Boghuma Kabisen Titanji: Ethical riddles in HIV research

Translator: Joseph Geni Reviewer: Morton Bast

Tradutor: Francisco Dubiela Revisor: Melanie Wyffels

I'd like to share with you

Gostaria de compartilhar com vocês

the story of one of my patients called Celine.

a história de um de meus pacientes chamada Celine.

Celine is a housewife and lives in a rural district

Celine é uma dona de casa e vive num distrito rural

of Cameroon in west Central Africa.

de Camarões no centro-oeste da África.

Six years ago, at the time of her HIV diagnosis,

Seis anos atrás, na época de seu diagnóstico de HIV,

she was recruited to participate in the clinical trial

ela foi recrutada para participar de um teste clínico

which was running in her health district at the time.

que estava ocorrendo em seu distrito de saúde na época.

When I first met Celine, a little over a year ago,

Quando eu conheci Celine, um pouco mais de um ano atrás,

she had gone for 18 months

ela estava há 18 meses

without any antiretroviral therapy,

sem nenhuma terapia antiretroviral,

and she was very ill.

e ela estava muito doente.

She told me that she stopped coming to the clinic

Ela me disse que parou de ir à clínica

when the trial ended

quando o teste terminou

because she had no money for the bus fare

pois ela não tinha dinheiro para a tarifa de ônibus

and was too ill to walk the 35-kilometer distance.

e estava muito doente para andar uma distância de 35 quilômetros.

Now during the clinical trial,

Agora durante o teste clínico,

she'd been given all her antiretroviral drugs free of charge,

ela recebeu todas os seus remédios antiretrovirais grátis,

and her transportation costs

e seus custos de transporte

had been covered by the research funds.

foram cobertos pelos fundos de pesquisa.

All of these ended once the trial was completed,

Tudo isso terminou assim que o teste foi completado,

leaving Celine with no alternatives.

deixando Celine sem alternativas.

She was unable to tell me the names of the drugs

Ela era incapaz de me dizer os nomes dos remédios

she'd received during the trial,

que recebeu durante o teste,

or even what the trial had been about.

ou até mesmo qual era o teste.

I didn't bother to ask her what the results of the trial were

Não me importei de perguntar a ela quais foram os resultados do teste

because it seemed obvious to me that she would have no clue.

pois parecia óbvio para mim que ela não tinha ideia.

Yet what puzzled me most

Porém o que mais me intrigou

was Celine had given her informed consent

foi que Celine deu seu consentimento

to be a part of this trial, yet she clearly did not understand

para participar do teste, mesmo sem entender claramente

the implications of being a participant

as implicações de ser um participante

or what would happen to her once the trial had been completed.

ou o que aconteceria a ela assim que o teste fosse completado.

Now, I have shared this story with you as an example

Agora, eu compartilhei essa história com vocês como um exemplo

of what can happen to participants in the clinical trial

do que pode acontecer com participantes num teste clínico

when it is poorly conducted.

quando é mal conduzido.

Maybe this particular trial yielded exciting results.

Talvez esse teste em particular tenha gerado resultados interessantes.

Maybe it even got published in a high-profile scientific journal.

Talvez isso tenha sido publicado numa revista científica conceituada.

Maybe it would inform clinicians around the world

Talvez isso informaria os médicos ao redor do mundo

on how to improve on the clinical management of HIV patients.

como melhorar os cuidados clínicos de pacientes com HIV.

But it would have done so at a price

Mas isso teria sido feito às custas

to hundreds of patients who, like Celine,

de centenas de pacientes que, como Celine,

were left to their own devices

foram deixados com seus próprios meios

once the research had been completed.

uma vez que a pesquisa foi completada.

I do not stand here today to suggest in any way

Eu não estou aqui hoje para sugerir de forma alguma

that conducting HIV clinical trials

que conduzir testes clínicos de HIV

in developing countries is bad.

em países em desenvolvimento é ruim.

On the contrary, clinical trials are extremely useful tools,

Ao contrário, testes clínicos são ferramentas extremamente úteis,

and are much needed to address the burden

e são muito necessárias para aliviar o fardo

of disease in developing countries.

da doença em países em desenvolvimento.

However, the inequalities that exist between

No entanto, as desigualdades que existem entre

richer countries and developing countries in terms of funding

países ricos e países em desenvolvimento em termos de financiamento

pose a real risk for exploitation,

mostram um risco real para exploração,

especially in the context of externally-funded research.

especialmente no contexto de pesquisas financiadas internacionalmente.

Sadly enough, the fact remains that

Infelizmente, é verdade que

a lot of the studies that are conducted in developing countries

muitos dos estudos que são conduzidos em países em desenvolvimento

could never be authorized in the richer countries

não poderiam sequer ser autorizados nos países ricos

which fund the research.

que financiam a pesquisa.

I'm sure you must be asking yourselves

Eu estou certa que vocês devem estar se perguntando

what makes developing countries,

o que torna os países em desenvolvimento,

especially those in sub-Saharan Africa,

especialmente aqueles na África sub-saariana,

so attractive for these HIV clinical trials?

tão atraentes para esses testes clínicos de HIV?

Well, in order for a clinical trial to generate

Bem, para que um teste clínico produza

valid and widely applicable results,

resultados válidos e amplamente aceitos,

they need to be conducted with large numbers of study participants

eles precisam ser conduzidos com grandes grupos de participantes

and preferably on a population

e preferencialmente numa população

with a high incidence of new HIV infections.

com alta incidência de novas infecções de HIV.

Sub-Saharan Africa largely fits this description,

A África sub-saariana se encaixa bem nessa descrição,

with 22 million people living with HIV,

com 22 milhões de pessoas vivendo com HIV,

an estimated 70 percent of the 30 million people

uma estimativa de 70 por cento das 30 milhões de pessoas

who are infected worldwide.

que estão infectadas no mundo inteiro.

Also, research within the continent

Além disso, a pesquisa dentro do continente

is a lot easier to conduct due to widespread poverty,

é muito mais fácil de ser conduzida devido à pobreza disseminada,

endemic diseases and inadequate health care systems.

doenças endêmicas e sistemas de saúde inadequados.

A clinical trial that is considered to be

Um teste clínico que é considerado

potentially beneficial to the population

potencialmente benéfico à população

is more likely to be authorized,

é mais provável de ser autorizado,

and in the absence of good health care systems,

e na ausência de bons sistemas de saúde,

almost any offer of medical assistance

quase qualquer oferta de assistência médica

is accepted as better than nothing.

é aceita como melhor do que nada.

Even more problematic reasons include

Até as razões mais problemáticas incluem

lower risk of litigation,

menor risco de litígio,

less rigorous ethical reviews,

revisões éticas menos rigorosas,

and populations that are willing to participate

e populações que estão interessadas em participar

in almost any study that hints at a cure.

em quase qualquer estudo que indique uma cura.

As funding for HIV research

Enquanto o financiamento para pesquisa do HIV

increases in developing countries

aumenta em países em desenvolvimento

and ethical review in richer countries become more strict,

e a revisão ética em países ricos se torna mais restrita,

you can see why this context becomes

você pode perceber porque esse contexto se torna

very, very attractive.

muito, muito atraente.

The high prevalence of HIV drives researchers

A alta prevalência de HIV leva os pesquisadores

to conduct research that is sometimes scientifically acceptable

a conduzir pesquisas que é às vezes cientificamente aceitáveis

but on many levels ethically questionable.

mas em vários níveis eticamente questionáveis.

How then can we ensure that, in our search for the cure,

Como podemos ter certeza de que, na nossa busca pela cura,

we do not take an unfair advantage

não estamos levando uma vantagem injusta

of those who are already most affected by the pandemic?

sobre aqueles que já são os mais afetados pela pandemia?

I invite you to consider four areas I think we can focus on

Eu os convido a considerar quatro áreas que acho que podemos nos focar

in order to improve the way in which things are done.

no sentido de melhorar a forma como as coisas são feitas.

The first of these is informed consent.

A primeira delas é consentimento informado.

Now, in order for a clinical trial to be

Agora, para que um teste clínico seja

considered ethically acceptable,

considerado eticamente aceitável,

participants must be given the relevant information

os participantes devem receber a informação relevante

in a way in which they can understand,

de forma que eles possam entender,

and must freely consent to participate in the trial.

e devem consentir voluntariamente para participar do teste.

This is especially important in developing countries,

Isso é especialmente importante em países em desenvolvimento,

where a lot of participants consent to research

onde muitos participantes consentem à pesquisa

because they believe it is the only way in which

pois acreditam que é o único caminho pelo qual

they can receive medical care or other benefits.

podem receber assistência médica ou outros benefícios.

Consent procedures that are used in richer countries

Os procedimentos de consentimento que são usados em países ricos

are often inappropriate or ineffective

são frequentemente inapropriados ou ineficientes

in a lot of developing countries.

em muitos países em desenvolvimento.

For example, it is counterintuitive to have

Por exemplo, não tem lógica fazer

an illiterate study participant, like Celine,

um participante iletrado, como Celine,

sign a lengthy consent form that they are unable to read,

assinar um longo formulário de consentimento que é incapaz de ler,

let alone understand.

quanto mais entender.

Local communities need to be more involved

As comunidades locais precisam se envolver mais

in establishing the criteria for recruiting participants

no estabelecimento de critérios para recrutar participantes

in clinical trials, as well as the incentives for participation.

nos testes clínicos, bem como nos incentivos para participação.

The information in these trials

A informação nesses testes

needs to be given to the potential participants

precisa ser dada para os participantes potenciais

in linguistically and culturally acceptable formats.

em formatos linguística e culturalmente aceitáveis.

The second point I would like for you to consider

O segundo ponto que gostaria que vocês considerassem

is the standard of care that is provided

é o padrão de assistência que é fornecido

to participants within any clinical trial.

aos participantes de todo teste clínico.

Now, this is subject to a lot of debate and controversy.

Agora, isso está sujeito a muito debate e controvérsia.

Should the control group in the clinical trial

O grupo controle do teste clínico

be given the best current treatment which is available

deve receber o melhor tratamento disponível

anywhere in the world?

em qualquer lugar do mundo?

Or should they be given an alternative standard of care,

Ou ele deve receber um padrão alternativo de assistência,

such as the best current treatment available

tal como o melhor tratamento atual disponível

in the country in which the research is being conducted?

no país em que a pesquisa está sendo conduzida?

Is it fair to evaluate a treatment regimen

É justo avaliar um regime de tratamento

which may not be affordable or accessible

que pode não ser comprado ou acessível

to the study participants once the research has been completed?

aos participantes do estudo assim que a pesquisa terminar?

Now, in a situation where the best current treatment

Agora, numa situação onde o melhor tratamento atual

is inexpensive and simple to deliver,

é barato e simples de distribuir,

the answer is straightforward.

a resposta é simples.

However, the best current treatment available

No entanto, o melhor tratamento atual disponível

anywhere in the world is often very difficult

em qualquer lugar do mundo com frequência muito difícil

to provide in developing countries.

de ser entregue em países em desenvolvimento.

It is important to assess the potential risks and benefits

É importante avaliar os riscos potenciais e benefícios

of the standard of care which is to be provided

do padrão de assistência que está sendo fornecido

to participants in any clinical trial,

aos participantes de cada teste clínico,

and establish one which is relevant for the context of the study

e estabelecer um que é relevante para o contexto do estudo

and most beneficial for the participants within the study.

e mais benéfico para os participantes dentro do estudo.

That brings us to the third point I want you think about:

Isso nos leva aos terceiro ponto que gostaria que vocês pensassem:

the ethical review of research.

a revisão ética da pesquisa.

An effective system for reviewing the ethical suitability

Um sistema eficiente para revisão da pertinência ética

of clinical trials is primordial to safeguard participants

dos testes clínicos é primordial para proteger os participantes

within any clinical trial.

de todo teste clínico.

Unfortunately, this is often lacking

Infelizmente, isso é frequentemente ausente

or inefficient in a lot of developing countries.

ou ineficiente em muitos países em desenvolvimento.

Local governments need to set up effective systems

Os governos locais precisam construir sistemas eficientes

for reviewing the ethical issues around the clinical trials

para revisão de questões éticas em torno dos testes clínicos

which are authorized in different developing countries,

que são autorizados em diferentes países em desenvolvimento,

and they need to do this by setting up

e eles precisam fazer isso construindo

ethical review committees that are independent

comitês de revisão ética que são independentes

of the government and research sponsors.

dos governos e financiadores de pesquisa.

Public accountability needs to be promoted

A responsabilidade pública precisa ser promovida

through transparency and independent review

por meio de transparência e revisão independente

by nongovernmental and international organizations

por organizações internacionais não governamentais

as appropriate.

quando apropriado.

The final point I would like for you to consider tonight

O último ponto que gostaria que vocês considerassem essa noite

is what happens to participants in the clinical trial

é o que acontece com os participantes no teste clínico

once the research has been completed.

uma vez que a pesquisa foi completada.

I think it is absolutely wrong for research to begin

Eu acho que é totalmente errado a pesquisa começar

in the first place without a clear plan

em primeiro lugar sem um plano claro

for what would happen to the participants

sobre o que acontecerá aos participantes

once the trial has ended.

quando o teste terminar.

Now, researchers need to make every effort to ensure that

Agora, os pesquisadores precisam fazer todo esforço para garantir

an intervention that has been shown to be beneficial

que uma intervenção que se demonstrou benéfica

during a clinical trial

durante um teste clínico

is accessible to the participants of the trial

seja acessível aos participantes do teste

once the trial has been completed.

uma vez que o teste foi completado.

In addition, they should be able to consider the possibility

Além disso, eles devem considerar a possibilidade

of introducing and maintaining effective treatments

de introduzir e manter tratamentos eficazes

in the wider community once the trial ends.

na comunidade em geral assim que o teste terminar.

If, for any reason, they feel that this might not be possible,

Se, por qualquer razão, eles perceberem que isso não será possível,

then I think they should have to ethically justify

então eu acho que eles devem justificar eticamente

why the clinical trial should be conducted in the first place.

por que o teste clínico deve ser conduzido em primeiro lugar.

Now, fortunately for Celine,

Agora, infelizmente para Celine,

our meeting did not end in my office.

nosso encontro não terminou em meu escritório.

I was able to get her enrolled into a free HIV treatment program

Eu consegui que ela entrasse num programa de tratamento de HIV gratuito

closer to her home,

perto de sua casa,

and with a support group to help her cope.

e com um grupo de apoio para ajudá-la.

Her story has a positive ending,

A história dela teve um final positivo,

but there are thousands of others in similar situations

mas há milhares de outros em situações parecidas

who are much less fortunate.

que são bem menos afortunados.

Although she may not know this,

Apesar de ela não saber disso,

my encounter with Celine has completely changed the way

meu encontro com Celine mudou completamente a maneira

in which I view HIV clinical trials in developing countries,

como eu via os testes clínicos de HIV em países em desenvolvimento,

and made me even more determined to be part of the movement

e me fez ficar ainda mais determinada a participar do movimento

to change the way in which things are done.

para mudar a forma como as coisas são feitas.

I believe that every single person

Eu acredito que cada pessoa

listening to me tonight can be part of that change.

que me ouvir essa noite pode fazer parte dessa mudança.

If you are a researcher, I hold you

Se você é um pesquisador, eu exijo que você

to a higher standard of moral conscience,

eleve seu padrão de consciência moral,

to remain ethical in your research,

para se manter ético em sua pesquisa,

and not compromise human welfare in your search for answers.

e não comprometer o bem estar humano em sua busca por respostas.

If you work for a funding agency or pharmaceutical company,

Se você trabalha para uma agência de financiamento ou companhia farmacêutica,

I challenge you to hold your employers

eu lhe desafio a convencer seus funcionários

to fund research that is ethically sound.

a financiar pesquisas que sejam seguramente éticas.

If you come from a developing country like myself,

Se você veio de um país em desenvolvimento como eu,

I urge you to hold your government

eu recomendo que você exija de seu governo

to a more thorough review of the clinical trials

uma revisão mais profunda dos testes clínicos

which are authorized in your country.

que são autorizados em seu país.

Yes, there is a need for us to find a cure for HIV,

Sim, existe a necessidade de nós descobrirmos uma cura para o HIV,

to find an effective vaccine for malaria,

de descobrirmos uma vacina eficiente para a malária,

to find a diagnostic tool that works for T.B.,

de descobrirmos um instrumento diagnóstico que funcione para tuberculose,

but I believe that we owe it to those who willingly

mas eu acredito que devemos isso àqueles que voluntariamente

and selflessly consent to participate in these clinical trials

e abnegadamente consentiram participar desses testes clínicos

to do this in a humane way.

a fazer isso de uma forma humana.

Thank you.

Obrigada.