Boghuma Kabisen Titanji: Ethical riddles in HIV research

Translator: Joseph Geni Reviewer: Morton Bast

Vertaald door: Janneke Meijntjes-Lok Nagekeken door: Els De Keyser

I'd like to share with you

Graag wil ik jullie

the story of one of my patients called Celine.

het verhaal vertellen van Celine, een van mijn patiënten.

Celine is a housewife and lives in a rural district

Celine is huisvrouw en woont op het platteland

of Cameroon in west Central Africa.

van Kameroen in het westen van Centraal Africa.

Six years ago, at the time of her HIV diagnosis,

Toen bij haar 6 jaar geleden hiv werd geconstateerd,

she was recruited to participate in the clinical trial

mocht ze deelnemen aan het medisch experiment

which was running in her health district at the time.

dat destijds in haar regio werd gehouden.

When I first met Celine, a little over a year ago,

Toen ik Celine ruim een jaar geleden voor het eerst ontmoette,

she had gone for 18 months

had ze al 18 maanden geen enkele antiretrovirale therapie gehad.

without any antiretroviral therapy,

had ze al 18 maanden geen enkele antiretrovirale therapie gehad.

and she was very ill.

Ze was erg ziek.

She told me that she stopped coming to the clinic

Ze zou niet meer op controle komen als het experiment stopte.

when the trial ended

Ze zou niet meer op controle komen als het experiment stopte.

because she had no money for the bus fare

Ze had geen geld voor de bus

and was too ill to walk the 35-kilometer distance.

en was te ziek om er 35 kilometer voor te lopen.

Now during the clinical trial,

Tijdens het experiment

she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge,

had ze gratis antiretrovirale medicatie gekregen

and her transportation costs

en haar vervoerskosten waren betaald uit de onderzoeksgelden.

had been covered by the research funds.

en haar vervoerskosten waren betaald uit de onderzoeksgelden.

All of these ended once the trial was completed,

Dat stopte allemaal toen het experiment was afgerond.

leaving Celine with no alternatives.

Er was geen alternatief voor Celine.

She was unable to tell me the names of the drugs

Ze wist niet welke medicijnen ze had gehad tijdens het onderzoek.

she'd received during the trial,

Ze wist niet welke medicijnen ze had gehad tijdens het onderzoek.

or even what the trial had been about.

Zelfs niet waar het experiment over ging.

I didn't bother to ask her what the results of the trial were

Ik vroeg maar niet naar de resultaten van het experiment,

because it seemed obvious to me that she would have no clue.

want ze had er duidelijk geen idee van.

Yet what puzzled me most

Ik snapte vooral niet

was Celine had given her informed consent

dat Celine had ingestemd met deelname,

to be a part of this trial, yet she clearly did not understand

terwijl ze duidelijk niet begreep

the implications of being a participant

wat dat met zich meebracht,

or what would happen to her once the trial had been completed.

of wat daar na afloop de gevolgen van zouden zijn.

Now, I have shared this story with you as an example

Ik vertel jullie dit als voorbeeld van

of what can happen to participants in the clinical trial

wat deelnemers aan een slecht uitgevoerd medisch experiment kan overkomen.

when it is poorly conducted.

wat deelnemers aan een slecht uitgevoerd medisch experiment kan overkomen.

Maybe this particular trial yielded exciting results.

Misschien leverde dit speciale experiment spectaculaire resultaten op,

Maybe it even got published in a high-profile scientific journal.

of zelfs publicatie in een gerenommeerd wetenschappelijk tijdschrift.

Maybe it would inform clinicians around the world

Misschien zou de behandeling

on how to improve on the clinical management of HIV patients.

van hiv-patiënten overal ter wereld erdoor verbeterd worden.

But it would have done so at a price

Maar dat was dan wel ten koste gegaan

to hundreds of patients who, like Celine,

van honderden patiënten als Celine,

were left to their own devices

die na afronding van het onderzoek aan hun lot werden overgelaten.

once the research had been completed.

die na afronding van het onderzoek aan hun lot werden overgelaten.

I do not stand here today to suggest in any way

Ik wil beslist niet suggereren,

that conducting HIV clinical trials

dat hiv-gerichte medisch experimenten in ontwikkelingslanden niet deugen.

in developing countries is bad.

dat hiv-gerichte medisch experimenten in ontwikkelingslanden niet deugen.

On the contrary, clinical trials are extremely useful tools,

Integendeel, medische experimenten zijn buitengewoon bruikbaar.

and are much needed to address the burden

Ze zijn onmisbaar in de strijd tegen ziektes in die landen.

of disease in developing countries.

Ze zijn onmisbaar in de strijd tegen ziektes in die landen.

However, the inequalities that exist between

De ongelijkheid tussen rijke en arme landen, wat betreft financiering,

richer countries and developing countries in terms of funding

De ongelijkheid tussen rijke en arme landen, wat betreft financiering,

pose a real risk for exploitation,

vormt echter een reëel risico op exploitatie.

especially in the context of externally-funded research.

Vooral als onderzoek van buitenaf gefinancierd wordt.

Sadly enough, the fact remains that

Het trieste feit blijft,

a lot of the studies that are conducted in developing countries

dat veel studies die in ontwikkelingslanden worden gedaan,

could never be authorized in the richer countries

nooit gedaan kunnen worden in de rijkere landen die ze financieren.

which fund the research.

nooit gedaan kunnen worden in de rijkere landen die ze financieren.

I'm sure you must be asking yourselves

Jullie vragen je vast af

what makes developing countries,

waarom juist de ontwikkelingslanden,

especially those in sub-Saharan Africa,

vooral de landen rond de Sahara,

so attractive for these HIV clinical trials?

zo aantrekkelijk zijn voor deze hiv-experimenten.

Well, in order for a clinical trial to generate

Om bruikbare en breed toepasbare resultaten te verkrijgen,

valid and widely applicable results,

Om bruikbare en breed toepasbare resultaten te verkrijgen,

they need to be conducted with large numbers of study participants

heb je een groot aantal deelnemers nodig.

and preferably on a population

Bij voorkeur afkomstig uit een populatie

with a high incidence of new HIV infections.

met veel nieuwe hiv-patiënten.

Sub-Saharan Africa largely fits this description,

Die zijn volop te vinden in de landen rond de Sahara.

with 22 million people living with HIV,

22 miljoen mensen hebben er hiv,

an estimated 70 percent of the 30 million people

dat is ongeveer 70% van de 30 miljoen geïnfecteerden ter wereld.

who are infected worldwide.

dat is ongeveer 70% van de 30 miljoen geïnfecteerden ter wereld.

Also, research within the continent

Ook is onderzoek daar veel makkelijker door de wijdverspreide armoede,

is a lot easier to conduct due to widespread poverty,

Ook is onderzoek daar veel makkelijker door de wijdverspreide armoede,

endemic diseases and inadequate health care systems.

inheemse ziekten en ontoereikende gezondheidszorg.

A clinical trial that is considered to be

Een medisch experiment dat gunstig voor de bevolking zou kunnen zijn,

potentially beneficial to the population

Een medisch experiment dat gunstig voor de bevolking zou kunnen zijn,

is more likely to be authorized,

heeft meer kans op goedkeuring.

and in the absence of good health care systems,

Bij gebrek aan goede gezondheidszorg

almost any offer of medical assistance

ziet men bijna ieder aanbod van medische hulp als:

is accepted as better than nothing.

'beter iets dan niets'.

Even more problematic reasons include

De volgende redenen zijn ingewikkelder:

lower risk of litigation,

minder kans op rechtszaken, minder strenge ethische richtlijnen

less rigorous ethical reviews,

minder kans op rechtszaken, minder strenge ethische richtlijnen

and populations that are willing to participate

en een bevolking die mee wil werken

in almost any study that hints at a cure.

aan praktisch iedere studie die zinspeelt op genezing.

As funding for HIV research

Er komt steeds meer financiering voor hiv-onderzoek in ontwikkelingslanden,

increases in developing countries

Er komt steeds meer financiering voor hiv-onderzoek in ontwikkelingslanden,

and ethical review in richer countries become more strict,

terwijl de ethische richtlijnen in de rijkere landen strikter worden.

you can see why this context becomes

Je begrijpt waarom deze context dus heel aantrekkelijk wordt.

very, very attractive.

Je begrijpt waarom deze context dus heel aantrekkelijk wordt.

The high prevalence of HIV drives researchers

Door de grote omvang die hiv heeft aangenomen,

to conduct research that is sometimes scientifically acceptable

gaat het onderzoek een kant op die soms wetenschappelijk aanvaardbaar,

but on many levels ethically questionable.

maar op veel gebieden ethisch twijfelachtig is.

How then can we ensure that, in our search for the cure,

Hoe kunnen we er dan voor zorgen, dat we in onze zoektocht naar genezing

we do not take an unfair advantage

geen misbruik maken van degenen

of those who are already most affected by the pandemic?

die al het zwaarst getroffen zijn door de pandemie?

I invite you to consider four areas I think we can focus on

Er zijn 4 aandachtsgebieden waarop we ons kunnen richten,

in order to improve the way in which things are done.

om de gang van zaken te verbeteren.

The first of these is informed consent.

De eerste is 'informed consent'.

Now, in order for a clinical trial to be

Bij een ethisch aanvaardbaar medisch experiment

considered ethically acceptable,

Bij een ethisch aanvaardbaar medisch experiment

participants must be given the relevant information

krijgen de deelnemers relevante, begrijpelijke informatie.

in a way in which they can understand,

krijgen de deelnemers relevante, begrijpelijke informatie.

and must freely consent to participate in the trial.

Ze moeten zich niet gedwongen voelen tot deelname.

This is especially important in developing countries,

Dit is vooral belangrijk in de ontwikkelingslanden.

where a lot of participants consent to research

Daar stemmen veel mensen in met deelname,

because they believe it is the only way in which

omdat ze denken anders geen medische of andere zorg te kunnen ontvangen.

they can receive medical care or other benefits.

omdat ze denken anders geen medische of andere zorg te kunnen ontvangen.

Consent procedures that are used in richer countries

Toestemmingsprocedures die in rijkere landen gebruikelijk zijn,

are often inappropriate or ineffective

zijn vaak ontoepasbaar of ineffectief

in a lot of developing countries.

in veel ontwikkelingslanden.

For example, it is counterintuitive to have

Gevoelsmatig klopt het bijvoorbeeld niet,

an illiterate study participant, like Celine,

dat een analfabetische deelnemer als Celine

sign a lengthy consent form that they are unable to read,

een uitgebreid toestemmingsformulier moet tekenen.

let alone understand.

Ze kan het niet lezen, laat staan begrijpen.

Local communities need to be more involved

Locale gemeenschappen moeten niet alleen deelname stimuleren.

in establishing the criteria for recruiting participants

Ze moeten ook mee de criteria en de lokmiddelen vaststellen

in clinical trials, as well as the incentives for participation.

voor het werven van deelnemers aan medische experimenten.

The information in these trials

De informatie moet aan de aspirant-deelnemers gegeven worden

needs to be given to the potential participants

De informatie moet aan de aspirant-deelnemers gegeven worden

in linguistically and culturally acceptable formats.

in begrijpelijke en cultureel acceptabele bewoordingen.

The second point I would like for you to consider

Ten tweede zou je na kunnen denken

is the standard of care that is provided

over de hoeveelheid zorg die deelnemers aan medische experimenten krijgen.

to participants within any clinical trial.

over de hoeveelheid zorg die deelnemers aan medische experimenten krijgen.

Now, this is subject to a lot of debate and controversy.

Hierover is veel debat en meningsverschil.

Should the control group in the clinical trial

Zou de controlegroep in het experiment

be given the best current treatment which is available

de beste behandeling moeten krijgen die er momenteel bestaat?

anywhere in the world?

de beste behandeling moeten krijgen die er momenteel bestaat?

Or should they be given an alternative standard of care,

Of een alternatief zorgaanbod,

such as the best current treatment available

zoals de best mogelijke behandeling

in the country in which the research is being conducted?

binnen het desbetreffende land?

Is it fair to evaluate a treatment regimen

Mag je een behandelingsschema evalueren

which may not be affordable or accessible

dat voor de deelnemers na afloop van het onderzoek niet meer

to the study participants once the research has been completed?

toegankelijk is en dat ze zich niet meer kunnen veroorloven?

Now, in a situation where the best current treatment

In een situatie waar de beste behandeling

is inexpensive and simple to deliver,

goedkoop en makkelijk verkrijgbaar is,

the answer is straightforward.

is het antwoord eenvoudig.

However, the best current treatment available

De beste behandeling die je in de wereld kunt krijgen,

anywhere in the world is often very difficult

is echter in de ontwikkelingslanden vaak moeilijk te realiseren.

to provide in developing countries.

is echter in de ontwikkelingslanden vaak moeilijk te realiseren.

It is important to assess the potential risks and benefits

De voor- en nadelen van het beschikbare zorgaanbod

of the standard of care which is to be provided

De voor- en nadelen van het beschikbare zorgaanbod

to participants in any clinical trial,

moeten onderzocht worden.

and establish one which is relevant for the context of the study

Dan kun je zorg bieden die relevant is voor de context van de studie

and most beneficial for the participants within the study.

en waar de deelnemers zo veel mogelijk baat bij hebben.

That brings us to the third point I want you think about:

Dan het derde punt waarover jullie eens moeten nadenken:

the ethical review of research.

de ethische keuring van onderzoek.

An effective system for reviewing the ethical suitability

Een effectief ethisch keuringssysteem

of clinical trials is primordial to safeguard participants

voor medische experimenten is essentieel in de bescherming

within any clinical trial.

van deelnemers aan ieder medisch experiment.

Unfortunately, this is often lacking

Helaas ontbreekt het hier vaak aan,

or inefficient in a lot of developing countries.

of werkt het onvoldoende in veel ontwikkelingslanden.

Local governments need to set up effective systems

De locale overheid moet effectieve systemen opzetten

for reviewing the ethical issues around the clinical trials

voor het bespreken van ethische problemen

which are authorized in different developing countries,

rond goedgekeurd onderzoek in verschillende ontwikkelingslanden.

and they need to do this by setting up

Ze moeten ethische keuringscommissies opzetten die onafhankelijk zijn

ethical review committees that are independent

Ze moeten ethische keuringscommissies opzetten die onafhankelijk zijn

of the government and research sponsors.

van regeringen en sponsors.

Public accountability needs to be promoted

Meer publieke verantwoordelijkheid

through transparency and independent review

door transparantie en onafhankelijke beoordeling

by nongovernmental and international organizations

door niet-gouvernementele en internationale organisaties.

as appropriate.

Zo zou het moeten zijn.

The final point I would like for you to consider tonight

Tenslotte zou je eens moeten bedenken

is what happens to participants in the clinical trial

wat er gebeurt met de deelnemers

once the research has been completed.

als het onderzoek is afgerond.

I think it is absolutely wrong for research to begin

Volgens mij is het volkomen verkeerd om onderzoek

in the first place without a clear plan

te starten, zonder duidelijk plan

for what would happen to the participants

voor wat er met de deelnemers moet gebeuren, na afloop van het experiment.

once the trial has ended.

voor wat er met de deelnemers moet gebeuren, na afloop van het experiment.

Now, researchers need to make every effort to ensure that

Onderzoekers moeten er alles aan doen om deelnemers ervan te verzekeren,

an intervention that has been shown to be beneficial

dat een ingreep die tijdens het experiment werkzaam is gebleken,

during a clinical trial

dat een ingreep die tijdens het experiment werkzaam is gebleken,

is accessible to the participants of the trial

na afloop beschikbaar blijft voor de deelnemers.

once the trial has been completed.

na afloop beschikbaar blijft voor de deelnemers.

In addition, they should be able to consider the possibility

Verder zouden ze na moeten denken

of introducing and maintaining effective treatments

over de mogelijkheid om, na afloop, de omringende gemeenschap blijvend

in the wider community once the trial ends.

te laten profiteren van succesvolle behandelingen.

If, for any reason, they feel that this might not be possible,

Is dit om wat voor reden dan ook niet mogelijk,

then I think they should have to ethically justify

dan zou men volgens mij

why the clinical trial should be conducted in the first place.

de noodzaak van het experiment ethisch moeten verantwoorden.

Now, fortunately for Celine,

Gelukkig hield het voor Celine niet op bij onze ontmoeting in mijn kantoor.

our meeting did not end in my office.

Gelukkig hield het voor Celine niet op bij onze ontmoeting in mijn kantoor.

I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program

Ze kon ingeschreven worden bij een gratis hiv-behandeltraject,

closer to her home,

dichter bij haar woonplaats.

and with a support group to help her cope.

Ook werd ze bijgestaan door een ondersteuningsgroep.

Her story has a positive ending,

Haar verhaal eindigt positief,

but there are thousands of others in similar situations

maar duizenden anderen in vergelijkbare omstandigheden,

who are much less fortunate.

zijn veel minder gelukkig.

Although she may not know this,

Hoewel ze dit misschien niet weet,

my encounter with Celine has completely changed the way

heeft mijn ontmoeting met Celine, mijn visie op hiv-gericht

in which I view HIV clinical trials in developing countries,

medisch experimenteren in ontwikkelingslanden volkomen veranderd.

and made me even more determined to be part of the movement

Ik was des te meer overtuigd, me aan te sluiten bij de beweging

to change the way in which things are done.

die de huidige gang van zaken wil veranderen.

I believe that every single person

Iedereen die hier vanavond

listening to me tonight can be part of that change.

naar mij heeft geluisterd, kan deel zijn van die verandering.

If you are a researcher, I hold you

Voor de wetenschappers:

to a higher standard of moral conscience,

ik verwacht van jullie een hoger moreel besef.

to remain ethical in your research,

Blijf ethisch in je onderzoek.

and not compromise human welfare in your search for answers.

Verlies, op zoek naar antwoorden, het menselijk welzijn niet uit het oog.

If you work for a funding agency or pharmaceutical company,

Voor de financierings- en farmaceutische bedrijven:

I challenge you to hold your employers

ik daag jullie uit je personeel op te dragen,

to fund research that is ethically sound.

om alleen ethisch verantwoord onderzoek te financieren.

If you come from a developing country like myself,

Als je zoals ik uit een ontwikkelingsland komt,

I urge you to hold your government

dan verzoek ik je dringend om je regering

to a more thorough review of the clinical trials

de toegestane medische experimenten in jouw land

which are authorized in your country.

grondig te laten herzien.

Yes, there is a need for us to find a cure for HIV,

Ja, we moeten zeker een geneesmiddel tegen hiv vinden,

to find an effective vaccine for malaria,

een effectief vaccin tegen malaria,

to find a diagnostic tool that works for T.B.,

een diagnostisch hulpmiddel voor tb,

but I believe that we owe it to those who willingly

maar we zijn het verplicht aan degenen die vrijwillig

and selflessly consent to participate in these clinical trials

en onbaatzuchtig instemmen met deelname aan deze medische experimenten,

to do this in a humane way.

om het op een humane manier te doen.

Thank you.

Dankjewel.