What makes us get sick? Look upstream | Rishi Manchanda

Übersetzung: Patricia Calderón Koch Lektorat: Nadine Hennig

For over a decade as a doctor,

In über 10 Jahren als Arzt habe ich obdachlose Veteranen

I've cared for homeless veterans,

for working-class families.

und Familien der sozialen Unterschicht behandelt.

I've cared for people who live and work in conditions

Ich habe Menschen behandelt,

die unter harten, gar brutalen, Bedingungen leben und arbeiten,

that can be hard, if not harsh,

and that work has led me to believe

und diese Arbeit hat mir gezeigt,

that we need a fundamentally different way

dass wir grundsätzlich anders

of looking at healthcare.

auf das Gesundheitswesen schauen müssen.

We simply need a healthcare system

Das Gesundheitssystem sollte nicht nur die Symptome,

that moves beyond just looking at the symptoms

that bring people into clinics,

die Patienten ins Krankenhaus führen, im Blick haben,

but instead actually is able to look

es muss auch in der Lage sein,

and improve health where it begins.

Gesundheit dort zu verbessern, wo sie ensteht.

And where health begins

is not in the four walls of a doctor's office,

Gesundheit entsteht nicht

in den 4 Wänden eines Behandlungszimmers,

but where we live

sondern dort, wo wir leben und arbeiten,

and where we work,

where we eat, sleep, learn and play,

wo wir essen, schlafen, lernen, spielen

where we spend the majority of our lives.

und den Großteil unseres Lebens verbringen.

So what does this different approach to healthcare look like,

Wie könnte also dieser andere Ansatz aussehen,

an approach that can improve health where it begins?

der Gesundheit da verbessert, wo sie entsteht?

To illustrate this, I'll tell you about Veronica.

Zur Veranschaulichung erzähle ich Ihnen von Veronica.

Veronica was the 17th patient

Veronica war an dem Tag die 17. von meinen 26 Patienten

out of my 26-patient day

at that clinic in South Central Los Angeles.

in einem Krankenhaus in South Central Los Angeles.

She came into our clinic with a chronic headache.

Sie kam mit chronischen Kopfschmerzen zu uns.

This headache had been going on

Sie litt seit einigen Jahren daran

for a number of years, and this particular episode

und diese Episode war besonders schwerwiegend.

was very, very troubling.

In fact, three weeks before she came to visit us

Drei Wochen vor ihrem ersten Besuch bei uns

for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles.

war sie in einer Notaufnahme in Los Angeles gewesen.

The emergency room doctors said,

Die Notärzte hatten zu ihr gesagt:

"We've run some tests, Veronica.

"Veronica, wir haben Tests durchgeführt.

The results are normal, so here's some pain medication,

Die Ergebnisse sind unauffällig.

Nehmen Sie Schmerzmittel

and follow up with a primary care doctor,

und gehen Sie zur Nachuntersuchung zu einem Hausarzt.

but if the pain persists or if it worsens,

Hält der Schmerz an oder wird er schlimmer, kommen Sie wieder."

then come on back."

Veronica followed those standard instructions

Veronica befolgte diese Standard-Anweisungen

and she went back.

und kam zurück.

She went back not just once, but twice more.

Sie kam nicht nur einmal zurück, sondern noch zweimal.

In the three weeks before Veronica met us,

In den drei Wochen, bevor Veronica zu uns kam,

she went to the emergency room three times.

war sie dreimal in der Notaufnahme gewesen.

She went back and forth,

Sie fuhr hin und wieder zurück,

in and out of hospitals and clinics,

ständig im Krankenhaus und bei Ärzten,

just like she had done in years past,

wie auch schon in den Jahren zuvor,

trying to seek relief but still coming up short.

auf der vergeblichen Suche nach Linderung.

Veronica came to our clinic,

Veronica kam in unser Krankenhaus

and despite all these encounters with healthcare professionals,

und trotz all der Begegnungen mit Ärzten

Veronica was still sick.

war sie immer noch krank.

When she came to our clinic, though, we tried a different approach.

Als sie zu uns kam, versuchten wir einen anderen Ansatz.

Our approach started with our medical assistant,

Es begann mit unserer Assistenzärztin.

someone who had a GED-level training

Sie hatte erst das Abitur,

but knew the community.

kannte aber die Gemeinde.

Our medical assistant asked some routine questions.

Sie stellte ein paar Routinefragen:

She asked, "What's your chief complaint?"

"Was sind Ihre Hauptbeschwerden?"

"Headache."

"Kopfschmerzen."

"Let's get your vital signs" —

Wir messen ihre wichtigsten Werte --

measure your blood pressure and your heart rate,

ihren Blutdruck und ihren Puls,

but let's also ask something equally as vital

aber wir fragen Veronica und Patienten wie sie in South L.A.

to Veronica and a lot of patients like her

in South Los Angeles.

auch ebenso Wesentliches:

"Veronica, can you tell me about where you live?

"Veronica, wo leben Sie?

Specifically, about your housing conditions?

Unter welchen Bedingungen?

Do you have mold? Do you have water leaks?

Gibt es dort Schimmel? Gibt es dort Wasserschäden?

Do you have roaches in your home?"

Haben Sie Ungeziefer im Haus?"

Turns out, Veronica said yes to three of those things:

Tatsächlich bejahte Veronica drei dieser Fragen:

roaches, water leaks, mold.

Ungeziefer, Wasserschäden, Schimmel.

I received that chart in hand, reviewed it,

Ich bekam ihre Akte, prüfte sie, drückte auf die Türklinke

and I turned the handle on the door

and I entered the room.

und betrat das Behandlungszimmer.

You should understand that Veronica,

Veronica, wie viele andere Patienten,

like a lot of patients that I have the privilege of caring for,

is a dignified person, a formidable presence,

ist eine würdevolle Person mit unglaublicher Präsenz,

a personality that's larger than life,

mit einer umwerfenden Persönlichkeit,

but here she was

aber nun saß sie da

doubled over in pain sitting on my exam table.

und krümmte sich vor Schmerzen an meinem Untersuchungstisch.

Her head, clearly throbbing, was resting in her hands.

Sie hielt ihren vor Schmerz pochenden Kopf in ihren Händen.

She lifted her head up,

Sie hob den Kopf.

and I saw her face, said hello,

Ich sah ihr Gesicht, begrüßte sie

and then I immediately noticed something

und sah sofort quer über ihren Nasenrücken

across the bridge of her nose,

a crease in her skin.

eine Falte in ihrer Haut.

In medicine, we call that crease the allergic salute.

In der Medizin nennen wir das den "allergischen Gruß".

It's usually seen among children who have chronic allergies.

Das sieht man oft bei Kindern mit chronischen Allergien.

It comes from chronically rubbing one's nose up and down,

Es kommt vom ständigen Nasereiben,

trying to get rid of those allergy symptoms,

eine Reaktion auf die ganzen Allergiesymptome.

and yet, here was Veronica, a grown woman,

Aber Veronica trug als erwachsene Frau

with the same telltale sign of allergies.

dasselbe unverkennbare Anzeichen für Allergien.

A few minutes later, in asking Veronica some questions,

Kurz nachdem ich Veronica dieselben Fragen gestellt,

and examining her and listening to her,

sie untersucht und ihr zugehört hatte,

I said, "Veronica, I think I know what you have.

sagte ich: "Veronica, ich glaube ich weiß, was Ihnen fehlt.

I think you have chronic allergies,

Ich glaube, Sie haben chronische Allergien,

and I think you have migraine headaches and some sinus congestion,

Migräne und Nebenhöhlenverstopfung

and I think all of those are related to where you live."

und all dies hängt mit Ihrer Wohnsituation zusammen."

She looked a little bit relieved,

Sie sah etwas erleichtert aus,

because for the first time, she had a diagnosis,

denn zum 1. Mal hatte sie eine Diagnose.

but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment.

"Veronica, sprechen wir über Ihre Behandlung.

We're going to order some medications for your symptoms,

Wir werden einige Medikamente gegen Ihre Symptome verschreiben,

but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."

aber ich möchte Sie auch gerne an einen Spezialisten verweisen."

Now, specialists are a little hard to find

Spezialisten sind in South Central Los Angeles

in South Central Los Angeles,

nicht leicht zu finden,

so she gave me this look, like, "Really?"

also sah sie mich skeptisch an: "Tatsächlich?"

And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about

Ich sagte: "Veronica, der Spezialist, den ich meine,

is someone I call a community health worker,

ist ein Gemeindegesundheitshelfer,

someone who, if it's okay with you,

der, wenn Sie einwilligen, Sie besucht und Ihre Situation evaluiert:

can come to your home

and try to understand what's going on

with those water leaks and that mold,

Wasserschäden, Schimmel.

trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms,

Er hilft Ihnen, die Dinge in Ihrem Zuhause anzugehen,

die Ihre Symptome verursachen,

and if required, that specialist might refer you

und wenn nötig, kann er Sie an einen anderen Spezialisten verweisen,

to another specialist that we call a public interest lawyer,

an einen Volksanwalt,

because it might be that your landlord

denn vielleicht führt Ihr Vermieter

isn't making the fixes he's required to make."

nicht die vorgeschriebenen Reparaturen durch."

Veronica came back in a few months later.

Veronica kam ein paar Monate später wieder.

She agreed to all of those treatment plans.

Sie stimmte allen Therapieansätzen zu.

She told us that her symptoms had improved by 90 percent.

Ihre Symptome hatten sich um 90 % verbessert.

She was spending more time at work

Sie verbrachte mehr Zeit bei der Arbeit

and with her family and less time

und mit ihrer Familie, und weniger Zeit damit,

shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles.

zwischen den Notaufnahmen von Los Angeles hin und her zu pendeln.

Veronica had improved remarkably.

Veronica ging es wesentlich besser.

Her sons, one of whom had asthma,

Ihre Söhne, von denen einer Asthma hatte,

were no longer as sick as they used to be.

waren nicht mehr so krank wie zuvor.

She had gotten better, and not coincidentally,

Ihr ging es besser und es war kein Zufall,

Veronica's home was better too.

dass es Veronicas Zuhause auch besser ging.

What was it about this different approach we tried

Woraus bestand der neue Ansatz

that led to better care,

und warum führte er zu besserer Versorgung,

fewer visits to the E.R., better health?

zu weniger Fahrten in die Notaufnahme, zu besserer Gesundheit?

Well, quite simply, it started with that question:

Alles begann mit einer einfachen Frage:

"Veronica, where do you live?"

"Veronica, wo wohnen Sie?"

But more importantly, it was that we put in place

Besonders wichtig war aber ein neues System,

a system that allowed us to routinely ask questions

durch das wir routinemäßig Fragen

to Veronica and hundreds more like her

an Veronica und Hunderte andere wie sie stellen können,

about the conditions that mattered

über die Bedingungen in ihrer Gemeinde,

in her community, about where health,

die in Orten wie South Los Angeles

and unfortunately sometimes illness, do begin

für Gesundheit und leider manchmal auch für Krankheit verantwortlich sind.

in places like South L.A.

In that community, substandard housing

Die schlechten Wohnverhältnisse und die Ernährungsunsicherheit

and food insecurity are the major conditions

sollten uns Ärzten in jener Gemeinde bewusst sein.

that we as a clinic had to be aware of,

but in other communities it could be

In anderen Gemeinden gibt es vielleicht

transportation barriers, obesity,

Verkehrsprobleme, Fettleibigkeit,

access to parks, gun violence.

Mangel an Parks, Waffengewalt.

The important thing is, we put in place a system

Es ist wichtig, dass wir jetzt ein funktionierendes System haben,

that worked,

and it's an approach that I call an upstream approach.

das ich den "Stromaufwärts-Ansatz" nenne.

It's a term many of you are familiar with.

Sie kennen diesen Begriff.

It comes from a parable that's very common

Er stammt aus einer sehr bekannten Parabel im Gesundheitswesen.

in the public health community.

This is a parable of three friends.

Die Parabel der drei Freunde:

Imagine that you're one of these three friends

Stellen Sie sich vor, Sie gehen mit zwei Freunden zu einem Fluss.

who come to a river.

It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child,

Es ist wunderschön, aber ein Kind schreit.

and actually several children, in need of rescue in the water.

Viele Kinder im Wasser müssen gerettet werden.

So you do hopefully what everybody would do.

Sie machen das, was jeder machen würde.

You jump right in along with your friends.

Sie und Ihre Freunde springen rein.

The first friend says, I'm going to rescue those

Der erste Freund sagt: "Ich rette die Ertrinkenden,

who are about to drown,

denn die stürzen sonst über den Wasserfall."

those at most risk of falling over the waterfall.

The second friends says, I'm going to build a raft.

Der zweite sagt: "Ich baue ein Floß,

I'm going to make sure that fewer people

somit treiben weniger Kinder

need to end up at the waterfall's edge.

bis an den Rand des Wasserfalls.

Let's usher more people to safety

Retten wir mehr Kinder mit dem Floß,

by building this raft,

coordinating those branches together.

binden wir die Zweige zusammen."

Over time, they're successful, but not really,

Sie haben einigen Erfolg, aber nicht so viel, wie sie möchten.

as much as they want to be.

More people slip through, and they finally look up

Nachdem sie einige Kinder verloren haben,

and they see that their third friend

bemerken sie, dass die dritte Freundin

is nowhere to be seen.

They finally spot her.

nicht mehr zu sehen war.

Endlich entdecken sie sie. Sie ist im Wasser.

She's in the water. She's swimming away from them

Sie schwimmt weg, stromaufwärts,

upstream, rescuing children as she goes,

und rettet dabei Kinder.

and they shout to her, "Where are you going?

Sie rufen: "Was machst du?"

There are children here to save."

Hier müssen wir Kinder retten."

And she says back,

Und sie erwidert:

"I'm going to find out

"Ich möchte herausfinden,

who or what is throwing these children in the water."

wer oder was diese Kinder ins Wasser wirft."

In healthcare, we have that first friend —

Im Gesundheitswesen ist der erste Freund --

we have the specialist,

ein Spezialist,

we have the trauma surgeon, the ICU nurse,

ein Unfallchirurg, die Notkrankenschwester,

the E.R. doctors.

die Notärzte.

We have those people that are vital rescuers,

Wir kennen diese Lebensretter,

people you want to be there when you're in dire straits.

wir brauchen solche Menschen, wenn wir in Not sind.

We also know that we have the second friend —

Wir kennen auch den zweiten Freund --

we have that raft-builder.

den Floßbauer --

That's the primary care clinician,

das ist ein Hausarzt.

people on the care team who are there

Menschen im Pflegesystem,

to manage your chronic conditions,

die chronische Leiden behandeln:

your diabetes, your hypertension,

Diabetes, Bluthochdruck,

there to give you your annual checkups,

Jahresroutineuntersuchungen.

there to make sure your vaccines are up to date,

Sie kontrollieren den Stand der Impfungen und gehen sicher,

but also there to make sure that you have

dass Sie ein Floß haben, um sicher anzukommen.

a raft to sit on and usher yourself to safety.

But while that's also vital and very necessary,

Doch obwohl sie lebensnotwendig sind, fehlt uns der dritte Freund.

what we're missing is that third friend.

We don't have enough of that upstreamist.

Wir haben zu wenige Stromaufwärtsschwimmer.

The upstreamists are the health care professionals

Der Stromaufwärtsschwimmer weiß,

who know that health does begin

dass Gesundheit dort anfängt,

where we live and work and play,

wo wir leben, arbeiten und spielen,

but beyond that awareness, is able to mobilize

aber er ist zusätzlich in der Lage,

the resources to create the system

Ressourcen zu mobilisieren,

um in Kliniken und Krankenhäusern ein System zu etablieren,

in their clinics and in their hospitals

that really does start to approach that,

das die Bedürfnisse der Menschen

to connect people to the resources they need

außerhalb der 4 Wände einer Klinik erfüllt.

outside the four walls of the clinic.

Now you might ask, and it's a very obvious question

Sie fragen sich wahrscheinlich wie viele andere meiner Kollegen auch:

that a lot of colleagues in medicine ask:

"Doctors and nurses thinking about transportation and housing?

Ärzte und Schwestern, die über Verkehr und Wohnzustände nachdenken?

Shouldn't we just provide pills and procedures

Sind nicht Tabletten und Behandlungen

and just make sure we focus on the task at hand?"

unser eigentlicher Auftrag?

Certainly, rescuing people at the water's edge

Menschen in Not zu retten, ist sicherlich eine wichtige Aufgabe.

is important enough work.

Who has the time?

Aber wer hat schon die Zeit?

I would argue, though, that if we were to use science as our guide,

Wenn die Wissenschaft jedoch unser Bezugspunkt ist,

that we would find an upstream approach is absolutely necessary.

ist das Stromaufwärtsschwimmen unerlässlich.

Scientists now know that

Wissenschaftler wissen jetzt,

the living and working conditions that we all

dass die Wohn-und Arbeitsbedingungen, unter denen wir leben,

are part of

have more than twice the impact on our health

mehr als doppelt so sehr wie unser genetischer Code

than does our genetic code,

unsere Gesundheit beeinflusst.

and living and working conditions,

Lebens- und Arbeitsbedingungen, unser soziales Umfeld, seine Struktur,

the structures of our environments,

the ways in which our social fabric is woven together,

and the impact those have on our behaviors,

und wie es unser Verhalten beeinflusst, die Gesamtheit daraus

all together, those have more than five times

beeinflusst unsere Gesundheit mehr als fünfmal stärker

the impact on our health

than do all the pills and procedures

als alle Tabletten und Behandlungen durch Ärzte und Krankenhäuser.

administered by doctors and hospitals combined.

All together, living and working conditions

Die Wohn-und Arbeitsbedingungen

account for 60 percent of preventable death.

machen 60 % der vermeidbaren Todesursachen aus.

Let me give you an example of what this feels like.

Ich gebe Ihnen ein Beispiel.

Let's say there was a company, a tech startup

Nehmen wir an, ein Tech-Startup sagt:

that came to you and said, "We have a great product.

"Wir haben ein tolles Produkt.

It's going to lower your risk of death from heart disease."

Es reduziert das Risiko von Herzkrankheiten als Todesursache."

Now, you might be likely to invest

Sie würden investieren,

if that product was a drug or a device,

wenn das Produkt eine Tablette oder ein Gerät wäre,

but what if that product was a park?

aber auch bei einem Park?

A study in the U.K.,

Eine wegweisende Studie im Vereinigten Königreich

a landmark study that reviewed the records

untersuchte die Akten von mehr als 40 Mio. Einwohnern

of over 40 million residents in the U.K.,

looked at several variables,

auf verschiedene Variablen und Faktoren

controlled for a lot of factors, and found that

when trying to adjust the risk of heart disease,

und stellte fest, dass das Risiko einer Herzerkrankung

one's exposure to green space was a powerful influence.

entscheidend mit Zugang zu Grünflächen zusammenhing.

The closer you were to green space,

Je näher man an Grünflächen wohnt, an Parks und Bäumen,

to parks and trees,

the lower your chance of heart disease,

desto niedriger ist das Risiko einer Herzerkrankung.

and that stayed true for rich and for poor.

Das gilt für Arm und Reich.

That study illustrates what my friends in public health

Diese Studie beschreibt, was meine Freunde dieser Tage sagen:

often say these days:

that one's zip code matters more

Die Postleitzahl hat eine größere Bedeutung als die DNA.

than your genetic code.

We're also learning that zip code

Die Postleitzahl formt sogar unsere DNA.

is actually shaping our genetic code.

The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms,

Die Epigenetik beschäftigt sich mit den molekularen Mechanismen,

those intricate ways in which our DNA is literally shaped,

die auf komplexe Weise unsere DNA beeinflussen

genes turned on and off

und Gene an-und ausschalten,

based on the exposures to the environment,

abhängig von unserer Umgebung

to where we live and to where we work.

und wo wir leben und arbeiten.

So it's clear that these factors,

Es ist also klar, dass diese Faktoren,

these upstream issues, do matter.

die Stromaufwärtsfaktoren, für unsere Gesundheit relevant sind.

They matter to our health,

and therefore our healthcare professionals should do something about it.

Deshalb sollten unsere Ärzte sich darum kümmern.

And yet, Veronica asked me

Dabei stellte mir Veronica vielleicht die Schlüsselfrage schlechthin

perhaps the most compelling question

I've been asked in a long time.

In that follow-up visit, she said,

während ihrer Nachuntersuchungen:

"Why did none of my doctors

"Warum hat keiner meiner Ärzte nach meinen Wohnverhältnissen gefragt?

ask about my home before?

In those visits to the emergency room,

Bei meinen Notaufnahmen scannten sie mich zweimal.

I had two CAT scans,

I had a needle placed in the lower part of my back

Sie stachen mir in den Rücken,

to collect spinal fluid,

um Rückenmarksflüssigkeit zu sammeln.

I had nearly a dozen blood tests.

Ich hatte fast ein Dutzend Bluttests, fuhr hin und her,

I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare,

traf auf viele Fachkräfte

and no one asked about my home."

und niemand fragte nach meinem Zuhause."

The honest answer is that in healthcare,

Die ehrliche Antwort ist,

we often treat symptoms without addressing

dass wir oft die Symptome behandeln,

the conditions that make you sick in the first place.

ohne festzustellen, welche Bedingungen uns krank machen.

And there are many reasons for that, but the big three

Dafür gibt es viele Gründe, aber die 3 Hauptgründe sind:

are first, we don't pay for that.

1. Wir zahlen dafür nicht.

In healthcare, we often pay for volume and not value.

Oft wird im Gesundheitswesen die Masse und nicht der Nutzen bezahlt.

We pay doctors and hospitals usually

Wir bezahlen Ärzte und Krankenhäuser

for the number of services they provide,

but not necessarily on how healthy they make you.

für die Anzahl der Leistungen,

jedoch nicht für das Gesundmachen.

That leads to a second phenomenon that I call

Das führt zum 2. Phänomen:

the "don't ask, don't tell" approach

dem Nicht-Fragen und Nicht-Erzählen

to upstream issues in healthcare.

bei Problemen, die stromaufwärts liegen.

We don't ask about where you live and where you work,

Wir fragen nicht, wo Sie wohnen und arbeiten,

because if there's a problem there,

denn bei einem Problem wären wir ratlos.

we don't know what to tell you.

It's not that doctors don't know these are important issues.

Ärzte wissen sehr genau, dass das wichtig ist.

In a recent survey done in the U.S. among physicians,

Kürzlich sagten in einer Umfrage in den USA mehr als 1 000 Ärzte,

over 1,000 physicians,

80 percent of them actually said that

also 80 % von ihnen,

they know that their patients' upstream problems

dass die Wohn-und Arbeitsverhältnisse ihrer Patienten genauso wichtig seien

are as important as their health issues,

as their medical problems,

and yet despite that widespread awareness

Trotz dieses weit verbreiteten Bewusstseins

of the importance of upstream issues,

über die "Stromaufwärts"-Komponente

only one in five doctors said they had

meinte nur einer von fünf Ärzten,

any sense of confidence to address those issues,

er würde diese Themen ansprechen

to improve health where it begins.

und die Gesundheit bei den Ursachen packen.

There's this gap between knowing

that patients' lives, the context of where they live and work,

Es gibt in unserem System eine Kluft

zwischen dem Wissen über die Lebensbedingungen der Patienten

matters, and the ability to do something about it

und der Fähigkeit, etwas dagegen zu tun.

in the systems in which we work.

This is a huge problem right now,

Dies ist ein großes Problem,

because it leads them to this next question, which is,

denn es führt zur nächsten Frage:

whose responsibility is it?

Wer trägt die Verantwortung?

And that brings me to that third point,

Das führt uns wiederum zum 3. Punkt,

that third answer to Veronica's compelling question.

zur Antwort auf Veronicas drängende Frage.

Part of the reason that we have this conundrum

Zum Teil haben wir dieses Rätsel,

is because there are not nearly enough upstreamists

weil es im Gesundheitssystem gar nicht so viele "Stromaufwärtsschwimmer" gibt.

in the healthcare system.

There are not nearly enough of that third friend,

Es gibt nicht annähernd genügend Freunde Nr. 3,

that person who is going to find out

who or what is throwing those kids in the water.

die herauszufinden wollen, wer oder was die Kinder ins Wasser wirft.

Now, there are many upstreamists,

Es gibt viele dieser Sorte,

and I've had the privilege of meeting many of them,

die ich die Ehre hatte kennen zu lernen,

in Los Angeles and in other parts of the country

aus Los Angeles und anderen Teilen des Landes und der Welt.

and around the world,

and it's important to note that upstreamists

Viele von ihnen sind Ärzte, aber das müssen sie nicht sein.

sometimes are doctors, but they need not be.

They can be nurses, other clinicians,

Manchmal sind es auch Krankenschwestern, Hausärzte, Pfleger, Sozialarbeiter.

care managers, social workers.

It's not so important what specific degree

Der Titel dieser "Stromaufwärtsschwimmer" spielt dabei keine Rolle.

upstreamists have at the end of their name.

What's more important is that they all seem

Wichtig ist, dass allesamt die Fähigkeit haben,

to share the same ability to implement a process

einen Prozess anzustoßen,

that transforms their assistance,

der die Versorgung verwandelt,

transforms the way they practice medicine.

die Art, wie Medizin ausgeübt wird.

That process is a quite simple process.

Es ist sehr einfach.

It's one, two and three.

Er ergibt sich aus eins, zwei und drei.

First, they sit down and they say,

Zuerst setzt man sich zusammen

let's identify the clinical problem

und emtittelt das medizinische Problem

among a certain set of patients.

einer Reihe von Patienten.

Let's say, for instance,

Sagen wir, Kindern zu helfen, die wegen Asthma

let's try to help children

who are bouncing in and out of the hospital

pausenlos ins Krankenhaus müssen.

with asthma.

After identifying the problem, they then move on to that second step,

Dann kommt Schritt 2.

and they say, let's identify the root cause.

Wo liegen die Ursachen dieser Erkrankung?

Now, a root cause analysis, in healthcare,

Ursachenforschung bedeutet medizinisch meistens,

usually says, well, let's look at your genes,

let's look at how you're behaving.

sich die Genetik und das Verhalten von Menschen anzuschauen:

Maybe you're not eating healthy enough.

Wahrscheinlich essen Sie nicht gesund genug?

Eat healthier.

Essen Sie gesünder.

It's a pretty simplistic

Das ist ein zu simpler Ansatz für eine Ursachenanalyse.

approach to root cause analyses.

It turns out, it doesn't really work

Er funktioniert nicht,

when we just limit ourselves that worldview.

wenn wir nur diesem Weltbild folgen.

The root cause analysis that an upstreamist brings

Die Analyse des Stromaufwärtsschwimmers

to the table is to say, let's look at the living

bringt die Tatsachen auf den Tisch:

and the working conditions in your life.

Arbeits- und Wohnverhältnisse in Ihrem Leben.

Perhaps, for children with asthma,

Vielleicht haben Kinder Asthma,

it's what's happening in their home,

weil es zu Hause bestimmte Umstände gibt.

or perhaps they live close to a freeway with major air pollution

Oder sie leben in der Nähe einer Autobahn,

that triggers their asthma.

die ihr Asthma auslöst.

And perhaps that's what we should mobilize our resources to address,

Da sollten wir ansetzen,

because that third element, that third part of the process,

denn dieses dritte Element des Prozesses ist der Teil,

is that next critical part of what upstreamists do.

den Stromaufwärtsschwimmer machen.

They mobilize the resources to create a solution,

Sie mobilisieren Ressourcen,

both within the clinical system,

um Lösungen herbeizuführen.

Sie tun das in der Medizin,

and then by bringing in people from public health,

schaffen aber auch Verbindungen zu anderen Sektoren wie Anwälten.

from other sectors, lawyers,

whoever is willing to play ball,

Sie schaffen sinnvolle Lösungen für alle,

let's bring in to create a solution that makes sense,

um Patienten mit klinischen Problemen

to take those patients who actually have clinical problems

durch Ursachenforschung zu helfen,

and address their root causes together

und bringen alle zusammen, die helfen können.

by linking them to the resources you need.

It's clear to me that there are so many stories

Ich weiß, es gibt viele Geschichten

of upstreamists who are doing remarkable things.

von Stromaufwärtsschwimmern, die Großes leisten.

The problem is that there's just not nearly enough of them out there.

Aber es sind zu wenige.

By some estimates, we need one upstreamist

Wir brauchen im Gesundheitssystem

for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system.

etwa einen Stromaufwärtsschwimmer pro 20 bis 30 Ärzte.

In the U.S., for instance, that would mean

In den USA hieße das 25 000 Stromaufwärtsschwimmer

that we need 25,000 upstreamists

by the year 2020.

bis zum Jahr 2020.

Aber insgesamt haben wir bloß ein paar Tausend von ihnen.

But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts,

Und deshalb beschlossen meine Kollegen und ich vor einigen Jahren,

and that's why, a few years ago, my colleagues and I

said, you know what, we need to train

mehr Stromaufwärtsschwimmer auszubilden.

and make more upstreamists.

So we decided to start an organization

Wir gründeten eine Organisation namens "Health Begins"

called Health Begins,

and Health Begins simply does that:

und Health Begins macht genau das:

We train upstreamists.

Wir bilden Stromaufwärtsschwimmer aus.

And there are a lot of measures that we use for our success,

Es gibt eine Menge erfolgreicher Maßnahmen,

but the main thing that we're interested in

is making sure that we're changing

aber die Wichtigste ist,

dass wir uns vergewissern die Zuversicht der Ärzte zu verändern,

the sense of confidence,

that "don't ask, don't tell" metric among clinicians.

das Nicht-Fragen und Nicht-Erzählen.

We're trying to make sure that clinicians,

Wir möchten, dass die Ärzte und die Systeme,

and therefore their systems that they work in

in denen sie arbeiten,

have the ability, the confidence

die Fähigkeit und die Zuversicht haben,

to address the problems in the living

die Probleme mit der Wohn- und Arbeitssituation anzugehen.

and working conditions in our lives.

Das Vertrauen in unsere Arbeit verdreifacht sich gerade.

We're seeing nearly a tripling

of that confidence in our work.

It's remarkable,

Das ist beachtlich.

but I'll tell you the most compelling part

Aber das Beste an der Arbeit mit Stromaufwärtsschwimmern ist,

of what it means to be working

with upstreamists to gather them together.

wenn man sie versammelt.

What is most compelling is that every day,

Das Überzeugendste ist, dass ich jeden Tag, jede Woche,

every week, I hear stories just like Veronica's.

Geschichten wie die von Veronica höre.

There are stories out there of Veronica

Es gibt da draußen viele solcher Geschichten.

and many more like her,

people who are coming to the healthcare system

Menschen, die zum Arzt kommen

and getting a glimpse of what it feels like

und eine Vorstellung bekommen, wie es ist,

to be part of something that works,

Teil eines funktionierenden Systems zu sein.

a health care system that stops bouncing you back and forth

Ein Gesundheitssystem, das Sie nicht hin und her schiebt,

but actually improves your health,

sondern Ihre Gesundheit tatsächlich verbessert --

listens to you who you are,

addresses the context of your life,

Ihnen zuhört, wer Sie sind,

den Kontext Ihres Lebens berücksichtigt --

whether you're rich or poor or middle class.

ob Sie reich oder arm oder vom Mittelstand sind.

Diese Geschichten überzeugen,

These stories are compelling because

weil sie nicht nur beweisen, dass wir unserem Ziel sehr nah sind,

not only do they tell us that we're this close

to getting the healthcare system that we want,

ein sinnvolles Gesundheitssystem einzurichten,

but that there's something that we can all do to get there.

sondern weil wir alle dazu beitragen können.

Doctors and nurses can get better at asking

Ärzte und Krankenschwestern können besser werden,

about the context of patients' lives,

wenn sie ihre Patienten nach ihren Lebensumständen fragen.

not simply because it's better bedside manner,

Nicht nur, weil der Umgang besser ist,

but frankly, because it's a better standard of care.

sondern weil der Betreuungsstandard besser wird.

Healthcare systems and payers

Gesundheitssysteme und Beitragszahler

können zu den Gesundheitsbehörden sagen:

can start to bring in public health agencies

and departments and say,

Wir schauen uns die Zahlen gemeinsam an.

let's look at our data together.

Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives

Vielleicht entdecken wir irgendwelche Muster

in den Statistiken über die Lebensverhältnisse unserer Patienten

and see if we can identify an upstream cause,

und ermitteln die Ursache stromaufwärts.

and then, as importantly, can we align the resources

Ebenso wichtig:

to be able to address them?

Können wir die verfügbaren Ressourcen zur Heilung einsetzen?

Medical schools, nursing schools,

Medizinische Hochschulen, Krankenpflegeschulen,

all sorts of health professional education programs

alle möglichen Ausbildungsprogramme können helfen,

can help by training the next generation of upstreamists.

die neue Generation von Stromaufwärtsschwimmern auszubilden.

We can also make sure that these schools

certify a backbone of the upstream approach,

Diese Schulen sollen auch eine tragende Säule

des Stromaufwärts-Ansatzes ausbilden:

and that's the community health worker.

den Gemeindegesundheitshelfer.

We need many more of them in the healthcare system

if we're truly going to have it be effective,

Wir brauchen viel mehr von ihnen im Gesundheitssystem,

wenn es wirklich funktionieren soll.

to move from a sickcare system

to a healthcare system.

Dann wird die Krankenpflege zur Gesundheitspflege.

But finally, and perhaps most importantly,

Zu guter Letzt vielleicht das Wichtigste:

what do we do? What do we do as patients?

Was tun wir als Patienten?

We can start by simply going to our doctors

Wir können unsere Ärzte, unsere Krankenschwestern

and our nurses, to our clinics,

und in den Krankenhäusern einfach fragen:

and asking, "Is there something in where I live

"Gibt es an meinem Wohn- und Arbeitsort etwas,

and where I work that I should be aware of?"

auf das ich achten sollte?

Are there barriers to health that I'm just not aware of,

Gibt es Gesundheitsgefahren, die ich nicht kenne?

and more importantly, if there are barriers

Wenn es sie gibt und ich zu Ihnen komme,

that I'm surfacing, if I'm coming to you

and I'm saying I think have a problem with

und ich Ihnen von meinem Problem

my apartment or at my workplace

am Wohnort oder dem Arbeitsplatz erzähle

or I don't have access to transportation,

oder dass ich schlechte Verkehrsverbindungen habe

or there's a park that's way too far,

oder der Park zu weit weg ist,

so sorry doctor, I can't take your advice

sodass ich Ihre Anweisungen, Joggen zu gehen, nicht befolgen kann,

to go and jog,

if those problems exist,

wenn es solche Probleme gibt,

hören Sie mir dann zu, Herr Doktor?

then doctor, are you willing to listen?

Was können wir zusammen tun,

And what can we do together

to improve my health where it begins?

um meine Gesundheit dort zu verbessern, wo sie entsteht?"

If we're all able to do this work,

Wenn wir alle das tun,

doctors and healthcare systems,

Ärzte und das Gesundheitssystem,

payers, and all of us together,

Beitragszahler und wir alle gemeinsam,

we'll realize something about health.

werden wir im Gesundheitswesen etwas verändern.

Health is not just a personal responsibility or phenomenon.

Gesundheit ist nicht nur eine persönliche Verantwortung oder eine Erscheinung.

Health is a common good.

Gesundheit ist ein Allgemeingut.

It comes from our personal investment in knowing

Es leitet sich von unserer Überzeugung ab,

that our lives matter,

dass unser Leben zählt;

the context of where we live and where we work,

wo wir leben und wo wir arbeiten,

eat, and sleep, matter,

essen und schlafen.

and that what we do for ourselves,

Was wir für uns selbst tun,

we also should do for those

sollten wir auch für diejenigen tun,

whose living and working conditions

deren Lebens- und Arbeitsverhältnisse hart sind,

again, can be hard, if not harsh.

wenn nicht gar brutal.

We can all invest in making sure that we improve

Wir können uns alle dafür einsetzen,

the allocation of resources upstream,

dass wir die Ressourcen stromaufwärts besser verteilen

but at the same time work together

und zugleich zusammenarbeiten und zeigen,

and show that we can move healthcare

dass wir das Gesundheitswesen stromaufwärts führen können.

upstream.

We can improve health where it begins.

Wir können Gesundheit dort verbessern, wo sie entsteht.

Thank you.

Vielen Dank.

(Applause)

(Applaus)