What makes us get sick? Look upstream | Rishi Manchanda

מתרגם: Boaz Hovav מבקר: Sigal Tifferet

For over a decade as a doctor,

כרופא, אני מטפל מעל עשור

I've cared for homeless veterans,

ביוצאי צבא חסרי בית,

for working-class families.

במשפחות ממעמד הביניים.

I've cared for people who live and work in conditions

טיפלתי באנשים שחיו ועבדו בתנאים

that can be hard, if not harsh,

קשים, ואפילו קיצוניים,

and that work has led me to believe

ועבודה זו הובילה אותי להאמין

that we need a fundamentally different way

שאנחנו חייבים לשנות באופן מהותי

of looking at healthcare.

את ההסתכלות שלנו על מערכת הבריאות.

We simply need a healthcare system

אנחנו חייבים מערכת בריאות

that moves beyond just looking at the symptoms

שתתרכז לא רק בתסמיני המחלה

that bring people into clinics,

שבגללם פונים אנשים למרפאות,

but instead actually is able to look

אלא גם תוכל לבדוק

and improve health where it begins.

ולשפר את מקורות החיים הבריאים.

And where health begins

ומקורות החיים הבריאים

is not in the four walls of a doctor's office,

אינם נמצאים במשרדו של הרופא,

but where we live

אלא במקום המגורים שלנו,

and where we work,

ובמקום העבודה שלנו,

where we eat, sleep, learn and play,

במקומות בהם אנו אוכלים, ישנים, לומדים ומשחקים,

where we spend the majority of our lives.

במקומות בהם אנו מבלים את רוב חיינו.

So what does this different approach to healthcare look like,

אז כיצד תראה מערכת הבריאות על פי הגישה שלי,

an approach that can improve health where it begins?

גישה שנועדה לשפר את הבריאות במקורותיה?

To illustrate this, I'll tell you about Veronica.

על מנת להדגים, אני אספר על ורוניקה.

Veronica was the 17th patient

ורוניקה הייתה החולה ה- 17

out of my 26-patient day

מתוך 26 חולים שראיתי באותו יום

at that clinic in South Central Los Angeles.

במרפאה שלי בדרום-מרכז לוס אנג'לס.

She came into our clinic with a chronic headache.

היא פנתה למרפאה בשל כאב ראש כרוני.

This headache had been going on

כאב הראש נמשך כבר

for a number of years, and this particular episode

מספר שנים, והפעם

was very, very troubling.

כאב לה מאד.

In fact, three weeks before she came to visit us

למעשה, 3 שבועות לפני שפנתה למרפאה שלנו

for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles.

בפעם הראשונה, היא פנתה לחדר מיון בלוס אנג'לס.

The emergency room doctors said,

הרופא בחדר המיון אמר לה,

"We've run some tests, Veronica.

"ערכנו מספר בדיקות, ורוניקה.

The results are normal, so here's some pain medication,

התוצאות תקינות, קחי תרופות נגד כאבים,

and follow up with a primary care doctor,

ותפני לרופא המטפל בך בקהילה להמשך מעקב,

but if the pain persists or if it worsens,

אבל אם הכאב נמשך או מחמיר,

then come on back."

את מוזמנת לחזור אלינו."

Veronica followed those standard instructions

ורוניקה מילאה את הוראות הרופא

and she went back.

והיא חזרה לחדר המיון.

She went back not just once, but twice more.

היא חזרה לא פעם אחת, אלא פעמיים נוספות.

In the three weeks before Veronica met us,

במשך שלושת השבועות לפני שנפגשנו,

she went to the emergency room three times.

ורוניקה פנתה לחדר המיון 3 פעמים.

She went back and forth,

היא חזרה ובאה,

in and out of hospitals and clinics,

לבתי החולים ולמרפאות,

just like she had done in years past,

ממש כמו שעשתה בשנים שקדמו לכך,

trying to seek relief but still coming up short.

תוך שהיא מחפשת הקלה ללא הצלחה.

Veronica came to our clinic,

ורוניקה הגיעה למרפאה שלנו,

and despite all these encounters with healthcare professionals,

ולמרות כל המפגשים עם אנשי מקצועות הבריאות,

Veronica was still sick.

ורוניקה עדיין הייתה חולה.

When she came to our clinic, though, we tried a different approach.

כשהיא הגיעה למרפאה שלנו, ניסינו גישת טיפול שונה.

Our approach started with our medical assistant,

הטיפול שלנו התחיל עם העוזרת הרפואית שלנו,

someone who had a GED-level training

עובדת עם תעודת בגרות בלבד

but knew the community.

אבל עם הכרות של הקהילה.

Our medical assistant asked some routine questions.

העוזרת הרפואית שאלה מספר שאלות כלליות.

She asked, "What's your chief complaint?"

היא שאלה, "מה התלונה העיקרית שלך?"

"Headache."

"כאב ראש."

"Let's get your vital signs" —

"בואי נמדוד סימנים חיוניים" -

measure your blood pressure and your heart rate,

נמדוד דופק ולחץ דם,

but let's also ask something equally as vital

אבל נשאל לגבי משהו שחיוני במידה דומה

to Veronica and a lot of patients like her

לורוניקה ולחולים כמוה

in South Los Angeles.

המתגוררים בדרום לוס אנג'לס.

"Veronica, can you tell me about where you live?

"ורוניקה, תוכלי לספר לי איפה את גרה?

Specifically, about your housing conditions?

תפרטי באילו תנאים את מתגוררת?

Do you have mold? Do you have water leaks?

האם יש שם עובש? האם יש נזילות של מים?

Do you have roaches in your home?"

האם יש מקקים בבית?"

Turns out, Veronica said yes to three of those things:

ומסתבר שורוניקה אישרה את שלושתם:

roaches, water leaks, mold.

מקקים, נזילות מים, עובש.

I received that chart in hand, reviewed it,

אני קיבלתי את רישום נתוני החולה, קראתי אותם,

and I turned the handle on the door

ופתחתי את הדלת

and I entered the room.

ונכנסתי לחדר.

You should understand that Veronica,

אתם חייבים להבין שורוניקה,

like a lot of patients that I have the privilege of caring for,

כמו הרבה חולים בהם היתה לי הזכות לטפל,

is a dignified person, a formidable presence,

היא אדם מכובד, עם נוכחות מרשימה,

a personality that's larger than life,

אישיות גדולה מהחיים,

but here she was

ועכשיו היא שכבה

doubled over in pain sitting on my exam table.

סובלת מכאבי תופת על מיטת הבדיקה שלי.

Her head, clearly throbbing, was resting in her hands.

הראש שלה, שפעם בכאב, מונח בין ידיה.

She lifted her head up,

היא הרימה את ראשה,

and I saw her face, said hello,

ואני ראיתי את פניה, אמרתי שלום,

and then I immediately noticed something

ושמתי לב מיד למשהו

across the bridge of her nose,

על גשר האף שלה,

a crease in her skin.

קמט בעור.

In medicine, we call that crease the allergic salute.

בעולם הרפואה, קוראים לקמט כזה הצדעה אלרגית.

It's usually seen among children who have chronic allergies.

רואים אותו בדרך כלל בילדים הסובלים מאלרגיה כרונית.

It comes from chronically rubbing one's nose up and down,

הוא נובע משפשוף חוזר של האף למעלה ולמטה,

trying to get rid of those allergy symptoms,

בניסיון להעלים את תסמיני האלרגיה,

and yet, here was Veronica, a grown woman,

ועכשיו, שכבה מולי ורוניקה, אשה מבוגרת,

with the same telltale sign of allergies.

עם אותו סימן ילדותי של אלרגיה.

A few minutes later, in asking Veronica some questions,

אחרי מספר דקות, תוך כדי תשאול של ורוניקה,

and examining her and listening to her,

ובדיקה שלה והקשבה לדבריה,

I said, "Veronica, I think I know what you have.

אמרתי, "ורוניקה, אני חושב שגיליתי ממה את סובלת.

I think you have chronic allergies,

אני חושב שיש לך אלרגיה כרונית,

and I think you have migraine headaches and some sinus congestion,

ואני חושב שיש לך כאב ראש מיגרנוטי וגודש בסינוסים,

and I think all of those are related to where you live."

ואני חושב שכל הבעיות נובעות ממקום המגורים שלך."

She looked a little bit relieved,

נראה שהחדשות הקלו עליה,

because for the first time, she had a diagnosis,

משום שבפעם הראשונה, מישהו אבחן את הבעיה שלה,

but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment.

אבל אני המשכתי, "ורוניקה, בואי נדבר על הטיפול שלך.

We're going to order some medications for your symptoms,

אני ארשום מספר תרופות לתסמינים שלך,

but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."

אבל אני רוצה להפנות אותך גם למומחה, אם את מסכימה."

Now, specialists are a little hard to find

חשוב להבין שקשה למצוא רופאים מומחים

in South Central Los Angeles,

בדרום מרכז לוס אנג'לס,

so she gave me this look, like, "Really?"

והיא הביטה בי במבט של, "באמת?"

And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about

ואני אמרתי, "ורוניקה, בעצם, המומחה שלי

is someone I call a community health worker,

הוא בעצם אחראי בריאות בקהילה,

someone who, if it's okay with you,

מישהו, שאם תסכימי,

can come to your home

יגיע אליך הביתה,

and try to understand what's going on

ויבדוק מה אפשר לעשות

with those water leaks and that mold,

לגבי הנזילות והעובש,

trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms,

וינסה לעזור לפתור את הבעיות בבית שלך שגורמות לסימפטומים שלך,

and if required, that specialist might refer you

ובמידת הצורך, המומחה יפנה אותך

to another specialist that we call a public interest lawyer,

למומחה נוסף, עורך דין מומחה לרווחת הציבור,

because it might be that your landlord

כי יכול להיות שבעל הבית שלך

isn't making the fixes he's required to make."

לא מבצע את התיקונים שהוא נדרש לבצע כחוק."

Veronica came back in a few months later.

ורוניקה חזרה אלי אחרי מספר חודשים.

She agreed to all of those treatment plans.

היא הסכימה לכל סוגי הטיפולים שהצענו.

She told us that her symptoms had improved by 90 percent.

היא סיפרה לי שחל שיפור של 90 אחוז במצבה.

She was spending more time at work

היא הצליחה לעבוד יותר שעות,

and with her family and less time

ולבלות זמן איכות עם משפחתה,

shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles.

במקום לשוטט בין חדרי המיון של לוס אנג'לס.

Veronica had improved remarkably.

השיפור במצבה של ורוניקה היה מדהים.

Her sons, one of whom had asthma,

גם הבנים שלה, אחד מהם סבל מאסתמה,

were no longer as sick as they used to be.

היו בריאים מתמיד.

She had gotten better, and not coincidentally,

מצבה של ורוניקה השתפר, ולא במקרה,

Veronica's home was better too.

גם מצב הבית שלה השתפר.

What was it about this different approach we tried

מה היה שונה בגישת הטיפול שניסינו

that led to better care,

שהוביל לשיפור בטיפול,

fewer visits to the E.R., better health?

פחות ביקורים בחדר המיון, בריאות טובה יותר.

Well, quite simply, it started with that question:

ובכן, זה פשוט מאד, הכל התחיל בשאלה:

"Veronica, where do you live?"

"ורוניקה, איפה את גרה?"

But more importantly, it was that we put in place

אבל חשוב מכך, מדובר בעובדה שהקמנו

a system that allowed us to routinely ask questions

מערכת שאפשרה לנו לשאול באופן קבוע שאלות

to Veronica and hundreds more like her

את ורוניקה ומאות אחרים כמוה

about the conditions that mattered

לגבי התנאים שהשפיעו

in her community, about where health,

בקהילה שלה, על המקורות של הבריאות,

and unfortunately sometimes illness, do begin

ולרוע המזל גם על המחלה,

in places like South L.A.

במקומות כמו דרום לוס אנג'לס.

In that community, substandard housing

בקהילה הזו, תנאי מגורים עלובים

and food insecurity are the major conditions

וחוסר במזון הם הגורמים העיקריים

that we as a clinic had to be aware of,

שמרפאות כמו שלנו חייבים לזהות,

but in other communities it could be

אולם בקהילות אחרות מדובר בבעיות

transportation barriers, obesity,

כמו תחבורה בעייתית, השמנה,

access to parks, gun violence.

גישה לגינות ציבוריות, שימוש בנשק חם.

The important thing is, we put in place a system

הדבר החשוב הוא, שהקמנו מערכת

that worked,

שעובדת,

and it's an approach that I call an upstream approach.

וזוהי גישת טיפול שאני מכנה תנועה במעלה הזרם.

It's a term many of you are familiar with.

זהו מושג שרבים מכם מכירים.

It comes from a parable that's very common

מקורו במשל מוכר

in the public health community.

בקהילת הרפואה הציבורית.

This is a parable of three friends.

מדובר במשל על 3 חברים.

Imagine that you're one of these three friends

דמיינו שאתם אחד מהשלושה

who come to a river.

שמגיעים לגדת נהר.

It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child,

מדובר במקום מרהיב, אבל אתם שומעים צעקות של ילד,

and actually several children, in need of rescue in the water.

למעשה אלו כמה ילדים, שלכודים בזרם וזקוקים להצלה.

So you do hopefully what everybody would do.

ואני מקווה שאתם עושים מה שכולם היו עושים.

You jump right in along with your friends.

קופצים למים עם חבריכם.

The first friend says, I'm going to rescue those

החבר הראשון אומר, אני אציל את הילדים

who are about to drown,

שעומדים לטבוע,

those at most risk of falling over the waterfall.

אלו שהכי קרובים למפל המים.

The second friends says, I'm going to build a raft.

החבר השני אומר, אני אבנה רפסודה.

I'm going to make sure that fewer people

אני אוודא שפחות ילדים

need to end up at the waterfall's edge.

יגיעו לשפת המפל.

Let's usher more people to safety

בואו נשיט עוד ילדים לחוף

by building this raft,

על ידי בניית הרפסודה,

coordinating those branches together.

ונחבר את בולי העץ יחד.

Over time, they're successful, but not really,

אחרי זמן מה, החברים הצליחו, אך לא באמת,

as much as they want to be.

למרות כל המאמצים.

More people slip through, and they finally look up

יותר אנשים נסחפים בזרם, והחברים מביטים מעלה לבסוף

and they see that their third friend

ורואים שהחברה השלישית

is nowhere to be seen.

איננה.

They finally spot her.

בסוף הם מוצאים אותה.

She's in the water. She's swimming away from them

היא בתוך המים. היא מתרחקת בשחייה

upstream, rescuing children as she goes,

במעלה הזרם, תופסת ילדים שנסחפים בכיוונה,

and they shout to her, "Where are you going?

והחברים צועקים לה, "לאן את הולכת?

There are children here to save."

גם כאן יש ילדים שצריך להציל."

And she says back,

והיא עונה,

"I'm going to find out

"אני הולכת לבדוק

who or what is throwing these children in the water."

מי או מה זורק ילדים למים."

In healthcare, we have that first friend —

בתחום הבריאות, אנו מכירים את החבר הראשון -

we have the specialist,

זהו המומחה,

we have the trauma surgeon, the ICU nurse,

מנתח מקרי הטראומה, אחות חדר טיפול נמרץ,

the E.R. doctors.

רופאי חדר המיון.

We have those people that are vital rescuers,

יש לנו את האנשים שמתמחים בהצלת חיים,

people you want to be there when you're in dire straits.

אנשים שאתה רוצה לצדך כשאתה במצוקה.

We also know that we have the second friend —

אנחנו מכירים גם את החבר השני -

we have that raft-builder.

את בונה הרפסודות.

That's the primary care clinician,

אלו הם רופאי הקהילה,

people on the care team who are there

אנשי צוות הטיפול שדואגים

to manage your chronic conditions,

לנהל את הטיפול במחלות כרוניות,

your diabetes, your hypertension,

בסוכרת, ביתר לחץ דם,

there to give you your annual checkups,

לבצע בדיקות שנתיות,

there to make sure your vaccines are up to date,

לוודא שמקבלים חיסונים בזמן,

but also there to make sure that you have

וגם כדי לוודא שיש לכם

a raft to sit on and usher yourself to safety.

רפסודה לשבת עליה ולשוט לחוף מבטחים.

But while that's also vital and very necessary,

ולמרות שמדובר בגוף חיוני ונחוץ,

what we're missing is that third friend.

חסר לנו החבר השלישי.

We don't have enough of that upstreamist.

אין לנו מספיק אנשים שיבדקו מה קורה במעלה הזרם.

The upstreamists are the health care professionals

אנשי מעלה הזרם הם מומחי הבריאות

who know that health does begin

שמבינים שהבריאות מתחילה

where we live and work and play,

במקום המגורים והעבודה והמשחק,

but beyond that awareness, is able to mobilize

ומעבר למודעות הזו, הם יודעים להפעיל

the resources to create the system

את צוותי ההצלה וליצור את המערכת

in their clinics and in their hospitals

במרפאות ובבתי החולים

that really does start to approach that,

שמתחילים כיום להפנים את הבעיה,

to connect people to the resources they need

לחבר את האנשים לכוחות ההצלה המתאימים להם

outside the four walls of the clinic.

גם מחוץ למרפאת הרופא.

Now you might ask, and it's a very obvious question

אתם עשויים לשאול, וזו שאלה ברורה

that a lot of colleagues in medicine ask:

שרבים מעמיתי הרופאים שואלים:

"Doctors and nurses thinking about transportation and housing?

"האם רופאים ואחיות צריכים לחשוב גם על ענייני תחבורה ודיור?

Shouldn't we just provide pills and procedures

האם לא מספיק להפנות לטיפולים ולתת תרופות

and just make sure we focus on the task at hand?"

ולהתמקד במחלה עליה מתלונן החולה?"

Certainly, rescuing people at the water's edge

אין ספק, הצלת אנשים מנפילה למפל

is important enough work.

היא עבודה חשובה ביותר.

Who has the time?

למי יש זמן לשאר העניינים?

I would argue, though, that if we were to use science as our guide,

ואני טוען, שאם נסתמך על כללי המדע,

that we would find an upstream approach is absolutely necessary.

נגלה שגישת מעלה הזרם חיונית באופן ברור.

Scientists now know that

מדענים יודעים כיום

the living and working conditions that we all

שלתנאי המגורים והעבודה שלנו

are part of

יש השפעה בריאותית

have more than twice the impact on our health

כפולה מזו

than does our genetic code,

של המטען הגנטי,

and living and working conditions,

ושתנאי מגורים ועבודה,

the structures of our environments,

הסביבה שלנו,

the ways in which our social fabric is woven together,

המבנה החברתי שלנו,

and the impact those have on our behaviors,

והשפעתם על התנהגותנו,

all together, those have more than five times

בסך הכל, יש להם השפעה גדולה פי 5

the impact on our health

על הבריאות שלנו

than do all the pills and procedures

בהשוואה לכל הגלולות והטיפולים

administered by doctors and hospitals combined.

שניתנים על ידי הרופאים ובתי החולים.

All together, living and working conditions

יחד, תנאי מגורים ועבודה

account for 60 percent of preventable death.

אחראים ל- 60 אחוז ממקרי המוות הניתנים למניעה.

Let me give you an example of what this feels like.

אני רוצה לתת לכם דוגמה למשמעות של זה.

Let's say there was a company, a tech startup

נגיד שהייתה חברה, חברת טכנולוגיה

that came to you and said, "We have a great product.

שהייתה באה אליכם ואומרת, "יש לנו מוצר נפלא.

It's going to lower your risk of death from heart disease."

הוא יוריד את הסיכון שתמותו ממחלות לב."

Now, you might be likely to invest

יש סיכוי טוב שהייתם משקיעים

if that product was a drug or a device,

במוצר הזה אם היה מדובר בתרופה או במכשור רפואי,

but what if that product was a park?

אבל מה אם המוצר המדובר הוא גן ציבורי?

A study in the U.K.,

מחקר בבריטניה,

a landmark study that reviewed the records

מחקר חשוב שסקר את הנתונים

of over 40 million residents in the U.K.,

של יותר מ- 40 מיליון תושבים בבריטניה,

looked at several variables,

ניטר מספר משתנים,

controlled for a lot of factors, and found that

ומצא שכאשר בודקים

when trying to adjust the risk of heart disease,

את הסיכון למחלות לב,

one's exposure to green space was a powerful influence.

ישנה השפעה חזקה לחשיפה של אדם לשטחים ירוקים.

The closer you were to green space,

ככל שגרת קרוב לאזור ירוק,

to parks and trees,

לגינות ולעצים,

the lower your chance of heart disease,

כך ירד הסיכון שלך למחלת לב,

and that stayed true for rich and for poor.

וזה נכון גם לעשירים וגם לעניים.

That study illustrates what my friends in public health

המחקר הדגים את מה שחברי בבריאות הציבור

often say these days:

אומרים כיום לכולם:

that one's zip code matters more

שמיקוד הדאר של אדם חשוב יותר

than your genetic code.

מהקוד הגנטי שלו.

We're also learning that zip code

אנחנו מגלים גם שהמיקוד

is actually shaping our genetic code.

מעצב את הקוד הגנטי.

The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms,

מדע האפיגנטיקה חוקר את המנגנונים המולקולריים,

those intricate ways in which our DNA is literally shaped,

הדרכים המורכבות בהן ה- DNA שלנו מעוצב,

genes turned on and off

גנים שמופעלים ומכובים

based on the exposures to the environment,

בעקבות חשיפה לסביבה,

to where we live and to where we work.

בבית, בעבודה.

So it's clear that these factors,

כך שברור שגורמים אלו,

these upstream issues, do matter.

הגורמים שנמצאים במעלה הזרם, הם חשובים.

They matter to our health,

הם חשובים לבריאותנו,

and therefore our healthcare professionals should do something about it.

ולכן אנשי מקצועות הבריאות חייבים לטפל גם בהם.

And yet, Veronica asked me

ועדיין, ורוניקה שאלה אותי

perhaps the most compelling question

את השאלה המעניינת ביותר

I've been asked in a long time.

שנשאלתי במשך זמן רב.

In that follow-up visit, she said,

באותו ביקור מעקב, היא אמרה,

"Why did none of my doctors

"למה אף אחד מהרופאים שבדקו אותי

ask about my home before?

לא שאל על תנאי המגורים שלי?

In those visits to the emergency room,

בכל הביקורים בחדר המיון,

I had two CAT scans,

עברתי 2 בדיקות CT,

I had a needle placed in the lower part of my back

דקרו אותי בתחתית הגב

to collect spinal fluid,

על מנת לאסוף נוזלי שדרה,

I had nearly a dozen blood tests.

עברתי כמעט 12 בדיקות דם.

I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare,

פגשתי מגוון מומחי בריאות,

and no one asked about my home."

ואיש לא שאל אותי על תנאי המגורים שלי."

The honest answer is that in healthcare,

התשובה הכנה היא שבמקרים רבים,

we often treat symptoms without addressing

אנו מטפלים בתסמינים,

ולא מתייחסים לתנאים שגרמו למחלה מלכתחילה.

the conditions that make you sick in the first place.

And there are many reasons for that, but the big three

ואלה שלוש הסיבות העיקריות.

are first, we don't pay for that.

ראשית, אנחנו לא משלמים על זה.

In healthcare, we often pay for volume and not value.

בד"כ אנחנו משלמים על כמות, לא על איכות.

We pay doctors and hospitals usually

אנחנו משלמים לרופאים ולבתי החולים

for the number of services they provide,

על פי מספר השרותים שהם סיפקו,

but not necessarily on how healthy they make you.

ולא עבור מידת הבריאות שהם סיפקו.

That leads to a second phenomenon that I call

זה מוביל לתופעה השנייה, לה אני קורא

the "don't ask, don't tell" approach

"לא נשאל, לא נגיד"

to upstream issues in healthcare.

לגורמים שבמעלה הזרם.

We don't ask about where you live and where you work,

אנחנו לא נשאל איפה אתה גר ועובד,

because if there's a problem there,

משום שאם יש שם בעיה,

we don't know what to tell you.

לא נוכל להגיד לך מה לעשות.

It's not that doctors don't know these are important issues.

זה לא שהרופאים לא יודעים שמדובר בנושאים חשובים.

In a recent survey done in the U.S. among physicians,

בסקר שנערך לאחרונה בין רופאים בארה"ב,

over 1,000 physicians,

מעל 1,000 רופאים,

80 percent of them actually said that

80 אחוז מהם אמרו במפורש

they know that their patients' upstream problems

שהם יודעים שהבעיות במעלה הזרם

are as important as their health issues,

חשובות לפחות כמו נושאי הבריאות,

as their medical problems,

כמו הבעיות הרפואיות שלהם,

and yet despite that widespread awareness

אבל למרות המודעות הגבוהה שלהם

of the importance of upstream issues,

לגבי חשיבות הגורמים במעלה הזרם,

only one in five doctors said they had

רק רופא אחד מחמישה אמר שיש לו מספיק בטחון

any sense of confidence to address those issues,

כדי להתייחס לנושאים הללו,

to improve health where it begins.

ולשפר את הבריאות במקום בו היא מתחילה.

There's this gap between knowing

יש פער בין הידיעה

that patients' lives, the context of where they live and work,

שחיי החולים, ההקשר בו הם חיים ועובדים,

matters, and the ability to do something about it

חשוב, לבין היכולת להשפיע

in the systems in which we work.

בעזרת המערכת בה אנו עובדים.

This is a huge problem right now,

מדובר בבעיה עצומה ומידית,

because it leads them to this next question, which is,

כי היא מובילה אותנו לשאלה הבאה:

whose responsibility is it?

מי אחראי על זה?

And that brings me to that third point,

שמובילה אותי לנקודה השלישית,

that third answer to Veronica's compelling question.

התשובה השלישית לשאלתה המעולה של ורוניקה.

Part of the reason that we have this conundrum

אחד הגורמים לבלבול הקיים היום

is because there are not nearly enough upstreamists

הוא שאין מספיק אנשים עם תודעה למעלה הזרם

in the healthcare system.

במערכת הבריאות.

There are not nearly enough of that third friend,

אין מספיק אנשים כמו החבר השלישי,

that person who is going to find out

אותו אדם שיוצא לחפש

who or what is throwing those kids in the water.

מי או מה זורק ילדים למים.

Now, there are many upstreamists,

יש הרבה מומחים למעלה הזרם,

and I've had the privilege of meeting many of them,

והייתה לי הזכות לפגוש רבים מהם,

in Los Angeles and in other parts of the country

בלוס אנג'לס ובחלקים אחרים של ארה"ב

and around the world,

ובכל העולם,

and it's important to note that upstreamists

וחשוב לציין שאנשי מעלה הזרם

sometimes are doctors, but they need not be.

הם לפעמים רופאים, אבל הם לא חייבים להיות.

They can be nurses, other clinicians,

הם יכולים להיות אחיות, מטפלים מתחומים אחרים,

מנהלי טיפול, עובדים סוציאליים.

care managers, social workers.

It's not so important what specific degree

ולא כל כך חשוב מה התואר

upstreamists have at the end of their name.

שיש לאנשי מעלה הזרם לפני השם שלהם.

What's more important is that they all seem

מה שחשוב יותר הוא שלכולם

to share the same ability to implement a process

יש את היכולת להתחיל תהליך

that transforms their assistance,

שמעצב מחדש את העזרה שהם מציעים,

transforms the way they practice medicine.

מעצב מחדש את עיסוקם ברפואה.

That process is a quite simple process.

מדובר בתהליך פשוט למדי.

It's one, two and three.

אחת, שתיים ושלוש.

First, they sit down and they say,

אחת, הם יושבים ואומרים,

let's identify the clinical problem

בואו נזהה את הבעיות הרפואיות

among a certain set of patients.

שנפוצות בקבוצת חולים.

Let's say, for instance,

בואו נגיד, לדוגמה,

let's try to help children

בואו ננסה לעזור לילדים

who are bouncing in and out of the hospital

שמתאשפזים ומשתחררים שוב ושוב

with asthma.

בגלל אסתמה.

After identifying the problem, they then move on to that second step,

אחרי זיהוי הבעיה, הם ממשיכים לשלב השני,

and they say, let's identify the root cause.

זיהוי שורש הבעיה.

Now, a root cause analysis, in healthcare,

ניתוח שורש הבעיה, ברפואה,

usually says, well, let's look at your genes,

בד"כ אומר, בואו נבצע בדיקה גנטית,

let's look at how you're behaving.

בואו נבדוק את הרגלי החיים.

Maybe you're not eating healthy enough.

אולי הבעיה היא בתזונה לקויה.

Eat healthier.

תאכל אוכל בריא יותר.

It's a pretty simplistic

מדובר בגישה פשטנית לניתוח שורש הבעיה.

approach to root cause analyses.

It turns out, it doesn't really work

אבל מסתבר, שזה לא עובד טוב

when we just limit ourselves that worldview.

כאשר אנו מגבילים את עצמנו למבט צר כזה.

The root cause analysis that an upstreamist brings

ניתוח שורש הבעיה שמבצע חוקר מעלה הזרם

to the table is to say, let's look at the living

אומר, בואו נבדוק את תנאי החיים

and the working conditions in your life.

ותנאי העבודה של החולים.

Perhaps, for children with asthma,

נגיד, ילדים עם אסתמה,

it's what's happening in their home,

נבדוק מה קורה בבתים שלהם,

or perhaps they live close to a freeway with major air pollution

האם הם גרים קרוב לכביש ראשי באזור עם אויר מזוהם

that triggers their asthma.

שגורם להופעת האסתמה.

And perhaps that's what we should mobilize our resources to address,

ואולי כדאי שכך נשקיע את משאבי הבריאות שלנו,

because that third element, that third part of the process,

כי הגורם השלישי, החלק השלישי בתהליך,

is that next critical part of what upstreamists do.

הוא החלק השלישי והקריטי בפעילותם של אנשי מעלה הזרם.

They mobilize the resources to create a solution,

הם משתמשים במשאבים על מנת לפתור בעיות,

both within the clinical system,

גם בתוך מערכת הבריאות,

and then by bringing in people from public health,

ואז הם משלבים את אנשי בריאות הציבור,

from other sectors, lawyers,

מתחומים אחרים, עורכי דין,

whoever is willing to play ball,

כל מי שמוכן לסייע,

let's bring in to create a solution that makes sense,

כל מי שמסוגל לעזור למצוא פתרון הגיוני,

to take those patients who actually have clinical problems

לקחת את החולים הסובלים מבעיות רפואיות

and address their root causes together

ולטפל בשורש הבעיות שלהם

by linking them to the resources you need.

על ידי שיפור הצרכים הבסיסיים שלהם.

It's clear to me that there are so many stories

ברור לי שיש המון סיפורים

of upstreamists who are doing remarkable things.

על אנשי מעלה הזרם שעושים דברים מדהימים.

The problem is that there's just not nearly enough of them out there.

אבל אין מספיק אנשים כאלה במערכת.

By some estimates, we need one upstreamist

אנחנו צריכים איש מעלה זרם אחד

for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system.

עבור כל 20 עד 30 רופאים במערכת הבריאות.

In the U.S., for instance, that would mean

בארה"ב, לדוגמה,

that we need 25,000 upstreamists

נצטרך 25,000 מומחי מעלה הזרם

by the year 2020.

עד שנת 2020.

But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts,

אבל כיום ישנם רק כמה אלפים,

and that's why, a few years ago, my colleagues and I

וזו הסיבה, שלפני מספר שנים, עמיתיי ואני

said, you know what, we need to train

אמרנו, נצטרך להכשיר

and make more upstreamists.

עוד אנשי מעלה הזרם.

So we decided to start an organization

אז החלטנו להקים ארגון

called Health Begins,

שנקרא 'רפואה מתחילה',

and Health Begins simply does that:

ורפואה מתחילה עושה בדיוק את זה

We train upstreamists.

אנחנו מכשירים אנשי מעלה זרם.

And there are a lot of measures that we use for our success,

ויש הרבה מדדים לבדיקת ההצלחה שלנו,

but the main thing that we're interested in

אבל הנושא העיקרי שמעסיק אותנו

is making sure that we're changing

הוא לוודא שאנו משנים

the sense of confidence,

את מידת הביטחון,

that "don't ask, don't tell" metric among clinicians.

את גישת ה-"לא נשאל, לא נגיד" בקרב רופאים.

We're trying to make sure that clinicians,

אנחנו מנסים לוודא שלרופאים

and therefore their systems that they work in

ולמערכת הרפואית

have the ability, the confidence

יהיו הכלים, הבטחון

to address the problems in the living

לטפל בבעיות הסביבתיות בחיינו.

and working conditions in our lives.

We're seeing nearly a tripling

אנחנו רואים עליה של פי 3 בבטחון

of that confidence in our work.

של הרופאים עמם אנו עובדים.

It's remarkable,

זה מדהים,

but I'll tell you the most compelling part

אבל אני אספר לכם על החלק המעניין ביותר

of what it means to be working

של העבודה

with upstreamists to gather them together.

עם אנשי מעלה הזרם.

What is most compelling is that every day,

החלק המעניין הוא שכל יום,

every week, I hear stories just like Veronica's.

כל שבוע, אני שומע סיפורים כמו של ורוניקה.

There are stories out there of Veronica

ישנם אנשים עם סיפורים כמו ורוניקה

and many more like her,

וסיפורים דומים אחרים,

people who are coming to the healthcare system

אנשים שמגיעים אל מערכת הבריאות

and getting a glimpse of what it feels like

וזוכים לטעום את התחושה

to be part of something that works,

של שייכות למערכת מתפקדת,

a health care system that stops bouncing you back and forth

של מערכת בריאות שמפסיקה לשלוח אותם לכאן ולשם

but actually improves your health,

אלא שמשפרת באמת את הבריאות,

listens to you who you are,

שואלת מי אתה,

addresses the context of your life,

מתייחסת לתנאי חייך,

whether you're rich or poor or middle class.

בין אם אתה עשיר או עני או ממעמד הביניים.

These stories are compelling because

הסיפורים הללו מעניינים

not only do they tell us that we're this close

לא רק בגלל שהם מראים שאנו מתקרבים

to getting the healthcare system that we want,

ליצירת מערכת הבריאות שרצינו,

but that there's something that we can all do to get there.

אלא גם מראים לנו מה צריך לעשות לשם כך.

Doctors and nurses can get better at asking

רופאים ואחיות יכולים להמשיך ולהשתפר

about the context of patients' lives,

בזיהוי תנאי החיים של החולים,

not simply because it's better bedside manner,

לא רק משום שמדובר בהתנהגות רפואית ראויה,

but frankly, because it's a better standard of care.

אלא משום שמדובר בצורת טיפול טובה יותר.

Healthcare systems and payers

מערכות הבריאות והמבטחים

can start to bring in public health agencies

יכולים לגייס את גופי הבריאות הציבורית

and departments and say,

ולבקש מהם

let's look at our data together.

לעבור ביחד על הנתונים.

Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives

לנסות ולזהות תבניות שמושפעות מתנאי החיים של המטופלים

and see if we can identify an upstream cause,

ולזהות את הגורמים במעלה הזרם,

and then, as importantly, can we align the resources

ואז, לרכז משאבים

to be able to address them?

על מנת לפתור את הבעיות הללו.

Medical schools, nursing schools,

בתי ספר לרפואה, לסיעוד,

all sorts of health professional education programs

כל תכניות ההכשרה הרפואיות

can help by training the next generation of upstreamists.

יכולים להכשיר את הדור הבא של מומחי מעלה הזרם.

We can also make sure that these schools

וצריך גם לודא שבתי הספר

certify a backbone of the upstream approach,

מכשירים תשתית של אנשי מעלה הזרם,

and that's the community health worker.

ואלה אנשי בריאות הציבור.

We need many more of them in the healthcare system

אנו זקוקים לרבים כאלה

if we're truly going to have it be effective,

אם אנחנו רוצים להשיג אפקט משמעותי,

to move from a sickcare system

להפוך את מערכת הטיפול בחולים

to a healthcare system.

למערכת בריאות אמיתית.

But finally, and perhaps most importantly,

לסיום, ואולי הדבר החשוב ביותר,

what do we do? What do we do as patients?

מה אנחנו צריכים לעשות? מה נעשה כחולים?

We can start by simply going to our doctors

נתחיל בפניה לרופאים

and our nurses, to our clinics,

לאחיות, למרפאות שלנו,

and asking, "Is there something in where I live

ונשאל אותם, "האם יש גורמים במקום המגורים

and where I work that I should be aware of?"

ובמקום העבודה שלי שמשפיעים על בריאותי?"

Are there barriers to health that I'm just not aware of,

האם יש גורמים הפוגעים בבריאותי שאינני מכיר,

and more importantly, if there are barriers

וחשוב יותר, אם יש גורמים כאלה

that I'm surfacing, if I'm coming to you

שאני מכיר, אם אספר לכם

and I'm saying I think have a problem with

על גורמים שאני מזהה

my apartment or at my workplace

בביתי, או במקום העבודה

or I don't have access to transportation,

או בעיות של תחבורה,

or there's a park that's way too far,

או שחסרים גנים ציבוריים,

so sorry doctor, I can't take your advice

ושלצערי, למרות ההמלצה

to go and jog,

אין לי איפה לרוץ,

if those problems exist,

אם בעיות כאלה קיימות,

then doctor, are you willing to listen?

האם הרופאים מוכנים להקשיב?

And what can we do together

ומה נוכל לעשות יחד

to improve my health where it begins?

על מנת לשפר את יסודות הבריאות שלי?

If we're all able to do this work,

אם כולנו נצליח לעשות זאת,

doctors and healthcare systems,

הרופאים ומערכת הבריאות,

payers, and all of us together,

מבטחים, וכולנו יחד,

we'll realize something about health.

נבין משהו לגבי הבריאות שלנו.

Health is not just a personal responsibility or phenomenon.

בריאות אינה רק עניין של אחריות אישית.

Health is a common good.

בריאות היא טובת הכלל.

It comes from our personal investment in knowing

היא נובעת מההשקעה העצמית בידיעה

that our lives matter,

שיש משמעות לחיינו,

the context of where we live and where we work,

ההבנה שמקום המגורים והעבודה, המזון, השינה,

eat, and sleep, matter,

כולם חשובים,

and that what we do for ourselves,

ושאת מה שנעשה עבור עצמנו,

we also should do for those

חשוב שנעשה עבור אלו

whose living and working conditions

שתנאי המגורים והעבודה שלהם

again, can be hard, if not harsh.

עשויים להיות קשים, אפילו קיצוניים.

We can all invest in making sure that we improve

כולנו יכולים לעזור ולשפר

the allocation of resources upstream,

את השקעת משאבי המערכת במעלה הזרם,

but at the same time work together

אבל במקביל חשוב שנשתף פעולה

and show that we can move healthcare

ונעזור לקדם את מערכת הבריאות כולה

upstream.

במעלה הזרם.

We can improve health where it begins.

אנו יכולים לשפר את הבריאות במקורותיה.

Thank you.

תודה לכם.

(Applause)

(מחיאות כפיים)