How do we heal medicine? | Atul Gawande

アトゥール・ガワンデ: 医療をどう治すか？

翻訳: Keiichi Kudo 校正: YUTAKA KOMATSU

I got my start

随筆を書いたり 研究を始めた頃

in writing and research

as a surgical trainee,

私は外科研修医で

as someone who was a long ways away

何をやるにおいても

from becoming any kind of an expert at anything.

その道のプロと呼ぶには ほど遠い存在でした

So the natural question you ask then at that point

そこで知りたかったのは

is, how do I get good at what I'm trying to do?

どうしたら 良い医者になれるのか？

And it became a question of,

後にそれが

how do we all get good

どうしたら皆で 良い治療ができるか？

at what we're trying to do?

という疑問に繋がりました

It's hard enough to learn to get the skills,

技術を身につけるだけでも 困難なのに

try to learn all the material you have to absorb

膨大な知識を 吸収しなくてはいけません

at any task you're taking on.

あらゆるタスクに おいてです

I had to think about how I sew and how I cut,

縫合や切開の仕方を 考えるだけでなく

but then also how I pick the right person

どんな患者に 手術を行うかも

to come to an operating room.

決めなくてはいけません

And then in the midst of all this

そんなことを 考えていたとき

came this new context

「良い」とは何かを 考えさせられる

for thinking about what it meant to be good.

新しい状況が 訪れました

In the last few years

ここ数年

we realized we were in the deepest crisis

医療が危機に さらされていることが

of medicine's existence

明らかになってきました

due to something you don't normally think about

患者のために 何が良いかを

when you're a doctor

第一に考える医者が

concerned with how you do good for people,

見落としがちなもの—

which is the cost

医療費の問題です

of health care.

There's not a country in the world

世界中のどこにも

that now is not asking

医療費で

whether we can afford what doctors do.

悩んでいない国など ありません

The political fight that we've developed

政治論争では

has become one around

この問題が

whether it's the government that's the problem

政府の問題か

or is it insurance companies that are the problem.

保険会社の問題なのかで 揉めています

And the answer is yes and no;

答えはイエスでもあり ノーでもあり

it's deeper than all of that.

もっと深い次元の 問題なのです

The cause of our troubles

実はその原因は

is actually the complexity that science has given us.

科学によってもたらされた 複雑さにあります

And in order to understand this,

これを理解するために

I'm going to take you back a couple of generations.

数世代前を 考えてみましょう

I want to take you back

ルイス・トマスが

to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science."

『医学は何ができるか』を 書いた時代まで遡ります

Lewis Thomas was a physician-writer,

彼は医師であると同時に 作家で

one of my favorite writers.

私の好きな作家の１人です

And he wrote this book to explain, among other things,

彼は著書の中で

what it was like to be a medical intern

ボストン市立病院の インターン医師としての

at the Boston City Hospital

経験を語っています

in the pre-penicillin year

ペニシリン普及以前の

of 1937.

1937 年のことです

It was a time when medicine was cheap

まだ薬が安く

and very ineffective.

たいした効果も なかった時代です

If you were in a hospital, he said,

彼によると

it was going to do you good

当時の入院のメリットは

only because it offered you

暖かい部屋と食事

some warmth, some food, shelter,

寝る場所 そして

and maybe the caring attention

看護婦に気遣ってもらえる ことくらいでした

of a nurse.

Doctors and medicine

医者や薬に出来ることは

made no difference at all.

限られていたのです

That didn't seem to prevent the doctors

そんな状態でも 医者は相変わらず

from being frantically busy in their days,

忙しく立ち働いていたと

as he explained.

書かれてあります

What they were trying to do

医者の仕事は

was figure out whether you might have one of the diagnoses

患者を診て 治療できる病気かどうか

for which they could do something.

診断することでした

And there were a few.

治療できるものも いくつかはありました

You might have a lobar pneumonia, for example,

例えば 大葉性肺炎の患者には

and they could give you an antiserum,

血清を投与できましたし

an injection of rabid antibodies

連鎖状球菌感染症の 患者には

to the bacterium streptococcus,

ウサギの抗体を 注射できました

if the intern sub-typed it correctly.

インターンが菌を正しく 分類できればの話ですが

If you had an acute congestive heart failure,

急性うっ血性 心不全の 患者なら

they could bleed a pint of blood from you

腕の血管から

by opening up an arm vein,

血液を 500ml ほど抜き

giving you a crude leaf preparation of digitalis

シギタリスの葉を投与し

and then giving you oxygen by tent.

テントで酸素供給をします

If you had early signs of paralysis

麻痺の前兆が見られ

and you were really good at asking personal questions,

プライベートな質問が 上手にできたとしたら

you might figure out

麻痺の原因が

that this paralysis someone has is from syphilis,

梅毒だと わかるかもしれません

in which case you could give this nice concoction

その場合 水銀とヒ素の

of mercury and arsenic --

混合薬で治療できます

as long as you didn't overdose them and kill them.

やり過ぎて 死なせなければですが

Beyond these sorts of things,

この種の治療以外では

a medical doctor didn't have a lot that they could do.

医者に出来ることは そんなにありませんでした

This was when the core structure of medicine

医療の基礎が できあがったのは

was created --

この頃です

what it meant to be good at what we did

良い医療とは何か

and how we wanted to build medicine to be.

医療のあり方が 定義されたのです

It was at a time

その頃はまだ

when what was known you could know,

存在する知識を 全て知り

you could hold it all in your head, and you could do it all.

全てを記憶し 1人で何でもできる時代でした

If you had a prescription pad,

薬が処方できて

if you had a nurse,

看護師がいて

if you had a hospital

患者を回復させられる病院や

that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools,

基本的な器具さえあれば

you really could do it all.

医者が自分で 何でもできたのです

You set the fracture, you drew the blood,

骨折の処置をし 採血し

you spun the blood,

血液を遠心分離機にかけ

looked at it under the microscope,

顕微鏡で見ることが できました

you plated the culture, you injected the antiserum.

細菌培養をし 血清を注射し—

This was a life as a craftsman.

医者は職人だったのです

As a result, we built it around

その結果 築き上げられた

a culture and set of values

文化と価値観は

that said what you were good at

良い医者とは

was being daring,

度胸があり

at being courageous,

勇敢で

at being independent and self-sufficient.

1人で何でも出来る ということでした

Autonomy was our highest value.

自立性が最も 重要だったのです

Go a couple generations forward

しかし数世代が経って

to where we are, though,

現在の我々の時代は

and it looks like a completely different world.

すっかり様変わりした ように見えます

We have now found treatments

何万もある 人間の病気に対する

for nearly all of the tens of thousands of conditions

that a human being can have.

治療法がわかっています

We can't cure it all.

全てを治癒できる わけではないし

We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life.

健康長寿を 全人類に保証もできませんが

But we can make it possible

それに近いことが 可能になりつつあります

for most.

But what does it take?

でも それには 何が必要でしょう？

Well, we've now discovered

現在４千もの

4,000 medical and surgical procedures.

内科的・外科的 治療法が存在し

We've discovered 6,000 drugs

認可されている薬は

that I'm now licensed to prescribe.

６千もあります

And we're trying to deploy this capability,

これだけのものを

town by town,

１つ１つの町の

to every person alive --

１人１人に 届けようとしています

in our own country,

自国はもちろん

let alone around the world.

世界中にもです

And we've reached the point where we've realized,

また 医療の面でも

as doctors,

ついに 医者として

we can't know it all.

全ての知識を身につけ

We can't do it all

全ての処置を 自分で行うことは

by ourselves.

無理な段階に達したのです

There was a study where they looked

入院患者1人を世話するのに

at how many clinicians it took to take care of you

何名の医療関係者が必要かを

if you came into a hospital,

年代別に

as it changed over time.

調べた研究があります

And in the year 1970,

1970 年には

it took just over two full-time equivalents of clinicians.

フルタイムの医療関係者 2人分の仕事量でした

That is to say,

とは言っても それは

it took basically the nursing time

ほとんどが看護の時間で

and then just a little bit of time for a doctor

通常１日に１度の 医師の回診の時間を

who more or less checked in on you

once a day.

少し足したものでした

By the end of the 20th century,

二十世紀終わりには

it had become more than 15 clinicians

同様のごく一般的患者に 15名以上の

for the same typical hospital patient --

医療関係者が 対応するようになりました

specialists, physical therapists,

複数の専門医や 理学療法士

the nurses.

看護師たちです

We're all specialists now,

今や 我々皆が 専門分野を持っていて

even the primary care physicians.

家庭医ですら 専門医と言えます

Everyone just has

誰もが治療全体の

a piece of the care.

一部だけを 受け持っているのです

But holding onto that structure we built

その現状で

around the daring, independence,

大胆で 1人で何でもできる人材を基に

self-sufficiency

of each of those people

構成された医療制度は

has become a disaster.

機能しなくなっているわけです

We have trained, hired and rewarded people

我々は一匹狼の カウボーイのような人材を

to be cowboys.

育て 雇い 賞賛してきました

But it's pit crews that we need,

しかし現在 必要とされているのは

pit crews for patients.

患者のための ピットクルーです

There's evidence all around us:

その証拠は あちこちにあります

40 percent of our coronary artery disease patients

我々の社会における

in our communities

冠状動脈疾患の 患者の 40% は

receive incomplete or inappropriate care.

不完全あるいは 不適切な治療を受けています

60 percent

喘息患者や

of our asthma, stroke patients

脳卒中患者の 60% が

receive incomplete or inappropriate care.

不完全あるいは 不適切な治療を受けています

Two million people come into hospitals

2百万人もの患者が

and pick up an infection

元々持っていなかった病気に

they didn't have

病院で感染しています

because someone failed to follow

誰かが基本的な 感染予防策を

the basic practices of hygiene.

実行しなかったからです

Our experience

実際の所

as people who get sick,

病気になり

need help from other people,

助けが必要になれば

is that we have amazing clinicians

素晴らしい医者を

that we can turn to --

頼りにすることが出来ます

hardworking, incredibly well-trained and very smart --

献身的で 素晴らしい教育を受けた 頭脳明晰な人々です

that we have access to incredible technologies

目を見張るような テクノロジーにも

that give us great hope,

大いに期待できます

but little sense

でもこれらのものが

that it consistently all comes together for you

治療のそれぞれのステップで 必要に応じ

from start to finish

上手くまとまり 使われているとは

in a successful way.

とても思えません

There's another sign

ピットクルーが 必要だという

that we need pit crews,

兆候は他にもあります

and that's the unmanageable cost

それは我々の手に余る

of our care.

医療費です

Now we in medicine, I think,

我々医療関係者からすると

are baffled by this question of cost.

医療費問題には 当惑させられます

We want to say, "This is just the way it is.

「これが現実なんだ」「必要なコストなんだ」と 言いたくなります

This is just what medicine requires."

When you go from a world

時代が変わり

where you treated arthritis with aspirin,

関節炎には大して効果もない

that mostly didn't do the job,

アスピリンを 処方していたのが

to one where, if it gets bad enough,

今や酷いケースには

we can do a hip replacement, a knee replacement

股関節・膝関節 置換を施し

that gives you years, maybe decades,

数年から数十年の 不自由のない

without disability,

生活を与えられるように なりました

a dramatic change,

劇的な変化です

well is it any surprise

10 セントのアスピリンより

that that $40,000 hip replacement

４万ドルの股関節置換の方が

replacing the 10-cent aspirin

高価だというのは

is more expensive?

驚くことでもない

It's just the way it is.

そういうものなのだと

But I think we're ignoring certain facts

でも医療の側ができる事を

that tell us something about what we can do.

示唆するデータもあるのです

As we've looked at the data

複雑さが増した結果

about the results that have come

as the complexity has increased,

何が起きたかデータを見て 分かったことは

we found

that the most expensive care

最も高価な治療法が

is not necessarily the best care.

最も良い治療法だとは 限らないということです

And vice versa,

逆に

the best care

最も良い治療法が

often turns out to be the least expensive --

最も安価なもの

has fewer complications,

合併症の少ない

the people get more efficient at what they do.

上手くこなしやすいもの であったりします

And what that means

つまり

is there's hope.

望みはあるわけです

Because [if] to have the best results,

もし 最良の結果を 得るためには

you really needed the most expensive care

国内 あるいは世界中で

in the country, or in the world,

最も高価な治療法が 必要だとしたら

well then we really would be talking about rationing

誰を国の医療保険から 振るい落とすか

who we're going to cut off from Medicare.

議論していかなければ ならないでしょう

That would be really our only choice.

他に手はありません

But when we look at the positive deviants --

しかし「良い逸脱」に目を向け

the ones who are getting the best results

最も安価で 最高の結果を出している

at the lowest costs --

治療法を調べてみると—

we find the ones that look the most like systems

最もシステム化されたものが

are the most successful.

最も成功しているのです

That is to say, they found ways

つまりそこでは

to get all of the different pieces,

別々の要素

all of the different components,

別々の部品を

to come together into a whole.

上手くまとめる方法を 見つけているということです

Having great components is not enough,

優れた部品があるだけでは 不十分なのに

and yet we've been obsessed in medicine with components.

医療に関して我々は 部品にこだわってきました

We want the best drugs, the best technologies,

最高の薬 最高のテクノロジー

the best specialists,

最高の専門医を 求めてきました

but we don't think too much

しかしそれらが どう統合されるかは

about how it all comes together.

あまり考えて きませんでした

It's a terrible design strategy actually.

お粗末な設計戦略です

There's a famous thought experiment

有名な思考実験に

that touches exactly on this

まさに これを 扱ったものがあります

that said, what if you built a car

「最高の部品だけ集めて一台の車を 組み立てたらどうなるか？」

from the very best car parts?

Well it would lead you to put in Porsche brakes,

ブレーキはポルシェ

a Ferrari engine,

エンジンはフェラーリ

a Volvo body, a BMW chassis.

車体はボルボで シャーシはBMW

And you put it all together and what do you get?

これらを集めて組み立てたら 何ができるでしょう？

A very expensive pile of junk that does not go anywhere.

動きもしない 高価なガラクタです

And that is what medicine can feel like sometimes.

これが時に 医療現場で感じることです

It's not a system.

システムになっていないのです

Now a system, however,

そのシステムなんですが

when things start to come together,

システムが 上手く働き出すと

you realize it has certain skills

システムとして 振る舞うための

for acting and looking that way.

特定の能力があることに 気付きます

Skill number one

能力その１は

is the ability to recognize success

「成功を認識する能力と 問題を認識する能力」です

and the ability to recognize failure.

When you are a specialist,

専門医は

you can't see the end result very well.

最終的な結果を うまく予想できません

You have to become really interested in data,

データにとても深い関心を 持つ必要があります

unsexy as that sounds.

地味な仕事ですね

One of my colleagues is a surgeon in Cedar Rapids, Iowa,

アイオワ州の シーダーラピッズ市で

and he got interested in the question of,

外科医をしている同僚が

well how many CT scans did they do

市内で CT スキャンが どれほど

for their community in Cedar Rapids?

行われているのか 興味を持ちました

He got interested in this

その理由は

because there had been government reports,

政府の報告書や 新聞・雑誌記事に

newspaper reports, journal articles

CT スキャンが

saying that there had been too many CT scans done.

過度に実施されていると 書かれていたからです

He didn't see it in his own patients.

彼自身の患者には あてはまらないので

And so he asked the question, "How many did we do?"

「ここではどうなんだろう？」と思い

and he wanted to get the data.

データを集めることにしました

It took him three months.

それには３ヶ月かかりました

No one had asked this question in his community before.

これを調べた人は いなかったのです

And what he found was that,

データから分かったのは

for the 300,000 people in their community,

地域住民 30 万人に対して

in the previous year

前年に

they had done 52,000 CT scans.

５万２千回もの CT スキャンが 行われていました

They had found a problem.

問題があったわけです

Which brings us to skill number two a system has.

そこでシステムが持つ ２番目の能力に移ります

Skill one, find where your failures are.

能力その１は 「問題を見つける」でした

Skill two is devise solutions.

能力その２は 「解決策を作る」です

I got interested in this

私がこれに興味を持ったのは

when the World Health Organization came to my team

世界保健機関が 私のチームを訪ね

asking if we could help with a project

手術での死亡率を減らす プロジェクトへの

to reduce deaths in surgery.

協力を求められた時です

The volume of surgery had spread

外科手術は 数の上では

around the world,

世界に増え広まって いましたが

but the safety of surgery

その安全性は

had not.

広まっていませんでした

Now our usual tactics for tackling problems like these

通常 このような 問題の解決には

are to do more training,

訓練時間を増やしたり

give people more specialization

人をより専門化させたり

or bring in more technology.

テクノロジーを 取り入れたりします

Well in surgery, you couldn't have people who are more specialized

しかし 外科医は 皆すでに専門化しており

and you couldn't have people who are better trained.

十分な訓練を受けています

And yet we see unconscionable levels

にもかかわらず 異常な水準で

of death, disability

避けられたはずの

that could be avoided.

死亡や障害が 発生しています

And so we looked at what other high-risk industries do.

そこで他の ハイリスクな業界に

We looked at skyscraper construction,

目を向けました 高層ビル建設や

we looked at the aviation world,

航空業界を調べて

and we found

我々が発見したのは

that they have technology, they have training,

テクノロジーや訓練の他に もう１つ

and then they have one other thing:

使われているものが あることでした

They have checklists.

チェックリストです

I did not expect

ハーバードの 外科医である私が

to be spending a significant part

多くの時間を費やして

of my time as a Harvard surgeon

チェックリストなどに

worrying about checklists.

頭を悩ませることになろうとは 思いもしませんでしたね

And yet, what we found

しかし我々が発見したのは

were that these were tools

それが専門家の能力を 更に引き出す

to help make experts better.

ツールだということです

We got the lead safety engineer for Boeing to help us.

我々はボーイングの 安全対策エンジニアに

Could we design a checklist for surgery?

手術用のチェックリストは作れるか 聞きました

Not for the lowest people on the totem pole,

専門性の低い作業者用 ではありません

but for the folks

外科医を含む チーム全員が使える

who were all the way around the chain,

the entire team including the surgeons.

チェックリストです

And what they taught us

我々が学んだのは

was that designing a checklist

複雑さに対処するための

to help people handle complexity

チェックリストを作ることは

actually involves more difficulty than I had understood.

考えていたより 難しいということです

You have to think about things

皆が立ち止まって リストを確認する

like pause points.

タイミングを考える 必要があります

You need to identify the moments in a process

危険が発生する前に

when you can actually catch a problem before it's a danger

問題を察知し対処すべき タイミングを

and do something about it.

見つけ出さなければ なりません

You have to identify

このチェックリストは

that this is a before-takeoff checklist.

離陸前チェックリストに 相当するものなのです

And then you need to focus on the killer items.

次に危険因子に注目します

An aviation checklist,

飛行のチェックリストとは—

like this one for a single-engine plane,

これは単発機用のものですが

isn't a recipe for how to fly a plane,

飛行の仕方の 手順ではありません

it's a reminder of the key things

チェックをしないと 忘れられたり見逃される

that get forgotten or missed

if they're not checked.

重要項目の 備忘録なのです

So we did this.

我々はこれを作りました

We created a 19-item two-minute checklist

手術チーム向けの 19 項目からなる

for surgical teams.

２分でできる チェックリストです

We had the pause points

手を止めて 確認するタイミングは

immediately before anesthesia is given,

麻酔開始の直前

immediately before the knife hits the skin,

皮膚を切開する直前

immediately before the patient leaves the room.

患者が手術室を 出る直前です

And we had a mix of dumb stuff on there --

当然あってしかるべき 項目もあれば—

making sure an antibiotic is given in the right time frame

抗生物質の適時投与の 項目などがそうですが

because that cuts the infection rate by half --

これで感染率が 半分に下がります

and then interesting stuff,

一方で変わった項目もあります

because you can't make a recipe for something as complicated as surgery.

手術ほど複雑なものに 決まった手順は作れませんが

Instead, you can make a recipe

チームが想定外のことに

for how to have a team that's prepared for the unexpected.

備えるための 手順は作れます

And we had items like making sure everyone in the room

例えば手術室にいる 全員の名前を

had introduced themselves by name at the start of the day,

手術開始時に紹介し合う 項目を作りました

because you get half a dozen people or more

なぜなら 何人ものメンバーが

who are sometimes coming together as a team

その日初めてチームとして

for the very first time that day that you're coming in.

参加するという事も あるからです

We implemented this checklist

我々はこのチェックリストを

in eight hospitals around the world,

世界中の８つの病院で 導入しました

deliberately in places from rural Tanzania

意図して広く タンザニアの田舎から

to the University of Washington in Seattle.

シアトルのワシントン大学まで 選びました

We found that after they adopted it

導入後の調査では

the complication rates fell

合併症発生率が

35 percent.

35% 下がりました

It fell in every hospital it went into.

導入した全ての病院でです

The death rates fell

死亡率は

47 percent.

47% 下がりました

This was bigger than a drug.

投薬より大きい成果です

(Applause)

(拍手)

And that brings us

ここで大切なのが

to skill number three,

能力その３です

the ability to implement this,

「実践する能力」です

to get colleagues across the entire chain

関係者全員に

to actually do these things.

このチェックリストを 実践してもらうことです

And it's been slow to spread.

でも普及には 時間がかかっており

This is not yet our norm in surgery --

まだ手術時の標準には なっていませんし

let alone making checklists

分娩室や他の分野の

to go onto childbirth and other areas.

チェックリストもできていません

There's a deep resistance

強い抵抗があるのです

because using these tools

なぜなら こういった ツールを使うことは

forces us to confront

我々がシステムではないことを

that we're not a system,

直視させ

forces us to behave with a different set of values.

異なる価値観での行動を 強いるからです

Just using a checklist

単にチェックリストを 使うことが

requires you to embrace different values from the ones we've had,

新しい価値観の 受け入れを求めるのです

like humility,

例えば 謙虚さ

discipline,

規律

teamwork.

チームワークなどです

This is the opposite of what we were built on:

我々が育てられたものとは 逆のものです

independence, self-sufficiency,

独立性 自己完結性

autonomy.

自主性などです

I met an actual cowboy, by the way.

ところで本物のカウボーイに 会う機会があって

I asked him, what was it like

千頭もの牛を連れ 何百キロもの距離を

to actually herd a thousand cattle

移動させるのは どんなものなのか

across hundreds of miles?

尋ねてみました

How did you do that?

どうしたら そんなことができるのか？

And he said, "We have the cowboys stationed at distinct places all around."

「あちこちにカウボーイを 配置しているんだ」と彼は答えました

They communicate electronically constantly,

彼らは電子通信で 常に連絡を取り合うし

and they have protocols and checklists

対応事項全ての

for how they handle everything --

約束事や チェックリストがあるんです—

(Laughter)

(笑)

-- from bad weather

悪天候から

to emergencies or inoculations for the cattle.

緊急事態や家畜の予防接種まで 全てにです

Even the cowboys are pit crews now.

カウボーイですら 今やピットクルーなんです

And it seemed like time

私達 医者にも いよいよ

that we become that way ourselves.

そうなる時が 来たようです

Making systems work

システムを上手く 働かせるのは

is the great task of my generation

我々の世代の 医師や科学者の

of physicians and scientists.

重大な仕事です

But I would go further and say

更に こうも感じます

that making systems work,

医療 教育 気候の変化

whether in health care, education,

貧困の根絶などの 問題に当たる

climate change,

システムを上手く 働かせるのは

making a pathway out of poverty,

我々の世代が 一丸となって

is the great task of our generation as a whole.

携わる必要のある 重大な仕事なのだと

In every field, knowledge has exploded,

あらゆる分野で 知識が激増しました

but it has brought complexity,

その結果 複雑さや

it has brought specialization.

専門化がもたらされました

And we've come to a place where we have no choice

我々はこの問題を認識し

but to recognize,

対応していかなくては なりません

as individualistic as we want to be,

人間 ユニークで ありたいものですが

complexity requires

世の複雑さに 対応するためには

group success.

集団としての成功が 大切です

We all need to be pit crews now.

我々は今 皆が ピットクルーになる必要があるのです

Thank you.

ありがとうございました

(Applause)

(拍手)