What makes us get sick? Look upstream | Rishi Manchanda

Rishi Manchanda: O que nos faz adoecer? Procure rio acima.

Tradutor: Thierry de Carvalho Banhete Revisor: Anderson Noronha

For over a decade as a doctor,

Por mais de dez anos sendo médico,

I've cared for homeless veterans,

eu cuidei de veteranos sem-teto,

for working-class families.

famílias de classe-média.

I've cared for people who live and work in conditions

Eu cuidei de pessoas que vivem e trabalham

em condições duras, ou até perigosas,

that can be hard, if not harsh,

and that work has led me to believe

e esse trabalho me fez achar

that we need a fundamentally different way

que precisamos de um jeito completamente novo

of looking at healthcare.

de encarar tratamentos de saúde.

We simply need a healthcare system

Precisamos de um sistema de saúde

that moves beyond just looking at the symptoms

que vá além de só examinar os sintomas

that bring people into clinics,

que levam as pessoas aos consultórios,

but instead actually is able to look

e que consiga ver

and improve health where it begins.

e melhorar a saúde onde ela começa.

And where health begins

E a saúde não começa

is not in the four walls of a doctor's office,

entre as quatro paredes de um consultório médico,

but where we live

e sim onde vivemos

and where we work,

e onde trabalhamos,

where we eat, sleep, learn and play,

onde comemos, dormimos, aprendemos e brincamos,

where we spend the majority of our lives.

onde passamos a maior parte das nossas vidas.

So what does this different approach to healthcare look like,

Então, como é essa nova visão dos tratamentos médicos,

an approach that can improve health where it begins?

que pode melhorar a saúde onde ela começa?

To illustrate this, I'll tell you about Veronica.

Para explicar isso, eu vou contar a vocês da Veronica.

Veronica was the 17th patient

A Veronica foi a 17ª

out of my 26-patient day

dos meus 26 pacientes do dia

at that clinic in South Central Los Angeles.

naquela clínica no Centro-Sul de Los Angeles.

She came into our clinic with a chronic headache.

Ela chegou com dores de cabeça crônicas.

This headache had been going on

Essas dores vinham acontecendo

for a number of years, and this particular episode

há alguns anos, e essa crise em especial

was very, very troubling.

estava muito, muito problemática.

In fact, three weeks before she came to visit us

Na verdade, três semanas antes de ela vir até nós pela primeira vez,

for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles.

ela foi para um pronto-socorro em Los Angeles.

The emergency room doctors said,

Os médicos de plantão disseram,

"We've run some tests, Veronica.

"Fizemos alguns exames, Veronica.

The results are normal, so here's some pain medication,

Todos deram normal, então tome esses analgésicos

and follow up with a primary care doctor,

e fale com o seu médico,

but if the pain persists or if it worsens,

mas se a dor persistir ou aumentar,

then come on back."

volte aqui."

Veronica followed those standard instructions

A Veronica seguiu essas instruções padrão

and she went back.

e voltou lá.

She went back not just once, but twice more.

Não uma, mas duas vezes.

In the three weeks before Veronica met us,

Nas três semanas antes da Veronica nos procurar,

she went to the emergency room three times.

ela foi para o pronto-socorro três vezes.

She went back and forth,

Ela foi pra lá e pra cá,

in and out of hospitals and clinics,

entrou e saiu de hospitais e clínicas,

just like she had done in years past,

como tinha feito por anos,

trying to seek relief but still coming up short.

tentando encontrar alívio, sem sucesso.

Veronica came to our clinic,

A Veronica veio à nossa clínica,

and despite all these encounters with healthcare professionals,

e apesar de todas essas consultas com profissionais da saúde,

Veronica was still sick.

ela ainda estava doente.

When she came to our clinic, though, we tried a different approach.

Mas quando ela veio até nós, tentamos algo diferente.

Our approach started with our medical assistant,

Começamos com a nossa assistente,

someone who had a GED-level training

uma pessoa formada no ensino médio,

but knew the community.

mas que conhecia a comunidade.

Our medical assistant asked some routine questions.

A assistente fez as perguntas de rotina.

She asked, "What's your chief complaint?"

Ela perguntou "Qual é a sua principal reclamação?"

"Headache."

"Dor de cabeça."

"Let's get your vital signs" —

"Vamos medir seus sinais vitais" —

measure your blood pressure and your heart rate,

Pressão sanguínea e ritmo cardíaco,

but let's also ask something equally as vital

mas vamos perguntar também à Veronica e vários pacientes como ela

to Veronica and a lot of patients like her

do Sul de Los Angeles, algo tão importante quanto.

in South Los Angeles.

"Veronica, can you tell me about where you live?

"Veronica, pode me contar sobre onde você mora?

Specifically, about your housing conditions?

Em especial, sobre o estado da sua casa?

Do you have mold? Do you have water leaks?

Tem mofo nela? Vazamentos? Baratas?"

Do you have roaches in your home?"

Turns out, Veronica said yes to three of those things:

A Veronica disse sim para essas três coisas:

roaches, water leaks, mold.

baratas, vazamentos e mofo.

I received that chart in hand, reviewed it,

Eu recebi a ficha dela, li,

and I turned the handle on the door

virei a maçaneta e entrei na sala.

and I entered the room.

You should understand that Veronica,

Entendam, a Veronica,

like a lot of patients that I have the privilege of caring for,

como muitos pacientes que eu tive o privilégio de cuidar,

is a dignified person, a formidable presence,

é uma pessoa de respeito, de uma presença formidável

a personality that's larger than life,

e uma personalidade exuberante,

but here she was

mas lá estava ela,

doubled over in pain sitting on my exam table.

encolhida de dor na minha mesa.

Her head, clearly throbbing, was resting in her hands.

Sua cabeça, claramente pulsando, estava apoiada nas mãos.

She lifted her head up,

Ela ergueu a cabeça,

and I saw her face, said hello,

eu vi seu rosto, disse "olá",

and then I immediately noticed something

e imediatamente percebi uma coisa

across the bridge of her nose,

na ponte do nariz dela,

a crease in her skin.

uma ruga em sua pele.

In medicine, we call that crease the allergic salute.

Na Medicina, chamamos essa ruga de saudação alérgica.

It's usually seen among children who have chronic allergies.

Geralmente, ela é vista em crianças que têm alergias crônicas.

It comes from chronically rubbing one's nose up and down,

Ela vem do hábito de esfregar o nariz para cima e para baixo,

trying to get rid of those allergy symptoms,

tentando se livrar dos sintomas,

and yet, here was Veronica, a grown woman,

e lá estava a Veronica, uma mulher adulta,

with the same telltale sign of allergies.

com os mesmos indícios de alergia.

A few minutes later, in asking Veronica some questions,

Logo depois, tendo feito algumas perguntas a ela,

and examining her and listening to her,

examinando-a e ouvindo-a,

I said, "Veronica, I think I know what you have.

eu disse, "Veronica, eu acho que sei o que você tem.

I think you have chronic allergies,

Eu acho que você tem alergia crônica,

and I think you have migraine headaches and some sinus congestion,

e também enxaquecas, e uma leve congestão nasal,

and I think all of those are related to where you live."

e eu acho que tudo isso é por causa de onde você mora."

She looked a little bit relieved,

Ela pareceu aliviada,

because for the first time, she had a diagnosis,

porque, pela primeira vez, houve um diagnóstico

but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment.

mas eu disse, "Veronica, vamos falar do tratamento.

We're going to order some medications for your symptoms,

Vamos prescrever uns remédios para os sintomas,

but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."

mas eu também quero que você vá num especialista, se possível."

Now, specialists are a little hard to find

Especialistas são meio difíceis de se encontrar

in South Central Los Angeles,

no Centro-Sul de Los Angeles,

so she gave me this look, like, "Really?"

então ela me olhou com cara de "É sério?"

And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about

E eu disse, "Veronica, o especialista que eu falei

is someone I call a community health worker,

é um profissional da saúde comunitário,

someone who, if it's okay with you,

alguém que, se você quiser, pode ir na sua casa

can come to your home

and try to understand what's going on

e tentar entender a razão desse mofo e desses vazamentos,

with those water leaks and that mold,

trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms,

e te ajudar com esses problemas na sua casa,

que devem estar causando seus sintomas,

and if required, that specialist might refer you

e, se preciso, ele pode te indicar

to another specialist that we call a public interest lawyer,

outro especialista, um advogado de interesse público,

because it might be that your landlord

porque pode ser que o seu senhorio

isn't making the fixes he's required to make."

não esteja fazendo os consertos que ele é obrigado a fazer."

Veronica came back in a few months later.

A Veronica voltou alguns meses depois.

She agreed to all of those treatment plans.

Ela concordou com todos os tratamentos.

She told us that her symptoms had improved by 90 percent.

Ela nos disse que seus sintomas tinham melhorado 90%.

She was spending more time at work

Ela estava passando mais tempo no trabalho

and with her family and less time

e com a família, e menos tempo

shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles.

indo para lá e para cá entre os prontos-socorros de Los Angeles.

Veronica had improved remarkably.

A Veronica tinha melhorado incrivelmente.

Her sons, one of whom had asthma,

Seus filhos, um dos quais tinha asma,

were no longer as sick as they used to be.

não estavam mais tão doentes.

She had gotten better, and not coincidentally,

Ela tinha melhorado e, não por coincidência,

Veronica's home was better too.

sua casa estava melhor também.

What was it about this different approach we tried

O que há com esse jeito diferente que tentamos,

that led to better care,

que gerou um tratamento melhor,

fewer visits to the E.R., better health?

menos visitas ao PS, mais saúde?

Well, quite simply, it started with that question:

Bom, para ser simples, começou com a pergunta:

"Veronica, where do you live?"

"Veronica, onde você mora?"

But more importantly, it was that we put in place

Mas, mais importante, nós colocamos em prática

a system that allowed us to routinely ask questions

um sistema que nos permite perguntar

to Veronica and hundreds more like her

à Veronica e outras centenas como ela

about the conditions that mattered

sobre as condições que importavam

in her community, about where health,

sobre a comunidade, sobre onde a saúde

and unfortunately sometimes illness, do begin

e infelizmente a doença começam

in places like South L.A.

em lugares como no Sul de L.A.

In that community, substandard housing

Naquela comunidade, moradia precária e insegurança alimentar

and food insecurity are the major conditions

eram o que nós da clínica mais tínhamos que conhecer,

that we as a clinic had to be aware of,

but in other communities it could be

mas em outras comunidades, poderia ser

transportation barriers, obesity,

dificuldade de locomoção, obesidade,

access to parks, gun violence.

acesso a parques, violência armada.

The important thing is, we put in place a system

O importante é que colocamos em prática

that worked,

um sistema que funcionou.

and it's an approach that I call an upstream approach.

É um método que eu chamo de "método rio acima" .

It's a term many of you are familiar with.

É um termo que muitos de vocês conhecem.

It comes from a parable that's very common

Vem de uma parábola muito usada

in the public health community.

na comunidade de saúde pública.

This is a parable of three friends.

É a história de três amigos.

Imagine that you're one of these three friends

Imagine que você é um deles,

who come to a river.

e vocês encontram um rio.

It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child,

É uma cena linda, mas que é quebrada pelo choro de uma criança,

and actually several children, in need of rescue in the water.

e na verdade várias crianças precisam ser salvas na água.

So you do hopefully what everybody would do.

Então, você faz o que se quer que todos façam:

You jump right in along with your friends.

Pula na água com seus amigos.

The first friend says, I'm going to rescue those

O primeiro diz, eu vou salvar os que

who are about to drown,

estão se afogando,

those at most risk of falling over the waterfall.

os em maior perigo de cair da cachoeira.

The second friends says, I'm going to build a raft.

O segundo diz, eu vou construir uma balsa.

I'm going to make sure that fewer people

Vou fazer com que menos pessoas

need to end up at the waterfall's edge.

cheguem perto da cachoeira.

Let's usher more people to safety

Vamos gerar mais segurança

by building this raft,

construindo essa balsa,

coordinating those branches together.

unindo essas ideias.

Over time, they're successful, but not really,

Ao longo do tempo, eles conseguem, mas não tanto quanto queriam.

as much as they want to be.

More people slip through, and they finally look up

Mais pessoas caem, e eles enfim olham para cima

and they see that their third friend

e veem que a terceira amiga sumiu.

is nowhere to be seen.

They finally spot her.

Finalmente, eles a enxergam.

She's in the water. She's swimming away from them

Ela está na água, nadando para longe,

upstream, rescuing children as she goes,

rio acima, salvando crianças no caminho,

and they shout to her, "Where are you going?

e eles gritam: "Onde você vai?

There are children here to save."

Há crianças para salvar aqui".

And she says back,

E ela responde,

"I'm going to find out

"Eu vou descobrir

who or what is throwing these children in the water."

quem ou o que está jogando as crianças na água".

In healthcare, we have that first friend —

No sistema de saúde, temos o primeiro amigo —

we have the specialist,

o especialista,

we have the trauma surgeon, the ICU nurse,

o traumatologista, a enfermeira da UTI,

the E.R. doctors.

os plantonistas do PS.

We have those people that are vital rescuers,

Temos essas pessoas que são os salvadores,

people you want to be there when you're in dire straits.

os que você quer que estejam perto quando a situação apertar.

We also know that we have the second friend —

Também temos o segundo amigo —

we have that raft-builder.

o construtor da balsa.

That's the primary care clinician,

Esse é o médico de cuidados primários,

people on the care team who are there

a equipe que está lá para

to manage your chronic conditions,

cuidar das suas doenças crônicas,

your diabetes, your hypertension,

sua diabetes, sua hipertensão,

there to give you your annual checkups,

que fazem os checkups anuais,

there to make sure your vaccines are up to date,

e checam se sua vacinação está em dia,

but also there to make sure that you have

mas que também se certificam

a raft to sit on and usher yourself to safety.

que você tenha uma balsa para ficar em segurança.

But while that's also vital and very necessary,

Mas mesmo isso sendo vital e necessário,

what we're missing is that third friend.

está faltando a terceira amiga.

We don't have enough of that upstreamist.

Não temos rios-acima o suficiente.

The upstreamists are the health care professionals

Eles são os profissionais da saúde

who know that health does begin

que sabem que a saúde começa

where we live and work and play,

onde vivemos, trabalhamos e brincamos,

but beyond that awareness, is able to mobilize

mas que vai além e mobiliza

the resources to create the system

os recursos para criar o sistema

in their clinics and in their hospitals

em suas clínicas e hospitais

that really does start to approach that,

que realmente começam a tratar disso,

to connect people to the resources they need

a ligar as pessoas ao que elas precisam

outside the four walls of the clinic.

fora das paredes do consultório.

Now you might ask, and it's a very obvious question

Agora, vocês podem fazer a pergunta óbvia,

that a lot of colleagues in medicine ask:

que vários colegas médicos fazem:

"Doctors and nurses thinking about transportation and housing?

"Médicos e enfermeiras pensando em transporte e habitação?

Shouldn't we just provide pills and procedures

Não deveríamos só dar tratamentos e remédios

and just make sure we focus on the task at hand?"

e nos preocupar com os nossos deveres?

Certainly, rescuing people at the water's edge

Claro, salvar pessoas perto da cachoeira

is important enough work.

é bem importante.

Who has the time?

Alguém tem horas?

I would argue, though, that if we were to use science as our guide,

Mas eu diria que se usarmos a ciência como guia,

that we would find an upstream approach is absolutely necessary.

descobriríamos que o pensamento rio-acima é indispensável.

Scientists now know that

Hoje, os cientistas sabem

the living and working conditions that we all

que as condições de vida e de trabalho

are part of

de que todos somos parte

have more than twice the impact on our health

tem duas vezes mais impacto na saúde

than does our genetic code,

que o nosso código genético,

and living and working conditions,

e as condições de vida e trabalho, as estruturas do ambiente,

the structures of our environments,

the ways in which our social fabric is woven together,

as maneiras como a sociedade se tece,

and the impact those have on our behaviors,

e o impacto que tudo isso tem no nosso comportamento,

all together, those have more than five times

todos juntos, eles têm um impacto mais de cinco vezes maior

the impact on our health

than do all the pills and procedures

que todos os tratamentos e remédios

administered by doctors and hospitals combined.

prescritos por médicos e hospitais juntos.

All together, living and working conditions

Juntas, as condições de vida e trabalho

account for 60 percent of preventable death.

são a causa de 60% das mortes evitáveis.

Let me give you an example of what this feels like.

Deixem-me dar um exemplo disso.

Let's say there was a company, a tech startup

Digamos que haja uma empresa, uma startup de tecnologia,

that came to you and said, "We have a great product.

que chega para você e diz "Temos um ótimo produto.

It's going to lower your risk of death from heart disease."

Ele diminui o risco de morrer de doenças cardíacas."

Now, you might be likely to invest

Agora, você provavelmente investiria

if that product was a drug or a device,

se o produto fosse um remédio ou um aparelho,

but what if that product was a park?

mas e se fosse um parque?

A study in the U.K.,

Um estudo no Reino Unido,

a landmark study that reviewed the records

um divisor de águas, que leu os históricos

of over 40 million residents in the U.K.,

de mais de 40 milhões de britânicos,

looked at several variables,

considerou muitas variáveis,

controlled for a lot of factors, and found that

controlou vários fatores, e descobriu

when trying to adjust the risk of heart disease,

que quando se calcula o risco de doenças cardíacas,

one's exposure to green space was a powerful influence.

o contato da pessoa com espaços verdes tem muito peso.

The closer you were to green space,

Quanto mais perto de espaços verdes,

to parks and trees,

árvores e parques,

the lower your chance of heart disease,

menor o risco de doenças,

and that stayed true for rich and for poor.

e isso é verdadeiro para os ricos e para os pobres.

That study illustrates what my friends in public health

O estudo ilustra o que meus amigos na Saúde Pública

often say these days:

costumam dizer hoje em dia:

that one's zip code matters more

o CEP da pessoa importa mais

than your genetic code.

que o código genético.

We're also learning that zip code

Também estamos aprendendo que o CEP

is actually shaping our genetic code.

está moldando nosso código genético.

The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms,

O campo da epigenética estuda esses mecanismos moleculares,

those intricate ways in which our DNA is literally shaped,

essas complexas maneiras de literalmente moldar nosso DNA,

genes turned on and off

ligar e desligar genes,

based on the exposures to the environment,

baseadas na exposição ao ambiente,

to where we live and to where we work.

a onde vivemos e trabalhamos.

So it's clear that these factors,

Está claro que esses fatores,

these upstream issues, do matter.

esses problemas rio acima, realmente importam.

They matter to our health,

Importam para a nossa saúde,

and therefore our healthcare professionals should do something about it.

portanto, os profissionais têm que cuidar delas.

And yet, Veronica asked me

Mesmo assim, a Veronica me fez

perhaps the most compelling question

o que deve ser a pergunta mais estimulante dos últimos tempos

I've been asked in a long time.

In that follow-up visit, she said,

Naquele retorno, ela perguntou:

"Why did none of my doctors

"Por que nenhum outro médico

ask about my home before?

nunca me perguntou da minha casa?

In those visits to the emergency room,

Naquelas visitas ao pronto-socorro,

I had two CAT scans,

eu fiz duas tomografias,

I had a needle placed in the lower part of my back

me enfiaram uma agulha nas costas

to collect spinal fluid,

para coletar fluido espinhal,

I had nearly a dozen blood tests.

e uma dúzia de exames de sangue.

I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare,

Eu fui e voltei, falei com todo tipo de pessoa da Saúde,

and no one asked about my home."

e ninguém me perguntou da minha casa."

The honest answer is that in healthcare,

A resposta sincera é que, na área da saúde,

we often treat symptoms without addressing

trata-se dos sintomas sem pensar

the conditions that make you sick in the first place.

no que te deixou doente para começar.

And there are many reasons for that, but the big three

E há várias razões para isso, mas as três maiores

are first, we don't pay for that.

são, primeiro, não pagamos por isso.

In healthcare, we often pay for volume and not value.

Na área da Saúde, pagamos por quantidade e não por qualidade.

We pay doctors and hospitals usually

Pagamos médicos e hospitais geralmente

for the number of services they provide,

pelo número de atendimentos,

but not necessarily on how healthy they make you.

não por quanto eles melhoram sua saúde.

That leads to a second phenomenon that I call

Isso leva a outro fenômeno, que eu chamo

the "don't ask, don't tell" approach

de método "não pergunte, não diga"

to upstream issues in healthcare.

para as questões rio-acima na Saúde.

We don't ask about where you live and where you work,

Não perguntamos onde você mora e trabalha,

because if there's a problem there,

porque se tem um problema lá, não sabemos o que dizer.

we don't know what to tell you.

It's not that doctors don't know these are important issues.

Não é que os médicos não saibam que isso é importante.

Em uma pesquisa recente feita com médicos nos EUA,

In a recent survey done in the U.S. among physicians,

over 1,000 physicians,

mais de mil deles, 80% disseram que

80 percent of them actually said that

they know that their patients' upstream problems

sabem que os problemas rio-acima dos pacientes

are as important as their health issues,

são tão importantes quanto as doenças

as their medical problems,

e problemas médicos,

and yet despite that widespread awareness

e mesmo assim, apesar dessa consciência

of the importance of upstream issues,

da importância das questões rio-acima,

only one in five doctors said they had

só um de cada cinco médicos disseram

any sense of confidence to address those issues,

que tinham qualquer confiança para lidar com esses assuntos,

to improve health where it begins.

para melhorar a saúde no seu início.

There's this gap between knowing

Existe esse vale entre saber

that patients' lives, the context of where they live and work,

que as vidas dos pacientes, como vivem e trabalham,

matters, and the ability to do something about it

é importante, e poder fazer algo a respeito

in the systems in which we work.

com os sistemas que temos.

This is a huge problem right now,

Esse é um problema enorme hoje em dia,

because it leads them to this next question, which is,

porque ele leva à próxima questão, que é

whose responsibility is it?

"Quem é responsável por isso?"

And that brings me to that third point,

E isso me traz ao terceiro ponto,

that third answer to Veronica's compelling question.

a terceira resposta à pergunta estimulante da Veronica.

Part of the reason that we have this conundrum

Parte da razão de termos essa contradição

is because there are not nearly enough upstreamists

é porque estamos longe de ter rios-acima o suficiente

in the healthcare system.

no sistema de saúde.

There are not nearly enough of that third friend,

Não temos o suficiente daquela amiga

that person who is going to find out

que vai descobrir

who or what is throwing those kids in the water.

quem ou o que está jogando as crianças na água.

Now, there are many upstreamists,

Agora, há vários rios-acima,

and I've had the privilege of meeting many of them,

e eu tive o privilégio de conhecer vários,

in Los Angeles and in other parts of the country

em Los Angeles e no resto do país

and around the world,

e no resto do mundo,

and it's important to note that upstreamists

e é importante dizer que eles

sometimes are doctors, but they need not be.

às vezes são médicos, mas eles não precisam ser.

They can be nurses, other clinicians,

Eles podem ser enfermeiros, clínicos,

care managers, social workers.

atendentes, assistentes sociais.

It's not so important what specific degree

O tipo de diploma que um rio-acima

upstreamists have at the end of their name.

tem no final do nome não é importante.

What's more important is that they all seem

Mais importante que isso é que todos

to share the same ability to implement a process

compartilhem a habilidade de criar um processo

that transforms their assistance,

que transforme seu atendimento,

transforms the way they practice medicine.

e o jeito que exercem a medicina.

That process is a quite simple process.

E esse processo é muito simples.

It's one, two and three.

Três lições.

First, they sit down and they say,

Primeiro, eles se sentam e dizem,

let's identify the clinical problem

"Vamos encontrar o problema clínico

among a certain set of patients.

comum a um grupo de pacientes.

Let's say, for instance,

Por exemplo, digamos que

let's try to help children

vamos ajudar crianças

who are bouncing in and out of the hospital

que estão indo e voltando do hospital

with asthma.

com asma".

Depois de identificar o problema, els vão ao segundo passo,

After identifying the problem, they then move on to that second step,

and they say, let's identify the root cause.

e dizem, "Vamos encontrar a fonte do problema".

Now, a root cause analysis, in healthcare,

No sistema de saúde, encontrar a causa

usually says, well, let's look at your genes,

geralmente quer dizer "vamos olhar seus genes,

let's look at how you're behaving.

e como você está agindo.

Maybe you're not eating healthy enough.

Talvez você não esteja comendo direito.

Eat healthier.

Alimente-se melhor".

It's a pretty simplistic

É um jeito bem simplista

approach to root cause analyses.

de procurar as fontes.

It turns out, it doesn't really work

Ao que parece, isso não funciona

when we just limit ourselves that worldview.

quando nos prendemos a esse ponto de vista.

The root cause analysis that an upstreamist brings

A análise de fonte que um rio-acima

to the table is to say, let's look at the living

coloca na mesa é, por exemplo,

and the working conditions in your life.

vamos ver como você mora e trabalha.

Perhaps, for children with asthma,

Talvez, para as crianças com asma,

it's what's happening in their home,

seja algo dentro de casa,

or perhaps they live close to a freeway with major air pollution

ou talvez eles morem perto de uma rodovia,

that triggers their asthma.

onde a poluição do ar cause a asma.

And perhaps that's what we should mobilize our resources to address,

E talvez seja isso que devamos nos mobilizar para resolver,

because that third element, that third part of the process,

porque essa terceira parte do processo,

is that next critical part of what upstreamists do.

é aquela parte vital que os rios-acima fazem.

They mobilize the resources to create a solution,

Eles mobilizam os recursos para criar uma solução,

both within the clinical system,

dentro do sistema médico

and then by bringing in people from public health,

e depois, trazendo gente da Saúde Pública,

from other sectors, lawyers,

de outros setores, advogados,

whoever is willing to play ball,

todo mundo que queira entrar no jogo,

let's bring in to create a solution that makes sense,

vamos pegá-los e criar uma solução coerente,

to take those patients who actually have clinical problems

pegar os pacientes que de fato tem problemas clínicos

and address their root causes together

e tratar a fonte do problema de todos,

by linking them to the resources you need.

ligando-os aos recursos que precisam.

It's clear to me that there are so many stories

Para mim está claro que há tantas histórias

of upstreamists who are doing remarkable things.

de rios-acima fazendo coisas incríveis.

The problem is that there's just not nearly enough of them out there.

O problema é que não há muitos deles por aí.

By some estimates, we need one upstreamist

Estima-se que precisamos de um rio-acima

for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system.

para cada 20 ou 30 médicos no sistema de saúde.

In the U.S., for instance, that would mean

Nos EUA, por exemplo, isso significa

that we need 25,000 upstreamists

que precisamos de 25 mil rios-acima

by the year 2020.

até 2020.

But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts,

Mas, pelo que se sabe, só temos alguns milhares,

and that's why, a few years ago, my colleagues and I

e é por isso que, alguns anos atrás, eu e meus colegas dissemos,

said, you know what, we need to train

"Quer saber, precisamos treinar

and make more upstreamists.

e criar mais rios-acima.

So we decided to start an organization

Então decidimos criar uma organização

called Health Begins,

chamada Health Begins,

and Health Begins simply does that:

e a Health Begins faz exatamente isso: treinar rios-acima.

We train upstreamists.

And there are a lot of measures that we use for our success,

E medimos nosso sucesso de vários jeitos,

but the main thing that we're interested in

mas estamos interessados principalmente em ter certeza que estamos mudando

is making sure that we're changing

the sense of confidence,

a sensação de confiança,

that "don't ask, don't tell" metric among clinicians.

o mantra "não pergunte, não diga".

We're trying to make sure that clinicians,

Estamos tentando ter certeza de que os clínicos,

and therefore their systems that they work in

e portanto os sistemas em que trabalham,

have the ability, the confidence

tenham a habilidade, a confiança

to address the problems in the living

de encarar os problemas das condições

and working conditions in our lives.

de vida e de trabalho em nossas vidas.

We're seeing nearly a tripling

Estamos vendo quase o triplo

of that confidence in our work.

dessa confiança no nosso trabalho.

It's remarkable,

É incrível,

but I'll tell you the most compelling part

mas eu vou contar o que mais estimula de trabalhar

of what it means to be working

with upstreamists to gather them together.

com rios-acima, em juntá-los.

What is most compelling is that every day,

O que mais estimula é que, a cada dia,

every week, I hear stories just like Veronica's.

a cada semana, eu ouço histórias como a da Veronica.

There are stories out there of Veronica

Há histórias por aí da Veronica e de muitos como ela,

and many more like her,

people who are coming to the healthcare system

pessoas que vêm até sistema de saúde

and getting a glimpse of what it feels like

e tendo um lampejo do que é

to be part of something that works,

fazer parte de algo que funciona,

a health care system that stops bouncing you back and forth

um sistema de saúde que para de te mandar lá e cá

but actually improves your health,

e de fato melhora sua saúde,

listens to you who you are,

escuta quem você é,

addresses the context of your life,

e trata do contexto da sua vida,

whether you're rich or poor or middle class.

seja você rico, pobre ou de classe média.

These stories are compelling because

Essas histórias estimulam porque

not only do they tell us that we're this close

não apenas elas mostram que estamos muito perto

to getting the healthcare system that we want,

de ter o sistema de saúde que queremos,

but that there's something that we can all do to get there.

mas também que há algo para todos nós fazemos para ajudar.

Doctors and nurses can get better at asking

Médicos e enfermeiras podem melhorar com as perguntas

about the context of patients' lives,

sobre as condições de vida dos pacientes, e não só porque é educado,

not simply because it's better bedside manner,

but frankly, because it's a better standard of care.

mas, francamente, porque é um nível melhor de tratamento.

Healthcare systems and payers

Os sistemas de saúde e os contribuintes

can start to bring in public health agencies

podem começar a chamar postos de saúde

and departments and say,

e hospitais públicos e dizer,

let's look at our data together.

vamos olhar os dados juntos.

Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives

Vamos ver se achamos um padrão nos dados sobre as vidas dos pacientes

and see if we can identify an upstream cause,

e ver se conseguimos achar uma causa rio acima,

and then, as importantly, can we align the resources

e aí, tão importante quanto, fazer uso dos recursos

to be able to address them?

para resolvê-la?

Medical schools, nursing schools,

Faculdades de Medicina, de Enfermagem, todo tipo de curso da área da Saúde

all sorts of health professional education programs

can help by training the next generation of upstreamists.

pode ajudar treinando a próxima geração de rios-acima.

We can also make sure that these schools

Também podemos ter certeza que essas escolas

certify a backbone of the upstream approach,

formem uma espinha dorsal do pensamento rio-acima,

and that's the community health worker.

o profissional da saúde comunitário.

We need many more of them in the healthcare system

Precisamos de mais deles no sistema de saúde

if we're truly going to have it be effective,

se quisermos que ele seja eficaz,

to move from a sickcare system

que deixe de ser um "sistema de doença" e seja um sistema de saúde.

to a healthcare system.

But finally, and perhaps most importantly,

Mas, por fim, e talvez o mais importante,

what do we do? What do we do as patients?

o que fazer? O que fazer como pacientes?

We can start by simply going to our doctors

Podemos começar indo até nossos médicos,

and our nurses, to our clinics,

nossos enfermeiros, nossas clínicas,

and asking, "Is there something in where I live

e perguntando, "Tem algo que eu deva saber

and where I work that I should be aware of?"

sobre onde eu moro e trabalho?

Are there barriers to health that I'm just not aware of,

Há obstáculos à saúde de que eu não saiba,

and more importantly, if there are barriers

e, mais importante, se houver obstáculos

that I'm surfacing, if I'm coming to you

que eu esteja mostrando, se eu venho até vocês

and I'm saying I think have a problem with

e digo que tem algo errado

my apartment or at my workplace

com o meu apartamento ou o meu escritório

or I don't have access to transportation,

ou que eu não tenho acesso a transporte,

or there's a park that's way too far,

ou que há um parque muito longe,

so sorry doctor, I can't take your advice

então desculpe, doutor, eu não posso seguir

to go and jog,

seu conselho de fazer caminhada,

if those problems exist,

se esses problemas existem,

then doctor, are you willing to listen?

então, doutor, você está disposto a ouvir?

And what can we do together

E o que podemos fazer, juntos,

to improve my health where it begins?

para melhorar minha saúde onde ela começa?"

If we're all able to do this work,

Se todos fizermos isso,

doctors and healthcare systems,

os médicos, os sistemas de saúde,

payers, and all of us together,

os contribuintes, todos nós juntos,

we'll realize something about health.

vamos perceber uma coisa sobre a saúde.

Health is not just a personal responsibility or phenomenon.

Ela não é uma responsabilidade ou fenômeno pessoal.

Health is a common good.

A saúde é um bem coletivo.

It comes from our personal investment in knowing

Ela vem do nosso esforço pessoal de entender

that our lives matter,

que nossas vidas têm importância,

the context of where we live and where we work,

que o contexto de onde vivemos, trabalhamos,

eat, and sleep, matter,

comemos e dormimos tem importância,

and that what we do for ourselves,

e que o que fazemos para nós mesmos,

we also should do for those

também devemos fazer para aqueles

whose living and working conditions

cujas condições de vida e de trabalho,

again, can be hard, if not harsh.

novamente, podem ser duras, ou mesmo perigosas.

We can all invest in making sure that we improve

Todos podemos ter certeza que se melhorarmos

the allocation of resources upstream,

a distribuição de recursos para cima do rio,

but at the same time work together

e ao mesmo tempo trabalharmos juntos

and show that we can move healthcare

e mostrarmos que podemos mudar o sistema de saúde rio acima,

upstream.

We can improve health where it begins.

podemos melhorar a saúde onde ela começa.

Thank you.

Muito obrigado.

(Applause)

(Aplausos)