Brian Goldman: Doctors make mistakes. Can we talk about that?

מתרגם: Yubal Masalker מבקר: Sigal Tifferet

I think we have to do something

אני חושב שעלינו לעשות משהו

about a piece of the culture of medicine that has to change.

בנוגע לאותו חלק בתרבות הרפואית שצריך להשתנות.

And I think it starts with one physician, and that's me.

ולדעתי זה מתחיל עם רופא אחד, וזה אני.

And maybe I've been around long enough

אולי אני נמצא בתחום מספיק זמן כדי שאוכל

that I can afford to give away some of my false prestige

להרשות לעצמי לוותר על קצת מהיוקרה המזוייפת שלי

to be able to do that.

כדי להיות מסוגל לעשות זאת.

Before I actually begin the meat of my talk,

לפני שאגש ללב העניין,

let's begin with a bit of baseball.

הבה נתחיל עם קצת בייסבול.

Hey, why not?

בעצם, מדוע לא?

We're near the end, we're getting close to the World Series.

אנו קרובים לסוף, אנו מתקרבים למשחקי הגמר.

We all love baseball, don't we?

כולנו אוהבים בייסבול, נכון?

(Laughter)

(צחוק)

Baseball is filled with some amazing statistics.

הבייסבול מלא בסטטיסטיקות מדהימות.

And there's hundreds of them.

יש מאות כאלו.

"Moneyball" is about to come out, and it's all about statistics

הסרט "מאניבול" עומד לצאת והוא כולו עוסק בסטטיסטיקה

and using statistics to build a great baseball team.

ומנצל את הסטטיסטיקה לצורך הקמת נבחרת מעולה.

I'm going to focus on one stat

אני אתמקד בסטטיסטיקה אחת

that I hope a lot of you have heard of.

שאני מקווה שרובכם שמעתם עליה.

It's called batting average.

היא נקראת "ממוצע חבטות".

So we talk about a 300, a batter who bats 300.

אנו מדברים על 300, חובט עם ממוצע חבטות של 300.

That means that ballplayer batted safely, hit safely

זה אומר שאותו שחקן חבט היטב

three times out of 10 at bats.

שלוש פעמים מתוך 10 ניסיונות.

That means hit the ball into the outfield,

כלומר שחבטות אלו הוציאו את הכדור לשדה החיצוני במגרש,

it dropped, it didn't get caught,

הוא נפל, לא הצליחו לתפוס אותו,

and whoever tried to throw it to first base didn't get there in time

ומי שניסה להשליכו אל עבר הבסיס הראשון

and the runner was safe.

לא הספיק בזמן והרץ לא נפסל.

Three times out of 10.

שלוש פעמים מתוך 10.

Do you know what they call a 300 hitter

אתם יודעים איך מכנים חובט 300

in Major League Baseball?

בליגת הבייסבול הראשונה?

Good, really good,

טוב, ממש טוב,

maybe an all-star.

אולי "אול-סטאר".

Do you know what they call

אתם יודעים איך מכנים

a 400 baseball hitter?

חובט 400?

That's somebody who hit, by the way,

דרך-אגב, זה מי שחובט

four times safely out of every 10.

היטב ארבע מתוך 10.

Legendary --

"אגדי" --

as in Ted Williams legendary --

כמו ב"טד ויליאמס האגדי"--

the last Major League Baseball player

שחקן ליגת הבייסבול העליונה הקודמת

to hit over 400 during a regular season.

שחבט יותר מ-400 במהלך עונה רגילה.

Now let's take this back into my world of medicine

כעת הבה נעביר את זה לעולם הרפואה שלי

where I'm a lot more comfortable,

בו אני מרגיש הרבה יותר נוח,

or perhaps a bit less comfortable

ושמא קצת פחות נוח

after what I'm going to talk to you about.

לאחר מה שאספר לכם.

Suppose you have appendicitis

נניח שיש למישהו דלקת תוספתן

and you're referred to a surgeon

והוא הופנה למנתח

who's batting 400 on appendectomies.

ש"חובט" בהצלחה 400 בניתוחי תוספתן.

(Laughter)

(צחוק)

Somehow this isn't working out, is it?

משום-מה זה לא נראה לכם, נכון?

Now suppose you live

עכשיו נניח שאנו חיים

in a certain part of a certain remote place

באזור נידח כלשהו

and you have a loved one

ואדם יקר לנו סובל

who has blockages in two coronary arteries

מחסימות בשני עורקים כליליים

and your family doctor refers that loved one to a cardiologist

ורופא המשפחה מפנה אדם יקר זה לקרדיולוגית

who's batting 200 on angioplasties.

ש"חובטת" בהצלחה 200 בניתוחי כלי-דם.

But, but, you know what?

אבל אתם יודעים מה?

She's doing a lot better this year. She's on the comeback trail.

השנה היא ממש מצטיינת. היא בדרך ל"קאמבק".

And she's hitting a 257.

ועכשיו היא "חובטת" בהצלחה 257.

Somehow this isn't working.

איכשהו זה לא עובד.

But I'm going to ask you a question.

אבל כעת אשאל אתכם שאלה.

What do you think a batting average

מה לדעתכם צריך להיות

for a cardiac surgeon or a nurse practitioner

ממוצע החבטות של מנתח-לב,

or an orthopedic surgeon,

או של אחות מתמחה,

an OBGYN, a paramedic

או של מנתח אורתופדי,

is supposed to be?

או של מיילד, או של פרמדיק?

1,000, very good.

1,000. יפה מאד.

Now truth of the matter is,

האמת היא,

nobody knows in all of medicine

שאף אחד בכל עולם הרפואה

what a good surgeon

לא יודע כמה מנתח טוב

or physician or paramedic

או רופא או פרמדיק

is supposed to bat.

אמורים "לחבוט" בהצלחה.

What we do though is we send each one of them, including myself,

אבל מה שאנו עושים זה לשלוח כל אחד מהם,

out into the world

כולל אותי, אל העולם הגדול

with the admonition, be perfect.

ומטיפים לו: תהיה מושלם.

Never ever, ever make a mistake,

לעולם, לעולם, אל תשגה,

but you worry about the details, about how that's going to happen.

אבל איך תעשה זאת - זו הבעיה שלך.

And that was the message that I absorbed

זה המסר שאני ספגתי

when I was in med school.

כאשר למדתי בבית-ספר לרפואה.

I was an obsessive compulsive student.

הייתי סטודנט כפייתי.

In high school, a classmate once said

בתיכון, חבר לכיתה אמר פעם

that Brian Goldman would study for a blood test.

שבראיין גולדמן היה יושב להתכונן אפילו לקראת בדיקת-דם.

(Laughter)

(צחוק)

And so I did.

וכזה הייתי.

And I studied in my little garret

למדתי בעליית הגג הקטנה שלי

at the nurses' residence at Toronto General Hospital,

במגורי האחיות של בית-החולים הכללי של טורנטו,

not far from here.

לא רחוק מפה.

And I memorized everything.

ושיננתי הכל.

I memorized in my anatomy class

שיננתי בשיעורי האנטומיה

the origins and exertions of every muscle,

את נקודות המוצא ואופן הפעולה של כל השרירים,

every branch of every artery that came off the aorta,

כל הסתעפות של כל עורק שמתפצל מאב-העורקים,

differential diagnoses obscure and common.

את האיבחון הדיפרנציאלי המעורפל והמצוי.

I even knew the differential diagnosis

אפילו הכרתי את האיבחון הדיפרנציאלי

in how to classify renal tubular acidosis.

בסיווגה של חמצת צינורות כלייתית.

And all the while,

ובכל אותו זמן,

I was amassing more and more knowledge.

צברתי עוד ועוד ידע.

And I did well, I graduated with honors,

והצטיינתי. סיימתי בהצטיינות,

cum laude.

בציון לשבח.

And I came out of medical school

יצאתי מבית-ספר לרפואה

with the impression

עם הרושם

that if I memorized everything and knew everything,

שאם שיננתי הכל ואם אני יודע הכל,

or as much as possible,

או את כל מה שאפשר לדעת,

as close to everything as possible,

על כל הדברים עד כמה שאפשר,

that it would immunize me against making mistakes.

זה יחסן אותי נגד ביצוע טעויות.

And it worked

וזה עבד,

for a while,

לזמן-מה,

until I met Mrs. Drucker.

עד שפגשתי את גברת דרוקר.

I was a resident at a teaching hospital here in Toronto

הייתי מתמחה בבית-חולים לימודי בטורונטו

when Mrs. Drucker was brought to the emergency department

כאשר גברת דרוקר הובאה למחלקת המיון

of the hospital where I was working.

של בית-החולים שבו עבדתי.

At the time I was assigned to the cardiology service

באותו זמן הציבו אותי במחלקת הקרדיולוגיה

on a cardiology rotation.

בתורנות קרדיולוגיה.

And it was my job,

תפקידי היה, בזמן שצוות הקרדיולוגיה

when the emergency staff called for a cardiology consult,

נקרא להתייעצות קרדיולוגיה,

to see that patient in emerg.

לבדוק את החולה במיון.

and to report back to my attending.

ולדווח בחזרה לרופא הממונה.

And I saw Mrs. Drucker, and she was breathless.

בדקתי את גברת דרוקר, והיא התקשתה לנשום.

And when I listened to her, she was making a wheezy sound.

כשהאזנתי לה, היא השמיעה קולות של התנשמות כבדה.

And when I listened to her chest with a stethoscope,

כאשר האזנתי לחזה שלה באמצעות המסכת,

I could hear crackly sounds on both sides

שמעתי צלילי התפצחות משני הצדדים

that told me that she was in congestive heart failure.

המעידים שהיא היתה במצב של אי-ספיקת לב.

This is a condition in which the heart fails,

זה מצב בו הלב כושל, כאשר במקום

and instead of being able to pump all the blood forward,

שהלב ידחוף את הדם קדימה,

some of the blood backs up into the lung, the lungs fill up with blood,

חלק מהדם חוזר אחורה לריאות, הריאות מתמלאות דם,

and that's why you have shortness of breath.

ולכן נוצר קוצר-נשימה.

And that wasn't a difficult diagnosis to make.

וזו לא היתה אבחנה קשה לביצוע.

I made it and I set to work treating her.

ביצעתי אותה והתכוננתי לטפל בה.

I gave her aspirin. I gave her medications to relieve the strain on her heart.

נתתי לה אספירין. נתתי לה תרופות להקלת העומס על ליבה.

I gave her medications that we call diuretics, water pills,

נתתי לה תרופה משתנת, גלולות השתנה,

to get her to pee out the access fluid.

כדי לגרום לה להשתין את הנוזלים שהצטברו.

And over the course of the next hour and a half or two,

ובמהלך השעה וחצי או השעתיים הבאות,

she started to feel better.

היא החלה להרגיש יותר טוב.

And I felt really good.

גם אני הרגשתי ממש טוב.

And that's when I made my first mistake;

ואז בדיוק עשיתי את שגיאתי הראשונה;

I sent her home.

שלחתי אותה הביתה.

Actually, I made two more mistakes.

בעצם, עשיתי עוד שתי שגיאות.

I sent her home

שלחתי אותה הביתה

without speaking to my attending.

מבלי לשוחח עם הממונה.

I didn't pick up the phone and do what I was supposed to do,

לא הרמתי טלפון, כפי שהייתי אמור לעשות,

which was call my attending and run the story by him

כדי לקרוא לממונה ולהציג לו את המקרה

so he would have a chance to see her for himself.

כדי שיוכל לבחון אותה בעצמו.

And he knew her,

והוא הכיר אותה,

he would have been able to furnish additional information about her.

הוא יכול היה לספק מידע נוסף עליה.

Maybe I did it for a good reason.

אולי עשיתי זאת מסיבה טובה.

Maybe I didn't want to be a high-maintenance resident.

אולי לא רציתי להיות מתמחה נודניק.

Maybe I wanted to be so successful

אולי רציתי כל-כך להצליח

and so able to take responsibility

וכה מסוגל ליטול אחריות

that I would do so

עד שאהיה מסוגל

and I would be able to take care of my attending's patients

לטפל בחולים של הממונה עלי

without even having to contact him.

מבלי שאצטרך אפילו להתקשר אליו.

The second mistake that I made was worse.

השגיאה השניה שעשיתי היתה חמורה יותר.

In sending her home,

כששלחתי אותה הביתה,

I disregarded a little voice deep down inside

התעלמתי מבת-קול קטנה בתוכי

that was trying to tell me,

שניסתה לומר לי,

"Goldman, not a good idea. Don't do this."

"גולדמן, זה לא רעיון טוב. אל תעשה זאת."

In fact, so lacking in confidence was I

למעשה הייתי כה חסר-ביטחון, ששאלתי

that I actually asked the nurse

את האחות

who was looking after Mrs. Drucker,

שהשגיחה על גברת דרוקר,

"Do you think it's okay if she goes home?"

"האם לדעתך זה בסדר שהיא תלך הביתה?"

And the nurse thought about it

האחות חשבה קצת ואמרה כבדרך-אגב

and said very matter-of-factly, "Yeah, I think she'll do okay."

"כן, נראה לי שהיא תהיה בסדר."

I can remember that like it was yesterday.

אני זוכר זאת כאילו זה היה אתמול.

So I signed the discharge papers,

אז חתמתי על מסמכי השיחרור,

and an ambulance came, paramedics came to take her home.

הגיע אמבולנס, באו פרמדיקים כדי לקחתה הביתה.

And I went back to my work on the wards.

ואני חזרתי לעבודתי במחלקה.

All the rest of that day,

במשך כל שארית אותו יום,

that afternoon,

כל אותו אחר-צהריים,

I had this kind of gnawing feeling inside my stomach.

משהו כירסם בי.

But I carried on with my work.

אבל המשכתי בעבודתי.

And at the end of the day, I packed up to leave the hospital

בסוף היום התכוננתי ללכת הביתה

and walked to the parking lot

וצעדתי לחניה כדי לקחת

to take my car and drive home

את מכוניתי ולנסוע הביתה

when I did something that I don't usually do.

ואז עשיתי משהו שאני בדרך-כלל לא עושה.

I walked through the emergency department on my way home.

עברתי דרך המיון בדרכי הביתה.

And it was there that another nurse,

ושם, אחות אחרת,

not the nurse who was looking after Mrs. Drucker before, but another nurse,

לא זו שהשגיחה על גברת דרוקר, אלא אחות אחרת,

said three words to me

אמרה לי שלוש מילים

that are the three words

שהן שלוש המילים

that most emergency physicians I know dread.

שרוב רופאי המיון שאני מכיר חרדים מפניהן.

Others in medicine dread them as well,

גם רופאים אחרים חרדים מהן,

but there's something particular about emergency medicine

אבל במיוחד רופאי המיון

because we see patients so fleetingly.

כי אנו רואים חולים ממש להרף-עין.

The three words are:

שלוש המילים הן:

Do you remember?

האם אתה זוכר?

"Do you remember that patient you sent home?"

"האם אתה זוכר את החולה ששלחת הביתה?"

the other nurse asked matter-of-factly.

האחות האחרת שאלה כבדרך-אגב.

"Well she's back,"

"היא חזרה",

in just that tone of voice.

באותה נימת קול.

Well she was back all right.

והיא חזרה, ועוד איך.

She was back and near death.

היא חזרה כמעט מתה.

About an hour after she had arrived home,

כשעה לאחר שחזרה הביתה,

after I'd sent her home,

לאחר ששלחתיה,

she collapsed and her family called 911

היא התמוטטה ומשפחתה התקשרה למוקד החירום

and the paramedics brought her back to the emergency department

והפרמדיקים החזירו אותה למיון

where she had a blood pressure of 50,

כשלחץ הדם שלה על 50,

which is in severe shock.

שזה מצב של הלם חמור.

And she was barely breathing and she was blue.

היא נשמה בקושי וצבעה היה כחול.

And the emerg. staff pulled out all the stops.

צוות המיון יצא מגדרו כדי לעשות הכל.

They gave her medications to raise her blood pressure.

נתנו לה תרופות להעלאת לחץ-דם.

They put her on a ventilator.

חיברו אותה למכשיר הנשמה.

And I was shocked

אני הייתי המום ומזועזע

and shaken to the core.

עד לעמקי נשמתי.

And I went through this roller coaster,

אני הרגשתי כאילו אני ברכבת-הרים,

because after they stabilized her,

כי לאחר שייצבו אותה,

she went to the intensive care unit,

העבירו אותה לטיפול נמרץ,

and I hoped against hope that she would recover.

ולי היו תקוות-שווא שהיא תתגבר.

And over the next two or three days,

ובמהלך היומיים-שלושה הבאים,

it was clear that she was never going to wake up.

התברר שהיא לעולם לא תתעורר.

She had irreversible brain damage.

נגרם לה נזק מוחי בלתי-הפיך.

And the family gathered.

משפחתה התכנסה.

And over the course of the next eight or nine days,

ובמהלך 8-9 הימים הבאים,

they resigned themselves to what was happening.

הם הפנימו את גזירת הגורל.

And at about the nine day mark, they let her go --

וביום התשיעי, הם הניחו לה למות --

Mrs. Drucker,

גברת דרוקר,

a wife, a mother

רעיה, אמא

and a grandmother.

וסבתא.

They say you never forget the names

אומרים שלעולם לא שוכחים

of those who die.

את שמותיהם של המתים.

And that was my first time to be acquainted with that.

בשבילי זו היתה ההכרות הראשונה עם זה.

Over the next few weeks,

במהלך השבועות הבאים,

I beat myself up

ייסרתי את עצמי

and I experienced for the first time

וחוויתי לראשונה

the unhealthy shame that exists

את הבושה הלא-בריאה השוררת

in our culture of medicine --

בתרבות הרפואית שלנו --

where I felt alone, isolated,

וחשתי לבד, מבודד,

not feeling the healthy kind of shame that you feel,

לא חשתי את הבושה הבריאה שמרגישים,

because you can't talk about it with your colleagues.

כשאי-אפשר לדבר על משהו עם החברים.

You know that healthy kind,

אתם מכירים את הבושה מהסוג הבריא,

when you betray a secret that a best friend made you promise never to reveal

כשמסגירים סוד שהבטחתם לחבר קרוב שלכם לא לגלות

and then you get busted

ואז אתם מקבלים על הראש

and then your best friend confronts you

והחבר הקרוב שלכם מתעמת איתכם

and you have terrible discussions,

ויש לכם ויכוח נורא,

but at the end of it all that sick feeling guides you

אבל בסוף אותה הרגשה קשה מלווה אתכם

and you say, I'll never make that mistake again.

ואתם אומרים לעצמכם, לעולם לא אחזור על טעות זו.

And you make amends and you never make that mistake again.

אתם מכים על חטא ואף פעם לא חוזרים על טעות כזו.

That's the kind of shame that is a teacher.

זו בושה מהסוג שמלמד לקח.

The unhealthy shame I'm talking about

אותה בושה לא-בריאה שאני מדבר עליה

is the one that makes you so sick inside.

היא בושה שגורמת לכם להרגיש בחילה איומה.

It's the one that says,

זו הבושה שאומרת,

not that what you did was bad,

שלא מה שעשית היה רע,

but that you are bad.

אלא שאתה בעצמך רע.

And it was what I was feeling.

וזה בדיוק מה שחשתי.

And it wasn't because of my attending; he was a doll.

וזה לא היה בגלל הרופא הממונה; הוא היה בסדר.

He talked to the family, and I'm quite sure that he smoothed things over

הוא דיבר עם המשפחה ואני די בטוח שהוא החליק את העניינים

and made sure that I didn't get sued.

ווידא שלא יתבעו אותי.

And I kept asking myself these questions.

אבל אני שאלתי את עצמי כל הזמן 3 שאלות.

Why didn't I ask my attending? Why did I send her home?

מדוע לא התייעצתי עם הממונה? מדוע שלחתיה הביתה?

And then at my worst moments:

וברגעי השפל שלי:

Why did I make such a stupid mistake?

איך עשיתי טעות כה מטופשת?

Why did I go into medicine?

מדוע בכלל התחלתי לעסוק ברפואה?

Slowly but surely,

לאט אבל בטוח,

it lifted.

התחלתי להתאושש.

I began to feel a bit better.

התחלתי להרגיש קצת יותר טוב.

And on a cloudy day,

וביום סגריר אחד נבקעו העננים

there was a crack in the clouds and the sun started to come out

והשמש החלה להאיר,

וחשבתי לעצמי,

and I wondered,

maybe I could feel better again.

אולי אצליח להרגיש יותר טוב.

And I made myself a bargain

עשיתי עם עצמי עסקה

that if only I redouble my efforts to be perfect

שאם אכפיל את מאמצי להיות מושלם

and never make another mistake again,

ולעולם לא אבצע שום טעות,

please make the voices stop.

אנא עשה שהקולות ייפסקו.

And they did.

וכך היה. הקולות נפסקו.

And I went back to work.

חזרתי לעבוד.

And then it happened again.

ואז זה קרה שוב.

Two years later I was an attending in the emergency department

שנתיים מאוחר יותר הייתי האחראי במיון של בי"ח קהילתי

at a community hospital just north of Toronto,

צפונית לטורונטו,

and I saw a 25 year-old man with a sore throat.

ובדקתי גבר בן 25 עם כאב גרון.

It was busy, I was in a bit of a hurry.

היה לחץ במיון, אני הייתי קצת לחוץ.

He kept pointing here.

הוא הצביע כל הזמן כאן.

I looked at his throat, it was a little bit pink.

בדקתי את גרונו, והבחנתי שהוא מעט ורדרד.

And I gave him a prescription for penicillin

נתתי לו מירשם לפניצילין

and sent him on his way.

ושלחתי אותו לדרכו.

And even as he was walking out the door,

ואפילו בעודו יוצא דרך הדלת,

he was still sort of pointing to his throat.

הוא עדיין הצביע על גרונו.

And two days later I came to do my next emergency shift,

יומיים לאחר-מכן הגעתי למשמרת הבאה שלי במיון,

and that's when my chief asked to speak to me quietly in her office.

ואז הממונה עלי ביקשה לדבר איתי במשרדה.

And she said the three words:

והיא אמרה את שלוש המילים:

Do you remember?

האם אתה זוכר?

"Do you remember that patient you saw with the sore throat?"

"האם אתה זוכר את המטופל עם כאב-הגרון שבדקת?"

Well it turns out, he didn't have a strep throat.

מתברר שלא היה לו סתם גרון כואב.

He had a potentially life-threatening condition

היה אצלו מצב אפשרי של סכנה לחיים

called epiglottitis.

הנקרא "דלקת מכסה-קנה".

You can Google it,

אפשר למצוא את זה ב"גוגל",

but it's an infection, not of the throat, but of the upper airway,

אבל זו דלקת, לא של הגרון, אלא של קנה-נשימה עליון,

and it can actually cause the airway to close.

והיא גורמת למעשה לסגירת קנה-הנשימה.

And fortunately he didn't die.

למרבה המזל הוא לא מת.

He was placed on intravenous antibiotics

נתנו לו אנטיביוטיקה תוך-ורידית

and he recovered after a few days.

והוא החלים לאחר מספר ימים.

And I went through the same period of shame and recriminations

שוב עברתי אותה תקופה של בושה והרגשת אשמה

and felt cleansed and went back to work,

ואז הרגשתי שהיטהרתי, וחזרתי לעבוד,

until it happened again and again and again.

עד שזה קרה שוב, ושוב, ושוב.

Twice in one emergency shift, I missed appendicitis.

פעמיים במשמרת מיון אחת פספסתי דלקת תוספתן.

Now that takes some doing,

ולא פשוט להחמיץ את זה,

especially when you work in a hospital

במיוחד כאשר עובדים בבית-חולים

that at the time saw but 14 people a night.

ובודקים 14 חולים בלילה.

Now in both cases, I didn't send them home

בשני המקרים, לא שלחתי אותם הביתה

and I don't think there was any gap in their care.

ואני לא חושב שהיה פגם בטיפול שהם קיבלו.

One I thought had a kidney stone.

אצל אחד חשבתי שזה אבן בכליות.

I ordered a kidney X-ray. When it turned out to be normal,

הזמנתי צילום כליה. כשהתברר שהכל תקין שם,

my colleague who was doing a reassessment of the patient

עמיתי, שעשה איבחון חוזר של המטופל,

noticed some tenderness in the right lower quadrant and called the surgeons.

שם לב לרגישות ברביע הימני התחתון וקרא למנתחים.

The other one had a lot of diarrhea.

לחולה האחר היה שילשול חריף

I ordered some fluids to rehydrate him

הוריתי לתת לו נוזלים כדי להרוות אותו

and asked my colleague to reassess him.

וביקשתי מעמיתי לעשות לו איבחון חוזר.

And he did

וכך הוא עשה. כאשר הוא שם לב

and when he noticed some tenderness in the right lower quadrant, called the surgeons.

לרגישות ברביע הימני התחתון, הוא קרא למנתחים.

In both cases,

בשני המקרים,

they had their operations and they did okay.

הם עברו ניתוח ומצבם היה טוב.

But each time,

אבל בכל פעם,

they were gnawing at me, eating at me.

זה כירסם משהו בתוכי.

And I'd like to be able to say to you

והלוואי שהייתי מסוגל להגיד לכם

that my worst mistakes only happened in the first five years of practice

ששגיאותי החמורות ביותר קרו ב-5 שנות עבודתי הראשונות

as many of my colleagues say, which is total B.S.

כפי שכל עמיתי אומרים, שזה בולשיט גמור.

(Laughter)

(צחוק)

Some of my doozies have been in the last five years.

כמה מהאירועים המשונים ביותר שלי קרו ב-5 השנים האחרונות.

Alone, ashamed and unsupported.

בודד, נכלם וחסר-תמיכה.

Here's the problem:

אז זו הבעיה:

If I can't come clean

אם איני יכול להתוודות

and talk about my mistakes,

ולדבר על שגיאותי,

if I can't find the still-small voice

אם איני יכול למצוא את בת-הקול הקטנה

that tells me what really happened,

המספרת לי מה שבעצם קורה,

how can I share it with my colleagues?

כיצד אוכל לשתף את עמיתי?

How can I teach them about what I did

כיצד אוכל ללמדם את הלקח של מה שעשיתי

so that they don't do the same thing?

כדי שהם לא יחזרו על אותן השגיאות?

If I were to walk into a room --

אם היה עלי להיכנס לחדר --

like right now, I have no idea what you think of me.

למשל עכשיו: אין לי שום מושג מה אתם חושבים עלי.

When was the last time you heard somebody talk

מתי לאחרונה שמעתם מישהו מדבר

about failure after failure after failure?

על כישלון אחרי כישלון אחרי כישלון?

Oh yeah, you go to a cocktail party

נכון, אתם הולכים למסיבות קוקטייל

and you might hear about some other doctor,

ואולי שומעים שם על איזה רופא אחר,

but you're not going to hear somebody

אבל לא תשמעו מישהו

talking about their own mistakes.

שמדבר על השגיאות שלו-עצמו.

If I were to walk into a room filled with my colleages

אם הייתי נכנס לאולם מלא בעמיתים שלי

and ask for their support right now

ומבקש את תמיכתם ממש עכשיו

and start to tell what I've just told you right now,

ומתחיל לספר להם את מה שסיפרתי לכם זה עתה,

I probably wouldn't get through two of those stories

סביר שלא הייתי מצליח להשלים אפילו שני סיפורים

before they would start to get really uncomfortable,

לפני שהם היו מתחילים לחוש שלא בנוח,

somebody would crack a joke,

מישהו היה פוצח באיזו בדיחה,

they'd change the subject and we would move on.

הם היו משנים את הנושא והיינו עוברים הלאה.

And in fact, if I knew and my colleagues knew

למעשה, אם הייתי ועמיתי היינו יודעים

that one of my orthopedic colleagues took off the wrong leg in my hospital,

שאחד מעמיתי האורתופדים כרת את הרגל הלא נכונה בביה"ח שלי

believe me, I'd have trouble

תאמינו לי שהייתי מתקשה

making eye contact with that person.

ליצור איתו קשר-עין.

That's the system that we have.

זו המערכת שיש לנו.

It's a complete denial of mistakes.

יש בה הכחשה מוחלטת של שגיאות.

It's a system

זו מערכת

in which there are two kinds of physicians --

שיש בה שני סוגי עמדות --

those who make mistakes

אלה שטועים

and those who don't,

ואלה שאינם טועים,

those who can't handle sleep deprivation and those who can,

אלה שלא יכולים להתמודד עם חוסר-שינה, ואלה שיכולים,

those who have lousy outcomes

אלה שמשיגים תוצאות גרועות

and those who have great outcomes.

ואלה שמשיגים תוצאות נפלאות.

And it's almost like an ideological reaction,

וזו כמעט מין ריאקציה רעיונית,

like the antibodies begin to attack that person.

כמו הנוגדנים התוקפים את האדם.

And we have this idea

יש לנו תפיסה האומרת

that if we drive the people who make mistakes

שאם ניפטר מאלה שעושים

out of medicine,

את השגיאות,

what will we be left with, but a safe system.

תישאר לנו מערכת רפואית יותר בטוחה.

But there are two problems with that.

אבל יש עם זה שתי בעיות.

In my 20 years or so

ב-20 השנים שלי

of medical broadcasting and journalism,

בשידור ובעיתונות רפואית,

I've made a personal study of medical malpractice and medical errors

עשיתי מחקר עצמאי על רשלנות רפואית וטעויות רפואיות

to learn everything I can,

כדי ללמוד על זה כל מה שניתן,

from one of the first articles I wrote for the Toronto Star

החל מהמאמר הראשון שכתבתי ב"טורונטו סטאר"

עד לתוכניתי "חלוק לבן, אמנות שחורה."

to my show "White Coat, Black Art."

And what I've learned

מה שלמדתי

is that errors are absolutely ubiquitous.

הוא שהטעויות שולטות לגמרי.

We work in a system

אנו עובדים במערכת

where errors happen every day,

בה טעויות מתרחשות כל יום,

where one in 10 medications

בה אחת מכל 10 תרופות

are either the wrong medication given in hospital

שניתנות בבית-חולים היא לא נכונה

or at the wrong dosage,

או במינון שגוי,

where hospital-acquired infections are getting more and more numerous,

בה כמות הזיהומים בהם נדבקים בבתי-חולים עולה כל יום,

causing havoc and death.

וזה גורם לאנדרלמוסיה ולמוות.

In this country,

במדינה זו,

as many as 24,000 Canadians die

לפחות 24,000 קנדים מתים

of preventable medical errors.

בגלל טעויות שאפשר למנוע.

In the United States, the Institute of Medicine pegged it at 100,000.

המכון הרפואי האמריקאי העלה את המספר ל-100,000.

In both cases, these are gross underestimates,

בשני המקרים, אלה הן הערכות-חסר גסות,

because we really aren't ferreting out the problem

מכיוון שאיננו באמת מציפים את הבעיה

as we should.

כפי שצריך לעשות.

And here's the thing.

ותחשבו על זה:

In a hospital system

במערכת בתי-החולים, שבה כמות הידע הרפואי

where medical knowledge is doubling

מכפילה את עצמה

every two or three years, we can't keep up with it.

כל 2-3 שנים, אנו לא מסוגלים לעמוד בקצב הזה.

Sleep deprivation is absolutely pervasive.

המחסור בשינה לגמרי פושה במערכת.

We can't get rid of it.

איננו מסוגלים להיפטר ממנו.

We have our cognitive biases,

יש לנו הטיות תפיסתיות משלנו:

so that I can take a perfect history on a patient with chest pain.

אני יכול לקחת היסטוריה שלמה של מטופל עם כאב בחזה.

Now take the same patient with chest pain,

ונניח שאותו מטופל עם כאב בחזה,

make them moist and garrulous

הוא עכשיו שתוי ופטפטן

and put a little bit of alcohol on their breath,

ונוסיף קצת ריח אלכוהול לנשימתו,

and suddenly my history is laced with contempt.

ולפתע אני מתייחס להיסטוריה שלו בתחושת בוז קלה.

I don't take the same history.

אני לא קורא את אותה היסטוריה.

I'm not a robot;

אינני רובוט;

I don't do things the same way each time.

איני עושה דברים בדיוק באותה דרך בכל פעם.

And my patients aren't cars;

והחולים שלי אינם מכוניות;

they don't tell me their symptoms in the same way each time.

הם לא מספרים על תסמיניהם באותה דרך בכל פעם.

Given all of that, mistakes are inevitable.

בהינתן כל זאת, הטעויות הן בלתי נמנעות.

So if you take the system, as I was taught,

לכן אם לוקחים את המערכת, כפי שלימדו אותי,

and weed out all the error-prone health professionals,

ומסלקים את כל בעלי המקצוע המועדים-לטעות,

well there won't be anybody left.

בעצם לא יישאר לנו אף אחד.

And you know that business

ואתם מכירים את זה

about people not wanting

שאנשים לא רוצים

to talk about their worst cases?

לדבר על המקרים הכי קשים שלהם?

On my show, on "White Coat, Black Art,"

בתוכניתי, "חלוק לבן, אמנות שחורה",

I made it a habit of saying, "Here's my worst mistake,"

קבעתי לעצמי הרגל להגיד, "הנה השגיאה הכי קשה שלי",

I would say to everybody

הייתי אומר לכל אחד,

from paramedics to the chief of cardiac surgery,

מפרמדיקים ועד לראש מחלקת ניתוחי הלב,

"Here's my worst mistake," blah, blah, blah, blah, blah,

"הנה השגיאה הכי קשה שלי, "בלה, בלה, בלה, בלה,

"What about yours?" and I would point the microphone towards them.

מה שלך?", ומפנה אליהם את המיקרופון.

And their pupils would dilate,

והאישונים שלהם היו מתרחבים,

they would recoil,

הם היו נרתעים,

then they would look down and swallow hard

היו משפילים מבט ובולעים בקושי

and start to tell me their stories.

ומתחילים לספר לי את סיפוריהם.

They want to tell their stories. They want to share their stories.

הם רוצים לספר את סיפוריהם. הם רוצים לגלות את סיפוריהם.

They want to be able to say,

הם רוצים להיות מסוגלים לומר,

"Look, don't make the same mistake I did."

"אל תחזרו על השגיאה שעשיתי."

What they need is an environment to be able to do that.

מה שהם צריכים זו סביבה שתאפשר להם לעשות זאת.

What they need is a redefined medical culture.

מה שהם צריכים זו תרבות רפואית שהוגדרה מחדש.

And it starts with one physician at a time.

וזה מתחיל עם רופא אחד בכל פעם.

The redefined physician is human,

הרופא שהוגדר מחדש הוא אדם,

knows she's human,

היא יודעת שהיא אנושית,

accepts it, isn't proud of making mistakes,

היא מקבלת זאת, היא אינה גאה בשגיאותיה,

but strives to learn one thing

אבל משתדלת ללמוד משהו

from what happened

ממה שקרה

that she can teach to somebody else.

ושהיא יכולה ללמד אחרים.

She shares her experience with others.

היא משתפת אחרים בניסיונה.

She's supportive when other people talk about their mistakes.

היא מפגינה תמיכה כשאחרים מדברים על שגיאותיהם.

And she points out other people's mistakes,

והיא מצביעה על שגיאותיהם של אחרים,

not in a gotcha way,

לא באופן של "לתפוס על חם",

but in a loving, supportive way

אלא בדרך אוהבת ותומכת

so that everybody can benefit.

כדי שכולם ייצאו נשכרים.

And she works in a culture of medicine

היא עובדת בתרבות רפואית

that acknowledges

המכירה בכך שבני-אדם

that human beings run the system,

הם אלה שמפעילים את המערכת,

and when human beings run the system, they will make mistakes from time to time.

וכשבני-אדם מפעילים אותה, הם ישגו מפעם לפעם.

וכך המערכת מתפתחת

So the system is evolving

to create backups

ויוצרת מערכת-תמיכה

that make it easier to detect those mistakes

המקלה על איתור שגיאות אלה

that humans inevitably make

שאנשים עושים באופן בלתי-נמנע

and also fosters in a loving, supportive way

ובדרך של אהבה ותמיכה גם מטפחת

places where everybody who is observing

מקומות שבהם כל מי שמתבונן

in the health care system

על מערכת הבריאות,

can actually point out things that could be potential mistakes

יכול למעשה להצביע על דברים שעלולים להפוך לשגיאות

and is rewarded for doing so,

והוא יתוגמל על עשותו כן,

and especially people like me, when we do make mistakes,

במיוחד אנשים כמוני, שכאשר אנו טועים,

we're rewarded for coming clean.

אנו מתוגמלים על כך שאנו מתוודים.

My name is Brian Goldman.

שמי בריאן גולדמן.

I am a redefined physician.

אני רופא שהוגדר מחדש.

I'm human. I make mistakes.

אני בן-אנוש. אני עושה שגיאות.

I'm sorry about that,

אני מתנצל על כך,

but I strive to learn one thing

אבל אני שואף ללמוד דבר אחד

that I can pass on to other people.

שאותו אוכל להעביר הלאה לאנשים אחרים.

I still don't know what you think of me,

עדיין איני יודע מה אתם חושבים עליי,

but I can live with that.

אבל אני חי עם זה בשלום.

And let me close with three words of my own:

ברשותכם אסיים בשלוש מילים משלי:

I do remember.

אני כן זוכר.

(Applause)

(מחיאות כפיים)