынок на это реагирует.

and the government is now considering

Правительство сейчас рассматривает

ways of subsidizing new antibiotics and development.

пути субсидирования новых антибиотиков и разработок.

But there are challenges here.

Но здесь кроются трудности.

We don't want to just throw money at a problem.

Мы не просто выделяем кучу денег на проблему.

What we want to be able to do

Мы хотим иметь возможность

is invest in new antibiotics

инвестировать в новые антибиотики

in ways that actually encourage

способами, которые будут поддерживать

appropriate use and sales of those antibiotics,

правильное их использование и продажу, —

and that really is the challenge here.

и именно в этом заключается трудность.

Now, going back to these technologies,

Вернёмся к технологиям.

you all remember the line from that famous

Вы все помните слова из знаменитого фильма

dinosaur film, "Nature will find a way."

про динозавров: «Природа возьмёт своё».

So it's not as if these are permanent solutions.

Эти технологии не будут работать вечно.

We really have to remember that, whatever the technology might be,

Нужно помнить, что какую бы технологию мы ни придумали,

that nature will find some way to work around it.

природа сможет найти способ её обойти.

You might think, well, this is just a problem

Вы можете подумать, что эта проблема

just with antibiotics and with bacteria,

касается только антибиотиков и бактерий,

but it turns out that we have the exact same

но, оказывается, точно такая же проблема

identical problem in many other fields as well,

существует в других областях.

with multidrug-resistant tuberculosis,

Полирезистентный туберкулёз

which is a serious problem in India and South Africa.

является серьёзной проблемой в Индии и Южной Африке.

Thousands of patients are dying because

Тысячи пациентов умирают,

the second-line drugs are so expensive,

потому что лекарства второй линии до́роги,

and in some instances, even those don't work

а в некоторых случаях и они не работают —

and you have XDR TB.

это туберкулёз с широкой лекарственной устойчивостью.

Viruses are becoming resistant.

Вирусы становятся невосприимчивыми.

Agricultural pests. Malaria parasites.

Сельскохозяйственные вредители. Малярийные плазмодии.

Right now, much of the world depends on

Сейчас здоровье многих людей в мире

one drug, artemisinin drugs,

зависит от одного препарата, артемизинина,

essentially to treat malaria.

применяемого для лечения малярии.

Resistance to artemisinin has already emerged,

Устойчивость к артемизинину уже возникла,

and if this were to become widespread,

и если она распространится,

that puts at risk

это поставит под угрозу

the single drug that we have to treat malaria around the world

единственный препарат в мире, которым мы лечим малярию

in a way that's currently safe and efficacious.

и который является действенным и безопасным.

Mosquitos develop resistance.

Комары становятся невосприимчивыми.

If you have kids, you probably know about head lice,

Если у вас есть дети, вы знаете, что такое вши.

and if you're from New York City,

А у Нью-Йоркцев

I understand that the specialty there is bedbugs.

местная достопримечательность — клопы.

So those are also resistant.

Все они тоже резистентны.

And we have to bring an example from across the pond.

А вот пример из Европы.

Turns out that rats are also resistant to poisons.

Оказывается, крысы тоже устойчивы к ядам.

Now, what's common to all of these things is

Общей идеей является то,

the idea that we've had these technologies

что мы стали обладать технологиями,

to control nature only for the last 70, 80 or 100 years

позволяющими контролировать природу, только в последние 70, 80 или 100 лет.

and essentially in a blink,

И практически в один миг

we have squandered our ability to control,

мы растратили имевшиеся возможности,

because we have not recognized

потому что не осознавали,

that natural selection and evolution was going to find

что естественный отбор и эволюция найдут способ

a way to get back,

вернуть своё.

and we need to completely rethink

Нам нужно полностью пересмотреть

how we're going to use

использование

measures to control biological organisms,

средств контроля за биологическими организмами

and rethink how we incentivize

и способы стимулирования

the development, introduction,

их разработки и внедрения,

in the case of antibiotics prescription,

а в случае с антибиотиками — назначение

and use of these valuable resources.

и использование этого ценного ресурса.

And we really now need to start thinking about them

Нам действительно нужно начать думать о них

as natural resources.

как о природном ресурсе.

And so we stand at a crossroads.

Мы стоим на распутье.

An option is to go through that rethinking

Мы можем переосмыслить

and carefully consider incentives

и внимательно рассмотреть стимулы

to change how we do business.

к изменению существующих практик.

The alternative is

Альтернатива этому —

a world in which even a blade of grass

мир, в котором даже травинка

is a potentially lethal weapon.

таит смертельную угрозу.

Thank you.

Спасибо.

(Applause)

(Аплодисменты)