What makes us get sick? Look upstream | Rishi Manchanda

Çeviri: Nihal Gokgoz Gözden geçirme: Figen Ergürbüz

For over a decade as a doctor,

On yıldan uzun bir süredir doktor olarak

I've cared for homeless veterans,

evsiz gazilerle,

for working-class families.

işçi sınıfı ailelerle ilgilendim.

I've cared for people who live and work in conditions

Zorlu, hatta bazen acımasız koşullar altında

that can be hard, if not harsh,

yaşayan ve çalışan insanlara baktım

and that work has led me to believe

ve bu deneyim benim, sağlık hizmetlerine

that we need a fundamentally different way

bakış açımızın aslında temelden

of looking at healthcare.

farklı bir yönde olması gerektiğine inanmama yol açtı.

We simply need a healthcare system

Aslında ihtiyacımız olan şey,

that moves beyond just looking at the symptoms

sadece, insanları kliniklere getiren

that bring people into clinics,

bulgulara bakmaktan ziyade

but instead actually is able to look

sağlığa başladığı noktadan bakabilen

and improve health where it begins.

ve sağlığı oradan geliştirebilen bir sağlık sistemidir.

And where health begins

Ve sağlık,

is not in the four walls of a doctor's office,

bir doktor ofisinin dört duvarı içinde değil

but where we live

yaşadığımız,

and where we work,

çalıştığımız yerlerde,

where we eat, sleep, learn and play,

yediğimiz, uyuduğumuz, öğrendiğimiz ve oyun oynadığımız,

where we spend the majority of our lives.

hayatımızın büyük bir kısmını geçirdiğimiz yerlerde başlar.

So what does this different approach to healthcare look like,

Peki, sağlığı temelinden geliştirebilen

an approach that can improve health where it begins?

bu farklı yaklaşım neye benziyor?

To illustrate this, I'll tell you about Veronica.

Bunu açıklayabilmek için size Veronica'dan bahsedeceğim.

Veronica was the 17th patient

Veronica, benim 26 hastaya

out of my 26-patient day

baktığım bir iş günümde,

at that clinic in South Central Los Angeles.

South Central Los Angeles'taki bir klinikte 17. hastamdı.

She came into our clinic with a chronic headache.

Kliniğimize kronik baş ağrısıyla gelmişti.

This headache had been going on

Baş ağrısı birkaç yıldır

for a number of years, and this particular episode

devam ediyordu ve özellikle bu episod

was very, very troubling.

çok ama çok rahatsız ediciydi.

In fact, three weeks before she came to visit us

Hatta bizi ilk ziyaretinden üç hafta önce

for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles.

Los Angeles'ta bir acil servise gitmişti.

The emergency room doctors said,

Acil servisteki doktorlar,

"We've run some tests, Veronica.

"Bazı testler yaptık, Veronica.

The results are normal, so here's some pain medication,

Sonuçlar normal, işte biraz ağrı kesici

and follow up with a primary care doctor,

ve bir pratisyen bir doktorla devam et,

but if the pain persists or if it worsens,

eğer ağrı sürer ya da kötüleşirse

then come on back."

o zaman tekrar gel."

Veronica followed those standard instructions

Veronica bu standart talimatları izledi

and she went back.

ve oraya tekrar gitti.

She went back not just once, but twice more.

Sadece bir kez değil, iki kez oraya geri döndü.

In the three weeks before Veronica met us,

Bizimle tanışmadan önceki üç haftada

she went to the emergency room three times.

Veronica acil servise üç kez gitti.

She went back and forth,

Önceki yıllarda yaptığı gibi,

in and out of hospitals and clinics,

hastaneler ve klinikler arasında

just like she had done in years past,

bir sonuç elde edemeden

trying to seek relief but still coming up short.

mekik dokudu.

Veronica came to our clinic,

Veronica bizim kliniğimize geldi

and despite all these encounters with healthcare professionals,

ve sağlıkçılarla olan tüm karşılaşmalarına rağmen

Veronica was still sick.

Veronica hâlâ hastaydı.

When she came to our clinic, though, we tried a different approach.

Kliniğimize geldiğinde biz farklı bir yaklaşım denedik.

Our approach started with our medical assistant,

Yaklaşımımız tıp asistanımızla başladı.

someone who had a GED-level training

Kendisinin lise seviyesinde eğitimi vardı

but knew the community.

ama halkı tanıyordu.

Our medical assistant asked some routine questions.

Asistanımız bazı rutin sorular sordu.

She asked, "What's your chief complaint?"

"Temel şikayetiniz nedir?" diye sordu.

"Headache."

"Başağrısı."

"Let's get your vital signs" —

"Hayati belirtilerinize bakalım"

measure your blood pressure and your heart rate,

tansiyonunuzu ve nabzınızı ölçelim

but let's also ask something equally as vital

ama Veronica ve Güney Los Angleles'taki

to Veronica and a lot of patients like her

onun gibi bir çok hasta için

in South Los Angeles.

aynı derecede önemli bir şey soralım.

"Veronica, can you tell me about where you live?

"Veronica, nerede yaşadığnı söyleyebilir misin?

Specifically, about your housing conditions?

Özellikle evdeki koşullarını?

Do you have mold? Do you have water leaks?

Küf var mı? Su sızıntısı var mı?

Do you have roaches in your home?"

Evde böcek var mı?"

Turns out, Veronica said yes to three of those things:

Sonucunda Veronica bu üç şeye evet dedi.

roaches, water leaks, mold.

Böcekler, su sızıntısı, küf.

I received that chart in hand, reviewed it,

Formu elime aldım, göz attım

and I turned the handle on the door

ve kapının kolunu çevirip

and I entered the room.

odaya girdim.

You should understand that Veronica,

Şunu anlamalısınız ki Veronica

like a lot of patients that I have the privilege of caring for,

tedavi etme ayrıcalığına sahip olduğum birçok hasta gibi

is a dignified person, a formidable presence,

onurlu bir kişi, dik bir duruş

a personality that's larger than life,

göründüğünden daha büyük bir kişilik

but here she was

ama işte burada muayene masasında

doubled over in pain sitting on my exam table.

acıdan iki büklüm olmuş hâlde oturuyordu.

Her head, clearly throbbing, was resting in her hands.

Zonklayan başı ellerinin arasındaydı.

She lifted her head up,

Başını kaldırdı

and I saw her face, said hello,

ve yüzünü gördüm, merhaba dedim

and then I immediately noticed something

ve hemen,

across the bridge of her nose,

burun kemerinin üzerinde

a crease in her skin.

kırışıklık gibi bir şey fark ettim.

In medicine, we call that crease the allergic salute.

Tıpta bu kırışıklığa alerji selamı deriz.

It's usually seen among children who have chronic allergies.

Genellikle kronik alerjisi olan çocuklarda görülür.

It comes from chronically rubbing one's nose up and down,

Alejinin belirtilerinden kurtulmaya çalışırken

trying to get rid of those allergy symptoms,

burnu aşağı yukarı sürekli ovmaktan olur

and yet, here was Veronica, a grown woman,

ve Veronica yetişkin biri olarak,

with the same telltale sign of allergies.

alerjisini eleveren aynı belirtiyle karşımda duruyordu.

A few minutes later, in asking Veronica some questions,

Veronica'ya bir şeyler sorup onu muayene edip

and examining her and listening to her,

dinledikten sonra

I said, "Veronica, I think I know what you have.

"Veronica, sanırım neyin olduğunu biliyorum." dedim.

I think you have chronic allergies,

Sanırım kronik alerjin ve migrenin var

and I think you have migraine headaches and some sinus congestion,

ve sinüslerin tıkalı

and I think all of those are related to where you live."

ve tüm bunlar yaşadığın yerle alakalı."

She looked a little bit relieved,

Biraz rahatlamış görünüyordu

because for the first time, she had a diagnosis,

çünkü ona ilk defa bir tanı konmuştu.

but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment.

"Veronica, şimdi tedavinden bahsedelim.

We're going to order some medications for your symptoms,

Belirtilerin için bazı ilaçlar vereceğiz ama aynı zamanda

but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."

bir uzmana gitmeni istiyorum eğer sana da uyarsa." dedim.

Now, specialists are a little hard to find

Şu sıralar, South Central Los Angeles'ta

in South Central Los Angeles,

uzman bulmak biraz zor.

so she gave me this look, like, "Really?"

O yüzden bana "Gerçekten mi?" der gibi baktı.

And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about

Aslında, "Veronica, bahsettiğim uzman

is someone I call a community health worker,

toplum sağlığı çalışanı dediğim biri,

someone who, if it's okay with you,

eğer senin için uygunsa,

can come to your home

evine gelip

and try to understand what's going on

su sızıntısı ve küfün sebebini

with those water leaks and that mold,

anlamaya çalışarak

trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms,

semptomlarına yol açtığını düşündüğüm koşulları halletmeni sağlayacak biri

and if required, that specialist might refer you

ve eğer gerekirse bu uzman seni

to another specialist that we call a public interest lawyer,

kamu yararı avukatı denen başka bir uzmana yönlendirebilir

because it might be that your landlord

çünkü ev sahibin gerekli tamirleri

isn't making the fixes he's required to make."

yapmıyor olabilir."

Veronica came back in a few months later.

Veronica birkaç ay sonra geri geldi.

She agreed to all of those treatment plans.

Tüm tedavi planlarını kabul etti.

She told us that her symptoms had improved by 90 percent.

Semptomlarının %90 iyileştiğini söyledi.

She was spending more time at work

Los Angeles'ta acil servislere

and with her family and less time

gidip gelmektense ailesiyle ve iş yerinde

shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles.

daha fazla zaman geçiriyordu.

Veronica had improved remarkably.

Veronica önemli derecede iyileşmişti.

Her sons, one of whom had asthma,

Oğulları da, birinin astımı vardı,

were no longer as sick as they used to be.

eskisi kadar hasta değillerdi.

She had gotten better, and not coincidentally,

Kendisi, ve tabiiki şans eseri değil,

Veronica's home was better too.

evi de daha iyiydi.

What was it about this different approach we tried

Denediğimiz bu farklı yaklaşım

that led to better care,

nasıl daha iyi bir bakıma,

fewer visits to the E.R., better health?

daha iyi bir sağlığa ve acil servise daha az ziyarete yol açmıştı?

Well, quite simply, it started with that question:

Yani, oldukça basit bir şekilde şu soruyla başladı:

"Veronica, where do you live?"

"Veronica, nerede yaşıyorsun?"

But more importantly, it was that we put in place

Daha önemlisi, Veronica ve onun gibi nicelerine,

a system that allowed us to routinely ask questions

Güney Los Angeles gibi yerlerde

to Veronica and hundreds more like her

çevrelerinde önem taşıyan koşullarla ilgili

about the conditions that mattered

sağlığın ve maalesef bazen de hastalığın

in her community, about where health,

başladığı yerle ilgili sorular

and unfortunately sometimes illness, do begin

sormamızı mümkün kılan

in places like South L.A.

bir sistem başlattık.

In that community, substandard housing

Bu toplumda standardların altındaki evler

and food insecurity are the major conditions

ve güvenilmez gıda klinik olarak

that we as a clinic had to be aware of,

bilmemiz gereken esas şartlardır

but in other communities it could be

ama diğer toplumlarda obezite,

transportation barriers, obesity,

ulaşım sorunları, parklara erişim,

access to parks, gun violence.

silahlı şiddet olabilir.

The important thing is, we put in place a system

Önemli olan

that worked,

işe yarayan bir sistem başlattık

and it's an approach that I call an upstream approach.

ve bu kaynağa inen bir yaklaşım.

It's a term many of you are familiar with.

Çoğunuzun aşina olduğu bir terim bu.

It comes from a parable that's very common

Halk sağlığı topluluğunda

in the public health community.

çok yaygın bir hikâyeden gelir.

This is a parable of three friends.

Üç arkadaşın hikâyesidir bu.

Imagine that you're one of these three friends

Farzedin ki bir nehre gelen

who come to a river.

bu üç arkadaştan birisiniz.

It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child,

Güzel bir manzara, huzurlu bir ortam ancak yardım isteyen

and actually several children, in need of rescue in the water.

birkaç çocuğun ağlamasıyla bu ortam bozuluyor.

So you do hopefully what everybody would do.

Siz de herkesin yapacağını yapardınız.

You jump right in along with your friends.

Hep beraber suya atlardınız.

The first friend says, I'm going to rescue those

Boğulmak üzere olanları kurtaracağım,

who are about to drown,

der, ilk arkadaş,

those at most risk of falling over the waterfall.

şelaleden düşmek üzere olanları.

The second friends says, I'm going to build a raft.

İkincisi bir sal yapacağım, der.

I'm going to make sure that fewer people

Daha az kişinin şelalenin ucuna

need to end up at the waterfall's edge.

geldiğinden emin olacağım.

Let's usher more people to safety

Şu dalları toplayıp bir sal yapalım

by building this raft,

ve daha fazla kişinin

coordinating those branches together.

güvende olmasına öncülük edelim.

Over time, they're successful, but not really,

Zaman içerisinde başarılı olurlar

ama istedikleri kadar değil.

as much as they want to be.

More people slip through, and they finally look up

Daha fazla insan düşer ve bir de bakarlar

and they see that their third friend

üçüncü arkadaşları

is nowhere to be seen.

görünürlerde yok.

They finally spot her.

Sonunda onu bulurlar.

She's in the water. She's swimming away from them

Sudadır. Giderken çocukları kurtararak

upstream, rescuing children as she goes,

onlardan uzaklaşıp akıntının tersine yüzer.

and they shout to her, "Where are you going?

"Nereye gidiyorsun? Burada kurtarılmayı bekleyen

There are children here to save."

And she says back,

çocuklar var." diye bağırırlar.

"Çocukları neyin ya da kimin

"I'm going to find out

who or what is throwing these children in the water."

suya attığını bulacağım"

diye cevap verir.

In healthcare, we have that first friend —

Sağlık hizmetlerinde, şu ilk arkadaş vardır -

we have the specialist,

uzman hekim vardır,

we have the trauma surgeon, the ICU nurse,

travma cerrahı, yoğun bakım hemşiresi,

the E.R. doctors.

acil servis doktoru.

We have those people that are vital rescuers,

Hayat kurtarıcı insanlara sahibiz,

people you want to be there when you're in dire straits.

dar boğazda kaldığınızda orada olmasını istediğiniz insanlar.

We also know that we have the second friend —

İkinci arkadaşın da olduğunu biliyoruz -

we have that raft-builder.

sal inşa edenin.

That's the primary care clinician,

Onlar aile hekimleridir,

people on the care team who are there

kronik hastalıklarınıza, diyabet

to manage your chronic conditions,

ve yüksek tansiyonunuza bakıp

your diabetes, your hypertension,

yıllık check-upınızı yapan,

there to give you your annual checkups,

aşılarınızını takip eden

there to make sure your vaccines are up to date,

ama aynı zamanda salınıza binip kendinizi

but also there to make sure that you have

güvenceye alabileceğinizden

a raft to sit on and usher yourself to safety.

emin olan sağlıkçılardandır.

But while that's also vital and very necessary,

Ne kadar hayati ve gerekli olsa da

what we're missing is that third friend.

eksik olan şey üçüncü arkadaştır.

We don't have enough of that upstreamist.

Akıntının tersine kaynağa doğru gidenlerden pek fazla yok.

The upstreamists are the health care professionals

Onlar sağlığın

who know that health does begin

yaşadığımız, çalıştığımız ve oynadığımız yerde

where we live and work and play,

başladığını bilen sağlık uzmanlarıdır.

but beyond that awareness, is able to mobilize

Bu farkındalığın ötesinde insanların

the resources to create the system

bir kliniğin dört duvarı dışında

in their clinics and in their hospitals

gereken imkânlara ulaşmalarını

that really does start to approach that,

sağlayan bir sistemi kliniklerinde

to connect people to the resources they need

ve hastanelerinde yaratmak için

outside the four walls of the clinic.

kaynaklarını seferber edebilen uzmanlardır.

Now you might ask, and it's a very obvious question

Şimdi şunu sorabilirsiniz ve

that a lot of colleagues in medicine ask:

bu birçok meslektaşımın sorduğu bariz bir sorudur.

"Doctors and nurses thinking about transportation and housing?

"Konut ve ulaşımı düşünen doktor ve hemşireler mi?

Shouldn't we just provide pills and procedures

Sadece ilaç yazıp hâli hazırdaki işimizle

and just make sure we focus on the task at hand?"

uğraşsak daha iyi olmaz mı?"

Certainly, rescuing people at the water's edge

Suyun kenarına gelmiş insanları kurtarmak

is important enough work.

kesinlikle yeterince önemli bir iştir.

Who has the time?

Kimin vakti var ki?

I would argue, though, that if we were to use science as our guide,

Ama eğer bilim rehberimiz olacaksa hastalığın kaynağına inen

that we would find an upstream approach is absolutely necessary.

bir yaklaşım bulmamız gerektiğini şiddetle savunuyorum.

Scientists now know that

Bilim insanları parçası olduğumuz

the living and working conditions that we all

yaşam ve iş koşullarının sağlığımıza etkisinin

are part of

genetik kodumuzdan

have more than twice the impact on our health

iki kat daha fazla olduğunu

than does our genetic code,

artık biliyorlar.

and living and working conditions,

İş ve yaşam koşulları,

the structures of our environments,

çevremizin yapısı,

the ways in which our social fabric is woven together,

sosyal dokumuzun nasıl örüldüğü ve tüm bunların davranışlarımıza etkisi

and the impact those have on our behaviors,

bunların hepsi bir araya geldiğinde,

all together, those have more than five times

sağlığımıza doktorların ve hastanelerin

the impact on our health

izlediği prosedürler

than do all the pills and procedures

ve verdikleri ilaçlardan

administered by doctors and hospitals combined.

beş kat daha fazla etkisi vardır.

All together, living and working conditions

İş ve yaşam koşulları birlikte

account for 60 percent of preventable death.

önlenebilir ölümlerin %60'ından sorumludur.

Let me give you an example of what this feels like.

Bununla ilgili bir örnek vereyim.

Let's say there was a company, a tech startup

Diyelim ki bir şirket var, bir teknoloji girişimi.

that came to you and said, "We have a great product.

Size gelip "Harika bir ürünümüz var.

It's going to lower your risk of death from heart disease."

Kalp hastalığından ölüm riskinizi azaltacak." diyor.

Now, you might be likely to invest

Bu ürün bir ilaç ya da alet olsa

if that product was a drug or a device,

büyük ihtimalle yatırım yapardınız.

but what if that product was a park?

Ama eğer bu ürün bir parksa?

A study in the U.K.,

İngiltere'de

a landmark study that reviewed the records

dönüm noktası olan bir çalışma,

of over 40 million residents in the U.K.,

40 milyondan fazla insanın kayıtlarını inceleyip

looked at several variables,

bir çok faktörü kontrol ederek

controlled for a lot of factors, and found that

birkaç değişkene bakmış ve kalp hastalığı riskini

when trying to adjust the risk of heart disease,

azaltmaya çalışırken kişilerin yeşil alanlarla temasının

one's exposure to green space was a powerful influence.

güçlü bir etki yarattığını bulmuştur.

The closer you were to green space,

Yeşil alanlara, parklara ve ağaçlara

to parks and trees,

ne kadar yakın olursanız

the lower your chance of heart disease,

kalp hastalığı riskiniz

and that stayed true for rich and for poor.

o kadar azalır ve bu hem zenginler hem de fakirler için geçerlidir.

That study illustrates what my friends in public health

Bu çalışma halk sağlığındaki arkadaşlarımın

often say these days:

son günlerde sıkça söylediğini açıklar:

that one's zip code matters more

Kişinin posta kodu genetik kodundan

than your genetic code.

daha önemlidir.

We're also learning that zip code

Aynı zamanda posta kodunun

is actually shaping our genetic code.

genetik kodumuzu da şekillendirdiğini öğreniyoruz.

The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms,

Epigenetik bilimi bu moleküler mekanizmaları,

those intricate ways in which our DNA is literally shaped,

DNA'mızı tam anlamıyla şekillendiren karmaşık yapıları,

genes turned on and off

yaşadığımız ve çalıştığımız yere

based on the exposures to the environment,

ve çevremizde maruz kaldıklarımıza bağlı olarak

to where we live and to where we work.

genlerin açılıp kapanmasını inceler.

So it's clear that these factors,

Bu faktörlerin, olayın kaynağına inen

these upstream issues, do matter.

bu faktörlerin önem taşıdığı apaçıktır.

They matter to our health,

Sağlığımız için önemliler.

and therefore our healthcare professionals should do something about it.

Bu yüzden sağlıkçılar bu konuyla ilgilenmeliler.

And yet, Veronica asked me

Ancak Veronica çok uzun zamandan bu yana

perhaps the most compelling question

bana sorulan

I've been asked in a long time.

en ilginç soruyu sordu.

In that follow-up visit, she said,

Şu kontrol ziyaretinde, "Neden daha önce

"Why did none of my doctors

hiçbir doktorum bana evimi sormadı?"

ask about my home before?

diye sordu.

In those visits to the emergency room,

"Acil servis ziyaretlerimde 2 CAT taraması yaptırdım,

I had two CAT scans,

omurilik sıvısı almak için

I had a needle placed in the lower part of my back

vücudumun altına bir iğne soktular

to collect spinal fluid,

ve neredeyse bir düzine

I had nearly a dozen blood tests.

kan testi yaptılar.

I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare,

Gidip geldim, sağlık hizmetlerinde

and no one asked about my home."

her çeşit insan gördüm ama kimse bana evimi sormadı." dedi.

The honest answer is that in healthcare,

Dürüst olalım ki sağlıkta öncelikle

we often treat symptoms without addressing

sizi hasta eden koşullara bakmadan

the conditions that make you sick in the first place.

genellikle semptomları tedavi ederiz.

And there are many reasons for that, but the big three

Bunun birçok sebebi var ama en önemli

are first, we don't pay for that.

üçünden birincisi bunun parasını ödemiyoruz.

In healthcare, we often pay for volume and not value.

Sağlıkta genellikle niceliğin parasını öderiz değerin değil.

We pay doctors and hospitals usually

Doktorlara ve hastanelere çoğunlukla

for the number of services they provide,

verdikleri hizmet sayısı kadar öderiz,

but not necessarily on how healthy they make you.

sizi ne kadar sağlıklı yaptıklarına göre değil.

That leads to a second phenomenon that I call

Bu bizi sağlıkta benim

the "don't ask, don't tell" approach

"sorma, söyleme"

to upstream issues in healthcare.

yaklaşımı dediğim ikinci bir olguya getiriyor.

We don't ask about where you live and where you work,

Nerede yaşadığınızı ve çalıştığınızı

because if there's a problem there,

sormuyoruz çünkü eğer

we don't know what to tell you.

orada bir problem varsa size ne söyleyeceğimizi bilmiyoruz.

It's not that doctors don't know these are important issues.

Mesele doktorların bu konuların önemini bilmemesi değil.

In a recent survey done in the U.S. among physicians,

ABD'de yakın zamanda yapılan

ve 1000'den fazla doktorun katıldığı bir ankette

over 1,000 physicians,

80 percent of them actually said that

hekimlerin %80'i hastaların yaşadığı ortamdan

they know that their patients' upstream problems

kaynaklanan sağlık sorunlarının

are as important as their health issues,

diğer sağlık sorunları kadar

as their medical problems,

önemli olduğunu bildiklerini söylediler.

and yet despite that widespread awareness

Ama yine de hastalığın kaynağına inme meselesinin

of the importance of upstream issues,

önemiyle ilgili yaygın farkındalığına rağmen

only one in five doctors said they had

beş doktordan yalnızca biri sağlığın başladığı yeri

any sense of confidence to address those issues,

iyileştirip bu sorunlarla ilgilenebilecek güveni

to improve health where it begins.

olduğunu söyledi.

There's this gap between knowing

Hastaların yaşamlarının,

that patients' lives, the context of where they live and work,

çalıştıkları ve yaşadıkları çevrenin, önemli olduğunu bilmekle

matters, and the ability to do something about it

çalıştığımız sistem içinde bir şey

in the systems in which we work.

yapabilme arasında fark vardır.

This is a huge problem right now,

Şu anda bu çok büyük bir sorun

because it leads them to this next question, which is,

çünkü bu onları diğer bir soruya götürüyor:

whose responsibility is it?

Bu kimin sorumluluğu?

And that brings me to that third point,

Ve bu beni üçüncü noktaya,

that third answer to Veronica's compelling question.

Veronica'nın ilginç sorusunun üçüncü cevabına getiriyor.

Part of the reason that we have this conundrum

Böyle bir sorunumuz olmasının

is because there are not nearly enough upstreamists

bir sebebi de sağlık sisteminde bu önleyici yaklaşımın

in the healthcare system.

yeterince olmamasıdır.

There are not nearly enough of that third friend,

Şu çocukları kimin ya da neyin

that person who is going to find out

suya attığını bulmaya çalışan

who or what is throwing those kids in the water.

üçüncü arkadaşımızdan yeteri kadar olmamasıdır.

Now, there are many upstreamists,

Şimdi bu yaklaşımı benimseyen birçok sağlık çalışanı var

and I've had the privilege of meeting many of them,

ve ben bunlardan birçoğuyla tanışma ayrıcalığına sahip oldum,

in Los Angeles and in other parts of the country

Los Angeles'ta, ülkenin diğer yerlerinde

and around the world,

ve tüm dünyada.

and it's important to note that upstreamists

Şunu önemle belirtmek isterim ki bu yaklaşıma sahip olanlar

sometimes are doctors, but they need not be.

bazen doktorlardır ama olmak zorunda değiller.

They can be nurses, other clinicians,

Hemşireler, diğer hekimler, yöneticiler

care managers, social workers.

ya da sosyal çalışanlar olabilirler.

It's not so important what specific degree

Bu yaklaşımı benimseyen sağlık personelinin

upstreamists have at the end of their name.

unvanı önemli değildir.

What's more important is that they all seem

Daha önemli olan

to share the same ability to implement a process

hepsinin yardımlarını ve tıbbi uygulamalarını

that transforms their assistance,

dönüştüren bir süreci

transforms the way they practice medicine.

uygulamaya koyma ortak becerisini paylaşıyor olmasıdır.

That process is a quite simple process.

Bu süreç epey basit bir süreç.

It's one, two and three.

Bir, iki, üç.

First, they sit down and they say,

Öncelikle, otururlar

let's identify the clinical problem

ve belirli bir grup hastanın klinik

among a certain set of patients.

sorununu bulalım derler.

Let's say, for instance,

Diyelim ki, örneğin,

let's try to help children

astım yüzünden

who are bouncing in and out of the hospital

hastaneye gidip gelen çocuklara

with asthma.

yardım etmeye çalışalım.

After identifying the problem, they then move on to that second step,

Sorunu teşhis ettikten sonra ikinci aşamaya geçerler

and they say, let's identify the root cause.

ve temel nedeni bulalım derler.

Now, a root cause analysis, in healthcare,

Şimdi sağlıkta temel neden analizi genellikle

usually says, well, let's look at your genes,

genlerinize ve nasıl davrandğınıza

let's look at how you're behaving.

bakalım der.

Maybe you're not eating healthy enough.

Belki yeterince sağlıklı yemiyorsunuzdur.

Eat healthier.

Daha sağlıklı yiyin.

It's a pretty simplistic

Temel neden analizine epey

approach to root cause analyses.

basit bir yaklaşımdır bu.

It turns out, it doesn't really work

Öyle görünüyor ki kendimizi

when we just limit ourselves that worldview.

bu görüşle sınırlandırmak bir işe yaramıyor.

The root cause analysis that an upstreamist brings

Bu yaklaşım, hastalığın köküne inmek

to the table is to say, let's look at the living

temel nedenlerin analizini yapmak

and the working conditions in your life.

yaşam koşullarına ve çalışma koşullarına bakalım demektir.

Perhaps, for children with asthma,

Belki astımlı çocukalar için evde ne olduğu

it's what's happening in their home,

önemlidir ya da belki de

or perhaps they live close to a freeway with major air pollution

astımlarını tetikleyen ciddi hava kirliliği olan

that triggers their asthma.

bir otoyola yakın oturuyorlardır.

And perhaps that's what we should mobilize our resources to address,

Belki de bu kaynaklarımızı aktarmamız gereken şeydir

because that third element, that third part of the process,

çünkü bu üçüncü unsur, sürecin üçüncü parçası

is that next critical part of what upstreamists do.

can alıcı kısımdır.

They mobilize the resources to create a solution,

Klinik sistem içinde çözüm üretmek için

both within the clinical system,

kaynaklarını harekete geçirmek.

and then by bringing in people from public health,

Kamu sağlığından ve diğer sektörlerden birilerini,

from other sectors, lawyers,

avukatları ve birlikte çalışabilecek

whoever is willing to play ball,

herkesi sisteme dâhil etmek.

let's bring in to create a solution that makes sense,

Gerçekten klinik problemleri olan

to take those patients who actually have clinical problems

hastaları ihtiyaçları olan kaynaklara yönlendirerek

and address their root causes together

sorunlarının temelini çözebileceğimiz

by linking them to the resources you need.

anlamlı çareler bulalım.

It's clear to me that there are so many stories

Bu yaklaşımla harika şeyler yapan doktorlarla

of upstreamists who are doing remarkable things.

ilgili birçok hikâye olduğunu biliyorum.

The problem is that there's just not nearly enough of them out there.

Sorun onlardan yeterince olmaması.

By some estimates, we need one upstreamist

Bazı tahminlere göre, sağlık sistemindeki her 20 ila 30 doktorda

for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system.

1 önleyici yaklaşıma ihtiyacımız var.

In the U.S., for instance, that would mean

ABD'de örneğin, bu, 2020 yılında

that we need 25,000 upstreamists

25,000 önleyici yaklaşıma

by the year 2020.

ihtiyacımız olduğu anlamına geliyor.

But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts,

Kayıtlara göre bu yaklaşımda sadece birkaç bin kişiyiz

and that's why, a few years ago, my colleagues and I

ve bu sebeple birkaç yıl önce iş arkadaşlarım ve ben

said, you know what, we need to train

daha fazla kişiyi bu alanda

and make more upstreamists.

eğitelim dedik.

So we decided to start an organization

"Health Begins" adında

called Health Begins,

bir organizasyon kurmaya karar verdik.

and Health Begins simply does that:

Health Begins sadece şunu yapıyor:

We train upstreamists.

bu yaklaşıma yönelik eğitim vermek.

And there are a lot of measures that we use for our success,

Başarımız için kullandığımız birçok ölçüt var

but the main thing that we're interested in

is making sure that we're changing

ama temelde ilgilendiğimiz

doktorlar arasındaki

the sense of confidence,

"sorma, söyleme" ölçütünü

that "don't ask, don't tell" metric among clinicians.

ve güven hissini değiştirmektir.

We're trying to make sure that clinicians,

Doktorların dolayısıyla çalıştıkları sistemlerin

and therefore their systems that they work in

hayatımızdaki iş

have the ability, the confidence

ve yaşam koşullarınındaki sorunlarla

to address the problems in the living

ilgilenebilecek yetenek ve güvene

and working conditions in our lives.

sahip olduklarından emin olmaya çalışıyoruz.

We're seeing nearly a tripling

İşimizdeki bu güvenin neredeyse

of that confidence in our work.

üç katına çıktığını görüyoruz.

It's remarkable,

Bu olağanüstü

but I'll tell you the most compelling part

ama bu doktorlarla çalışıp

of what it means to be working

onları bir araya getirmeye çalışmanın en ilginç yanını

with upstreamists to gather them together.

söyleyeyim size.

What is most compelling is that every day,

En ilginci her gün her hafta

every week, I hear stories just like Veronica's.

Veronica'nınki gibi hikâyeler duyuyorum.

There are stories out there of Veronica

Veronica'nın ve onun gibi

and many more like her,

birçoğunun hikâyeleri var,

people who are coming to the healthcare system

işleyen bir sağlık sisteminin

and getting a glimpse of what it feels like

parçası olmayı tadan insanlar,

to be part of something that works,

sürekli gidiş gelişlerinizi bitirip

a health care system that stops bouncing you back and forth

sağlığınızı gerçekten iyileştiren

but actually improves your health,

kim olduğunuzu dinleyip

listens to you who you are,

zengin, fakir ya da orta sınıf

addresses the context of your life,

olmanıza bakmaksızın

whether you're rich or poor or middle class.

yaşam şartlarınızla ilgilenen bir sağlık sistemi.

These stories are compelling because

Bunlar ilginç hikâyeler çünkü

not only do they tell us that we're this close

sadece arzuladığımız sağlık sistemine

to getting the healthcare system that we want,

ne kadar yaklaştığımızı değil

but that there's something that we can all do to get there.

herkesin yapabileceği bir şey olduğunu da anlatıyorlar.

Doctors and nurses can get better at asking

Doktorlar ve hemşireler hastaların

about the context of patients' lives,

yaşam koşulları hakkında daha çok soru sorabilirler.

not simply because it's better bedside manner,

Sadece daha kibar bir davranış olduğu için değil

but frankly, because it's a better standard of care.

daha iyi bir bakım standardı olduğu için.

Healthcare systems and payers

Sağlık sistemleri ve ödeme yapanlar

can start to bring in public health agencies

kamu sağlığı kurumlarını ve birimlerini sisteme dâhil edip

and departments and say,

verilerimize birlikte bakalım

let's look at our data together.

diyebilirler.

Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives

Verilerimizde, hastalarımızın hayatlarıyla ilgili ortak noktalar var mı;

and see if we can identify an upstream cause,

olayın kaynağına inen bir sebep belirleyebiliyor muyuz bakalım.

and then, as importantly, can we align the resources

Sonra aynı derecede önemli olarak kaynaklarımızı

to be able to address them?

bu sorunları çözmek için aktarabiliyor muyuz?

Medical schools, nursing schools,

Tıp fakülteleri, hemşirelik okulları

all sorts of health professional education programs

her çeşit sağlık ekibi eğitim programları

can help by training the next generation of upstreamists.

gelecek jenerasyonları eğiterek yardımcı olabilir.

We can also make sure that these schools

Ayrıca bu okulların

certify a backbone of the upstream approach,

böyle bir yaklaşımın belkemiğini yetiştirdiğinden emin olmalıyız.

and that's the community health worker.

Onlar toplum sağlığı çalışanlarıdır.

We need many more of them in the healthcare system

Eğer etkili bir sağlık sistemi

if we're truly going to have it be effective,

istiyorsak onlardan fazlasına ihtiyacımız var

to move from a sickcare system

hasta bakım sisteminden

to a healthcare system.

sağlık sistemine geçiş yapabilmek için.

But finally, and perhaps most importantly,

Son olarak belki de en önemlisi

what do we do? What do we do as patients?

Ne yapalım? Hastalar olarak ne yapalım?

We can start by simply going to our doctors

Doktor, hemşire ve kliniklerimize gidip

and our nurses, to our clinics,

"Yaşadığım ve çalıştığım yerde

and asking, "Is there something in where I live

farkında olmam gereken bir şey var mı?"

and where I work that I should be aware of?"

diye sorarak başlayabiliriz.

Are there barriers to health that I'm just not aware of,

Farkında olmadığım ve sağlığıma mani olacak şeyler var mı,

and more importantly, if there are barriers

ve daha önemlisi,

that I'm surfacing, if I'm coming to you

eğer su yüzüne çıkardığım engeller varsa

and I'm saying I think have a problem with

ve gelip size evimde

my apartment or at my workplace

ya da iş yerimde bir sorun var,

or I don't have access to transportation,

ulaşıma erişimim yok

or there's a park that's way too far,

ya da park çok uzakta,

so sorry doctor, I can't take your advice

üzgünüm doktor, git yürüyüş yap

to go and jog,

tavsiyenize uyamıyorum dersem,

if those problems exist,

bu sorunlar varsa

then doctor, are you willing to listen?

doktor, beni dinlemeye hazır mısınız?

And what can we do together

Sağlığımı başladığı noktada

to improve my health where it begins?

iyileştirebilmek için birlikte ne yapabiliriz?

If we're all able to do this work,

Eğer doktorlar ve sağlık sistemleri,

doctors and healthcare systems,

vergi ödeyenler ve hep beraber

payers, and all of us together,

bu işi yapabiliyorsak,

we'll realize something about health.

sağlıkla ilgili bir şeyin farkına varacağız.

Health is not just a personal responsibility or phenomenon.

Sağlık sadece kişisel bir sorumluluk ya da olgu değildir.

Health is a common good.

Sağlık ortak bir kazançtır.

Bu kazancı, yaşamlarımızın önemli olduğu

It comes from our personal investment in knowing

that our lives matter,

çalıştığımız, yaşadığımız, yediğimiz

the context of where we live and where we work,

ve uyuduğumuz yerlerdeki koşullarının önemli olduğu

eat, and sleep, matter,

gerçeğine yatırım yaparak elde edebiliriz

and that what we do for ourselves,

ve kendimiz için yaptığımız şeyi

we also should do for those

iş ve yaşam koşulları çetin olmasa da

whose living and working conditions

zor olabilecek insanlar

again, can be hard, if not harsh.

için de yapabilmeliyiz.

We can all invest in making sure that we improve

Hepimiz kaynakların aşağıdan yukarıya bölüştürülmesini

the allocation of resources upstream,

geliştirmek için yatırım yapabiliriz

but at the same time work together

ama aynı zamanda

and show that we can move healthcare

birlikte çalışıp sağlık sistemini

upstream.

yukarıya taşıdığımızı gösterebiliriz.

We can improve health where it begins.

Sağlığı başladığı yerde iyileştirebiliriz.

Thank you.

Teşekkürler.

(Applause)

(Alkışlar)