What makes us get sick? Look upstream | Rishi Manchanda

Rishi Manchanda: ¿Qué nos enferma? Miremos "aguas arriba".

Traductor: Jenny Lam-Chowdhury Revisor: Máximo Hdez

For over a decade as a doctor,

Por más de una década como médico

I've cared for homeless veterans,

he atendido a indigentes mayores,

for working-class families.

familias de clase trabajadora,

I've cared for people who live and work in conditions

pacientes que viven y trabajan en condiciones difíciles o muy duras.

that can be hard, if not harsh,

and that work has led me to believe

Este trabajo me ha llevado a pensar que hace falta

that we need a fundamentally different way

una forma fundamentalmente diferente de ver el cuidado de la salud.

of looking at healthcare.

We simply need a healthcare system

Necesitamos un sistema de salud

that moves beyond just looking at the symptoms

que vaya más allá de los síntomas

that bring people into clinics,

que llevan a la gente a las clínicas,

but instead actually is able to look

necesitamos que pueda mirar

and improve health where it begins.

y mejorar la salud donde comienza.

And where health begins

Y la salud comienza

is not in the four walls of a doctor's office,

no en las 4 paredes de un consultorio médico,

but where we live

sino donde vivimos

and where we work,

y trabajamos,

where we eat, sleep, learn and play,

donde comemos, dormimos, aprendemos y jugamos,

where we spend the majority of our lives.

donde pasamos la mayor parte de nuestras vidas.

So what does this different approach to healthcare look like,

¿Cómo es esta perspectiva diferente de ver la salud,

an approach that can improve health where it begins?

una perspectiva que puede mejorar la salud donde comienza?

To illustrate this, I'll tell you about Veronica.

Para ilustrar esto, voy a hablarles de Verónica.

Veronica was the 17th patient

Verónica era mi paciente número 17

out of my 26-patient day

en un día en el que tuve 26 pacientes,

at that clinic in South Central Los Angeles.

en esa clínica del sur de Los Ángeles.

She came into our clinic with a chronic headache.

Llegó a nuestra clínica con dolor crónico de cabeza.

This headache had been going on

El dolor de cabeza lo sufría

for a number of years, and this particular episode

desde hacía años y esta vez en particular

was very, very troubling.

era muy, muy alarmante.

In fact, three weeks before she came to visit us

Tres semanas antes de que nos visitara por primera vez,

for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles.

ya había estado en una sala de emergencias en Los Ángeles.

The emergency room doctors said,

Los médicos de la sala de emergencias le dijeron:

"We've run some tests, Veronica.

"Te hicimos algunos exámenes, Verónica.

The results are normal, so here's some pain medication,

Los resultados son normales, así que ten unas medicinas para el dolor

and follow up with a primary care doctor,

y has seguimiento con un médico general,

but if the pain persists or if it worsens,

pero si el dolor continúa o se agudiza, regresa".

then come on back."

Veronica followed those standard instructions

Verónica siguió estas instrucciones

and she went back.

y regresó.

She went back not just once, but twice more.

Y no solo una vez, sino dos veces más.

In the three weeks before Veronica met us,

Tres semanas antes de que Verónica viniera a nosotros,

she went to the emergency room three times.

ya había ido a la sala de emergencia 3 veces.

She went back and forth,

Había ido y venido,

in and out of hospitals and clinics,

a diferentes hospitales y clínicas,

just like she had done in years past,

tal como lo había hecho en años anteriores

trying to seek relief but still coming up short.

tratando de buscar una cura sin encontrarla.

Veronica came to our clinic,

Verónica llegó a nuestra clínica

and despite all these encounters with healthcare professionals,

y a pesar de todas estas consultas con diferentes médicos,

Veronica was still sick.

Verónica aún estaba enferma.

When she came to our clinic, though, we tried a different approach.

Al llegar a nuestra clínica usamos un método diferente.

Our approach started with our medical assistant,

Nuestro método fue comenzar con un asistente médico,

someone who had a GED-level training

alguien con un nivel técnico,

but knew the community.

pero que conocía la comunidad.

Our medical assistant asked some routine questions.

Nuestro asistente médico le hizo unas preguntas de rutina:

She asked, "What's your chief complaint?"

"¿Cuál es tu queja principal?"

"Headache."

- "Dolor de cabeza".

"Let's get your vital signs" —

- "Te tomaré tus signos vitales",

measure your blood pressure and your heart rate,

medimos su presión arterial y ritmo cardíaco,

but let's also ask something equally as vital

pero también le preguntamos algo igualmente vital

to Veronica and a lot of patients like her

para Verónica y para muchos pacientes como ella

in South Los Angeles.

del sur de Los Ángeles.

"Veronica, can you tell me about where you live?

"Verónica, háblame del sitio donde vives,

Specifically, about your housing conditions?

específicamente de las condiciones de tu casa.

Do you have mold? Do you have water leaks?

¿Tienes moho? ¿Filtraciones de agua?

Do you have roaches in your home?"

¿Hay cucarachas en tu casa?

Turns out, Veronica said yes to three of those things:

Resulta que Verónica dijo que sí a estas 3 cosas:

roaches, water leaks, mold.

cucarachas, filtraciones de agua y moho.

I received that chart in hand, reviewed it,

Recibí el reporte y lo revisé,

and I turned the handle on the door

abrí la puerta

and I entered the room.

y entré en el cuarto.

You should understand that Veronica,

Sepan que Verónica,

like a lot of patients that I have the privilege of caring for,

como muchos pacientes que he tenido el privilegio de atender,

is a dignified person, a formidable presence,

es una persona digna, con una gran presencia,

a personality that's larger than life,

una personalidad radiante,

but here she was

pero allí estaba,

doubled over in pain sitting on my exam table.

doblada por el dolor, sentada en mi cama de examinación.

Her head, clearly throbbing, was resting in her hands.

Su cabeza, claramente en agonía, descansaba sobre sus manos.

She lifted her head up,

Levantó su cabeza,

and I saw her face, said hello,

vi su rostro, le dije hola,

and then I immediately noticed something

e inmediatamente noté algo

across the bridge of her nose,

en el puente de su nariz,

a crease in her skin.

una pequeña arruga en la piel.

In medicine, we call that crease the allergic salute.

En medicina llamamos a esta arruga el saludo del alérgico.

It's usually seen among children who have chronic allergies.

Se ve usualmente en niños que sufren de alergias crónicas.

It comes from chronically rubbing one's nose up and down,

Se debe al frote continuo de la nariz, hacia arriba y abajo,

trying to get rid of those allergy symptoms,

al tratar de aliviar los síntomas de las alergias,

and yet, here was Veronica, a grown woman,

pero aquí estaba Verónica, una mujer adulta

with the same telltale sign of allergies.

con las mismas marca de las alergias.

A few minutes later, in asking Veronica some questions,

Unos minutos más tarde, después de hacerle algunas preguntas,

and examining her and listening to her,

de examinarla y escucharla,

I said, "Veronica, I think I know what you have.

le dije: "Verónica, creo que sé qué tienes.

I think you have chronic allergies,

Creo que tienes una alergia crónica.

and I think you have migraine headaches and some sinus congestion,

Tienes migrañas y sinusitis nasal,

and I think all of those are related to where you live."

y todo está relacionado con el sitio donde vives".

She looked a little bit relieved,

Se veía un poco más aliviada

because for the first time, she had a diagnosis,

porque por primera vez tenía un diagnóstico,

but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment.

pero le dije: "Verónica, ahora hablemos de tu tratamiento.

We're going to order some medications for your symptoms,

Vamos a recetarte algunas medicinas para los síntomas,

but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."

pero también quiero referirte a un especialista, si te parece bien".

Now, specialists are a little hard to find

Los especialistas son algo difícil de conseguir

in South Central Los Angeles,

al sur de Los Ángeles,

so she gave me this look, like, "Really?"

así que me miró y dijo: ¿De veras?

And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about

Le dije: "Verónica, el especialista del que te hablo

is someone I call a community health worker,

es un trabajador de la salud comunitario.

someone who, if it's okay with you,

Alguien que, si te parece bien,

can come to your home

irá a tu casa

and try to understand what's going on

para tratar de entender qué pasa

with those water leaks and that mold,

con las filtraciones de agua y el moho,

trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms,

y tratará de ayudarte a controlar las condiciones

que creo causan tus síntomas,

and if required, that specialist might refer you

y si hace falta, el especialista te referirá a otro especialista,

to another specialist that we call a public interest lawyer,

un abogado de bienestar público,

because it might be that your landlord

porque puede ser que el dueño de la casa

isn't making the fixes he's required to make."

no esté haciendo las reparaciones necesarias".

Veronica came back in a few months later.

Verónica regresó unos meses más tarde.

She agreed to all of those treatment plans.

Ella siguió todos los planes de tratamiento.

She told us that her symptoms had improved by 90 percent.

Nos contó que sus síntomas se habían reducido en un 90 %.

She was spending more time at work

Pasaba más tiempo en el trabajo

and with her family and less time

y con su familia, y menos tiempo

shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles.

yendo y viniendo de las salas de emergencia de Los Ángeles.

Veronica had improved remarkably.

Verónica había mejorado de forma impresionante.

Her sons, one of whom had asthma,

Uno de sus hijos que sufría de asma,

were no longer as sick as they used to be.

ya no se enfermaba tanto como antes.

She had gotten better, and not coincidentally,

Ella se sentía mejor y no era coincidencia

Veronica's home was better too.

que su hogar también estuviera mejor.

What was it about this different approach we tried

¿Qué es lo diferente en este método que usamos

that led to better care,

que nos lleva a un mejor cuidado,

fewer visits to the E.R., better health?

menos visitas a la sala de emergencia, mejor salud?

Well, quite simply, it started with that question:

Pues, simplemente que comienza con la pregunta:

"Veronica, where do you live?"

"Verónica, ¿dónde vives?"

But more importantly, it was that we put in place

Pero lo más importante es que diseñamos

a system that allowed us to routinely ask questions

un sistema que nos permitió hacerle preguntas rutinarias

to Veronica and hundreds more like her

a Verónica y a cientos como ella

about the conditions that mattered

sobre las condiciones que importan en su comunidad,

in her community, about where health,

sobre donde la salud,

and unfortunately sometimes illness, do begin

y desafortunadamente, también donde las enfermedades comienzan

in places like South L.A.

en sitios como el sur de L.A.

In that community, substandard housing

En esa comunidad, la baja calidad de la vivienda

and food insecurity are the major conditions

y la inseguridad alimentaria

that we as a clinic had to be aware of,

son los principales problemas

but in other communities it could be

que nuestra clínica debe preocuparse, pero en otras comunidades

transportation barriers, obesity,

pueden ser la falta de transporte, la obesidad,

access to parks, gun violence.

el acceso a los parques, la violencia con armas.

The important thing is, we put in place a system

Lo importante es que tengamos un sistema

that worked,

que funcione,

y es el método que llamo el "método de aguas arribas",

and it's an approach that I call an upstream approach.

It's a term many of you are familiar with.

con el que muchos ya están familiarizados.

It comes from a parable that's very common

Viene de una parábola que es muy común

in the public health community.

en salud pública comunitaria.

This is a parable of three friends.

Esta es la parábola de 3 amigos.

Imagine that you're one of these three friends

Imaginen que son uno de estos 3 amigos

who come to a river.

que van al río.

It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child,

Un lindo paisaje, pero se ve interrumpido por el llanto de un niño,

and actually several children, in need of rescue in the water.

de hecho, muchos niños que necesitan ser rescatados del agua.

So you do hopefully what everybody would do.

Así que hacen lo que todo el mundo haría.

You jump right in along with your friends.

Se meten al agua junto con sus amigos.

The first friend says, I'm going to rescue those

El primer amigo dice, "Voy a rescatar

who are about to drown,

a los que están a punto de ahogarse,

those at most risk of falling over the waterfall.

esos que están a punto de caerse por la cascada".

The second friends says, I'm going to build a raft.

El segundo dice, "Voy construir una balsa,

I'm going to make sure that fewer people

para que menos gente termine cerca de la cascada.

need to end up at the waterfall's edge.

Let's usher more people to safety

Salvemos más gente con esta balsa

by building this raft,

coordinating those branches together.

hecha de ramas".

Over time, they're successful, but not really,

Con el tiempo logran su propósito aunque no del todo,

as much as they want to be.

como quisieran.

More people slip through, and they finally look up

Más gente sigue llegando y finalmente

and they see that their third friend

ven que su tercera amiga

is nowhere to be seen.

They finally spot her.

no se ve en ninguna parte.

Finalmente la ven.

She's in the water. She's swimming away from them

Está en el agua y está nadando en dirección contraria, aguas arribas,

upstream, rescuing children as she goes,

rescatando niños en su trayecto,

and they shout to her, "Where are you going?

y le gritan: "¿A dónde vas? Acá hay niños que salvar".

There are children here to save."

And she says back,

Y ella les contesta:

"I'm going to find out

"Voy a averiguar

who or what is throwing these children in the water."

quién o qué está tirando estos niños al agua".

In healthcare, we have that first friend —

En el cuidado de la salud, tenemos ese primer amigo,

we have the specialist,

tenemos al especialista,

we have the trauma surgeon, the ICU nurse,

el cirujano traumatólogo, la enfermera de cuidados intensivos,

the E.R. doctors.

We have those people that are vital rescuers,

los doctores de la sala de emergencia.

Tenemos a los rescatadores vitales,

people you want to be there when you're in dire straits.

gente con la que queremos estar cuando estamos en situaciones críticas.

We also know that we have the second friend —

También sabemos que tenemos ese segundo amigo,

we have that raft-builder.

el de la balsa.

That's the primary care clinician,

Es el médico general,

people on the care team who are there

gente que está en el equipo de cuidados médicos

to manage your chronic conditions,

para manejar tus dolencias crónicas,

your diabetes, your hypertension,

tu diabetes, tu hipertensión,

there to give you your annual checkups,

tu chequeo médico anual,

there to make sure your vaccines are up to date,

asegurarse de que estás al día con las vacunas,

but also there to make sure that you have

pero también están allí

a raft to sit on and usher yourself to safety.

para que tengas una balsa para llevarte a un sitio seguro.

But while that's also vital and very necessary,

Pero aunque eso es vital y muy necesario,

what we're missing is that third friend.

nos falta ese tercer amigo.

No tenemos suficiente de ese que "nada aguas arriba".

We don't have enough of that upstreamist.

The upstreamists are the health care professionals

Estos son los profesionales de la salud

who know that health does begin

que saben que la salud comienza

where we live and work and play,

donde vivimos, trabajamos y jugamos.

but beyond that awareness, is able to mobilize

Pero además de tener ese conocimiento,

the resources to create the system

pueden movilizar los recursos para crear el sistema

in their clinics and in their hospitals

en sus clínicas y hospitales,

that really does start to approach that,

que realmente comience

a conectar a la gente con los recursos que necesitan

to connect people to the resources they need

outside the four walls of the clinic.

fuera de las 4 paredes de la clínica.

Now you might ask, and it's a very obvious question

Se preguntarán, y es una pregunta muy obvia

that a lot of colleagues in medicine ask:

que muchos de los colegas en medicina preguntan:

"Doctors and nurses thinking about transportation and housing?

"¿Médicos y enfermeras pensando sobre transporte y vivienda?

Shouldn't we just provide pills and procedures

¿No deberíamos recetar píldoras y tratamientos

and just make sure we focus on the task at hand?"

y enfocarnos en nuestra tarea?

Certainly, rescuing people at the water's edge

Salvar a la gente del borde de la cascada

is important enough work.

ya es de por sí un trabajo importante.

Who has the time?

¿Quién tiene tiempo?"

I would argue, though, that if we were to use science as our guide,

Yo diría que si usamos la ciencia como guía,

that we would find an upstream approach is absolutely necessary.

nos daremos cuenta de que este método es imprescindible.

Scientists now know that

Los científicos ahora saben

the living and working conditions that we all

que las condiciones de vida y trabajo

are part of

de las que todos somos parte,

have more than twice the impact on our health

impactan 2 veces más sobre nuestra salud

than does our genetic code,

que nuestro propio código genético.

and living and working conditions,

Las condiciones de vida y trabajo,

the structures of our environments,

la estructura de nuestros ambientes,

the ways in which our social fabric is woven together,

la forma como nuestra red social se encuentra tejida,

and the impact those have on our behaviors,

y su impacto en nuestro comportamiento,

all together, those have more than five times

todo junto tiene un impacto 5 veces mayor sobre nuestra salud,

the impact on our health

than do all the pills and procedures

que todas las píldoras y tratamientos

administered by doctors and hospitals combined.

que los médicos y hospitales recetan.

All together, living and working conditions

Todo junto, las condiciones de vida y de trabajo

account for 60 percent of preventable death.

influyen en el 60 % de las muertes prevenibles.

Let me give you an example of what this feels like.

Les voy a dar un ejemplo de esto.

Let's say there was a company, a tech startup

Digamos que una compañía, una de tecnología,

that came to you and said, "We have a great product.

viene y dice: "Tenemos un gran producto.

It's going to lower your risk of death from heart disease."

Reducirá tu riesgo de morir por enfermedades cardíacas".

Now, you might be likely to invest

Seguramente invertirían

if that product was a drug or a device,

si el producto fuera una droga o un aparato,

but what if that product was a park?

pero, ¿y si el producto fuera un parque?

A study in the U.K.,

Un estudio en el Reino Unido,

a landmark study that reviewed the records

un estudio importante que revisó los datos

of over 40 million residents in the U.K.,

de más de 40 millones de residentes en el Reino Unido,

looked at several variables,

estudió numerosas variables

controlled for a lot of factors, and found that

controladas por muchos factores, y descubrió

when trying to adjust the risk of heart disease,

que al tratar de ajustar el riesgo de enfermedades cardíacas,

one's exposure to green space was a powerful influence.

la exposición a espacios verdes era una influencia importante.

The closer you were to green space,

Mientras más cerca estén a espacios verdes, parques y árboles,

to parks and trees,

the lower your chance of heart disease,

menor el riesgo de enfermedades cardíacas,

and that stayed true for rich and for poor.

cosa cierta tanto para ricos como para pobres.

That study illustrates what my friends in public health

Esto ilustra lo que mis amigos en salud pública afirman con frecuencia,

often say these days:

that one's zip code matters more

que su código postal es más importante que su código genético.

than your genetic code.

We're also learning that zip code

Nos estamos dando cuenta de que el código postal

is actually shaping our genetic code.

da forma a nuestro código genético.

The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms,

La ciencia de la epigenética observa esos mecanismos moleculares,

those intricate ways in which our DNA is literally shaped,

esas formas intrincadas en que nuestro ADN es literalmente ajustado

genes turned on and off

genes que se encienden y se apagan

based on the exposures to the environment,

con base a lo que se exponen en el ambiente

to where we live and to where we work.

en donde vivimos y trabajamos.

So it's clear that these factors,

Está claro que estos factores,

estos problemas que ocurren "aguas arriba" importan.

these upstream issues, do matter.

They matter to our health,

Son importantes para nuestra salud

and therefore our healthcare professionals should do something about it.

y por eso los profesionales de la salud deben hacer algo.

And yet, Veronica asked me

Pero, Verónica preguntó lo más importante

perhaps the most compelling question

que he oído en mucho tiempo.

I've been asked in a long time.

In that follow-up visit, she said,

En ese chequeo de rutina, dijo:

"Why did none of my doctors

"¿Por qué ninguno de mis doctores

ask about my home before?

preguntó antes por mi casa?

In those visits to the emergency room,

En esas visitas a la sala de emergencia,

I had two CAT scans,

me hicieron dos TAC,

I had a needle placed in the lower part of my back

me pusieron una aguja en la parte baja de la espalda

to collect spinal fluid,

para recolectar fluido espinal,

I had nearly a dozen blood tests.

tuve casi una docena de exámenes de sangre.

I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare,

Fui y vine, consulté todo tipo de especialistas,

and no one asked about my home."

y nadie me preguntó por mi casa".

The honest answer is that in healthcare,

Para ser honesto, en la salud con frecuencia

we often treat symptoms without addressing

tratamos los síntomas sin tomar en cuenta

the conditions that make you sick in the first place.

las condiciones que te enfermaron desde un principio.

And there are many reasons for that, but the big three

Y hay muchas razones, pero las 3 más importantes

are first, we don't pay for that.

son, primero, no pagamos para eso.

In healthcare, we often pay for volume and not value.

En la salud con frecuencia pagamos por volumen y no por valor.

We pay doctors and hospitals usually

Le pagamos a los doctores y a los hospitales

for the number of services they provide,

por el número de servicios que prestan,

but not necessarily on how healthy they make you.

pero no necesariamente por lo saludable que te hacen.

That leads to a second phenomenon that I call

Esto lleva al segundo fenómeno que llamo

the "don't ask, don't tell" approach

el enfoque de "no preguntes, no digas"

to upstream issues in healthcare.

sobre las causas de los problemas de salud.

We don't ask about where you live and where you work,

No preguntamos dónde vives o trabajas

because if there's a problem there,

porque si hay un problema allí, no sabemos qué decirte.

we don't know what to tell you.

It's not that doctors don't know these are important issues.

No es que los médicos no sepan que esto es importante.

In a recent survey done in the U.S. among physicians,

En una encuesta reciente a médicos en EE. UU.,

over 1,000 physicians,

a más de 1000 médicos,

80 percent of them actually said that

el 80 % dijo que sabían

they know that their patients' upstream problems

que las causas de los problemas de sus pacientes

are as important as their health issues,

son tan importantes como sus enfermedades

as their medical problems,

o problemas médicos.

and yet despite that widespread awareness

Pero a pesar de este conocimiento generalizado

of the importance of upstream issues,

de la importancia de estas causas,

only one in five doctors said they had

solo 1 de cada 5 médicos dijeron

any sense of confidence to address those issues,

que se sentían con la confianza de poder afrontar esos problemas,

to improve health where it begins.

de mejorar la salud donde comienza.

There's this gap between knowing

Hay un gran bache entre saber que es importante

that patients' lives, the context of where they live and work,

conocer dónde vive y trabaja el paciente,

matters, and the ability to do something about it

y la capacidad de poder hacer algo en el sistema en el que trabajan.

in the systems in which we work.

This is a huge problem right now,

Es un gran problema ahora

because it leads them to this next question, which is,

porque nos lleva a la pregunta siguiente:

whose responsibility is it?

¿De quién es la responsabilidad?

And that brings me to that third point,

Esto me trae al tercer punto.

that third answer to Veronica's compelling question.

La tercera respuesta a la importante pregunta de Verónica.

Part of the reason that we have this conundrum

Parte de la razón de este acertijo

is because there are not nearly enough upstreamists

es porque no tenemos suficientes gente "aguas arriba"

in the healthcare system.

en el sistema de salud.

There are not nearly enough of that third friend,

No hay suficientes de ese tercer amigo,

that person who is going to find out

esa persona que va a investigar

who or what is throwing those kids in the water.

quién o qué está lanzando esos niños al agua.

Now, there are many upstreamists,

Hoy en día hay muchos en esta categoría

and I've had the privilege of meeting many of them,

y he tenido el privilegio de conocerlos

in Los Angeles and in other parts of the country

en Los Ángeles y en otras partes del país

and around the world,

y alrededor del mundo.

and it's important to note that upstreamists

Es importante resaltar que a veces son médicos,

sometimes are doctors, but they need not be.

pero no tienen que serlo.

They can be nurses, other clinicians,

Pueden ser enfermeras, personal clínico,

care managers, social workers.

administradores de la salud, trabajadores sociales.

It's not so important what specific degree

El título de los que "nadan aguas arribas" no es tan importante.

upstreamists have at the end of their name.

Lo que es más importante es que todos parecen

What's more important is that they all seem

to share the same ability to implement a process

compartir la misma habilidad de implementar un proceso

that transforms their assistance,

de transformar su asistencia,

transforms the way they practice medicine.

transformar la forma de practicar medicina.

That process is a quite simple process.

El proceso es muy simple.

It's one, two and three.

Es 1, 2 y 3.

First, they sit down and they say,

Primero, se sientan y dicen,

vamos a identificar el problema clínico entre un grupo particular de pacientes.

let's identify the clinical problem

among a certain set of patients.

Let's say, for instance,

Digamos, por ejemplo,

let's try to help children

vamos a ayudar a los niños

who are bouncing in and out of the hospital

que entran y salen de hospitales por el asma.

with asthma.

After identifying the problem, they then move on to that second step,

Después de identificar el problema van a la segunda fase,

and they say, let's identify the root cause.

y dicen, vamos a descubrir la causa.

Now, a root cause analysis, in healthcare,

El análisis de la causa en la salud

usually says, well, let's look at your genes,

es, usualmente, veamos tus genes,

let's look at how you're behaving.

veamos cómo te comportas.

Maybe you're not eating healthy enough.

A lo mejor no estás comiendo saludablemente.

Eat healthier.

"Come más saludablemente".

It's a pretty simplistic

Es una visión muy simplista

approach to root cause analyses.

al análisis de las causas.

It turns out, it doesn't really work

Resulta que no funciona

when we just limit ourselves that worldview.

cuando solo nos limitamos a esa visión.

The root cause analysis that an upstreamist brings

Las causas que un nadador de "aguas arribas"

to the table is to say, let's look at the living

nos sugiere es, veamos las condiciones

and the working conditions in your life.

de vivienda y trabajo en tu vida.

Perhaps, for children with asthma,

Quizá para los niños con asma

it's what's happening in their home,

es lo que pasa en sus casas,

or perhaps they live close to a freeway with major air pollution

o quizá viven cerca de una autopista con bastante contaminación

that triggers their asthma.

que ocasiona el asma.

Quizá tenemos que mover recursos para resolver esto,

And perhaps that's what we should mobilize our resources to address,

because that third element, that third part of the process,

porque ese tercer elemento, esa tercera parte del proceso,

is that next critical part of what upstreamists do.

es la siguiente parte crítica que los "nadadores" hacen:

They mobilize the resources to create a solution,

mover los recursos para crear una solución dentro del sistema clínico

both within the clinical system,

and then by bringing in people from public health,

y trayendo gente de la salud pública,

from other sectors, lawyers,

de otros sectores, abogados,

whoever is willing to play ball,

quien sea que quiera participar,

let's bring in to create a solution that makes sense,

y crear soluciones que funcionen,

to take those patients who actually have clinical problems

y llegar a esos pacientes que tienen problemas clínicos

and address their root causes together

y resolver juntos las causas,

by linking them to the resources you need.

al ponerlos en contacto con los recursos que necesitan.

It's clear to me that there are so many stories

Hay muchas historias

of upstreamists who are doing remarkable things.

de "nadadores de aguas arribas" que hacen cosas importantes.

The problem is that there's just not nearly enough of them out there.

El problema es que no hay suficientes.

By some estimates, we need one upstreamist

Según estimados necesitamos un "nadador"

for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system.

por cada 20 a 30 médicos en el sistema de salud.

In the U.S., for instance, that would mean

En EE. UU. por ejemplo,

that we need 25,000 upstreamists

eso sería unos 25 000 "nadadores"

by the year 2020.

para el 2020.

Pero solo tenemos unos cuantos miles de "nadadores" allá afuera,

But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts,

and that's why, a few years ago, my colleagues and I

y por eso hace unos años, con unos colegas,

said, you know what, we need to train

dijimos, necesitamos capacitar

and make more upstreamists.

y hacer más "nadadores de aguas arriba".

So we decided to start an organization

Decidimos comenzar una organización

called Health Begins,

llamada Health Begins (La Salud Comienza)

and Health Begins simply does that:

y lo que simplemente hacemos es entrenar más de estos "nadadores".

We train upstreamists.

And there are a lot of measures that we use for our success,

Y hay muchas medidas para nuestro éxito,

but the main thing that we're interested in

is making sure that we're changing

pero lo que más nos interesa es darle confianza a los médicos

the sense of confidence,

de poder hacer algo con respecto al "no preguntes, no digas".

that "don't ask, don't tell" metric among clinicians.

We're trying to make sure that clinicians,

Tratamos de asegurarnos de que los médicos

and therefore their systems that they work in

y el sistema donde trabajan

have the ability, the confidence

tengan la habilidad y la confianza

to address the problems in the living

de que pueden resolver los problemas

and working conditions in our lives.

de vivienda y trabajo en nuestras vidas.

We're seeing nearly a tripling

Hemos visto triplicar nuestra confianza

of that confidence in our work.

en nuestro trabajo.

It's remarkable,

Es notable,

but I'll tell you the most compelling part

pero la parte más importante de trabajar

of what it means to be working

with upstreamists to gather them together.

con estos "nadadores" es juntarlos.

Lo más notable es que todos los días, todas las semanas,

What is most compelling is that every day,

every week, I hear stories just like Veronica's.

escucho historias similares a las de Verónica.

There are stories out there of Veronica

Hay muchas historias como las de Verónica

and many more like her,

y muchos como ella,

people who are coming to the healthcare system

gente que viene al sistema de salud

and getting a glimpse of what it feels like

y puede ver lo que se siente

to be part of something that works,

ser parte de algo que funciona,

a health care system that stops bouncing you back and forth

un sistema de salud en el que dejas de entrar y salir

but actually improves your health,

porque realmente mejora tu salud,

listens to you who you are,

escucha quién eres, se enfoca en los contextos de tu vida,

addresses the context of your life,

ya sea que seas pobre o rico, o de clase media.

whether you're rich or poor or middle class.

These stories are compelling because

Estas historias son importantes porque no solo nos dicen que estamos

not only do they tell us that we're this close

muy cerca del sistema de salud que queremos,

to getting the healthcare system that we want,

sino que hay algo que todos podemos hacer para lograrlo.

but that there's something that we can all do to get there.

Doctors and nurses can get better at asking

Los médicos y las enfermeras pueden ser mejores

about the context of patients' lives,

cuando preguntan sobre las vidas de sus pacientes,

not simply because it's better bedside manner,

no solo porque es buena rutina, sino porque es un mejor cuidado.

but frankly, because it's a better standard of care.

Healthcare systems and payers

Los sistemas de salud y los contribuyentes

can start to bring in public health agencies

pueden comenzar a ir a agencias y departamentos públicos de salud

and departments and say,

y decir, analicemos juntos estos datos.

let's look at our data together.

Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives

Veamos si descubrimos patrones en los datos

sobre la vida de los pacientes,

and see if we can identify an upstream cause,

y veamos si descubrimos las causas,

and then, as importantly, can we align the resources

y del mismo modo, veamos si podemos canalizar los recursos

to be able to address them?

para resolverlos.

Medical schools, nursing schools,

Las escuelas de medicina, de enfermería,

all sorts of health professional education programs

todo tipo de programas de educación del sector salud,

can help by training the next generation of upstreamists.

pueden ayudar a entrenar la próxima generación de "nadadores".

We can also make sure that these schools

También podemos asegurarnos de que estas escuelas

certify a backbone of the upstream approach,

certifiquen a especialistas en este método,

que serían los trabajadores de la salud comunitarios.

and that's the community health worker.

We need many more of them in the healthcare system

Necesitamos más de estos en el sistema de salud

if we're truly going to have it be effective,

si queremos que sea efectiva la transición

to move from a sickcare system

de un sistema de cuidado de enfermedades a uno de cuidado de la salud.

to a healthcare system.

But finally, and perhaps most importantly,

Finalmente, y quizá los más importante es

what do we do? What do we do as patients?

¿qué hacemos?, ¿qué hacemos como pacientes?

We can start by simply going to our doctors

Podemos comenzar yendo a nuestros médicos, enfermeros, clínicas,

and our nurses, to our clinics,

and asking, "Is there something in where I live

y preguntar, "¿Hay algo en donde vivo

and where I work that I should be aware of?"

o donde trabajo a lo que debería prestarle atención?

Are there barriers to health that I'm just not aware of,

¿Hay acaso obstáculos para la salud que desconozco,

and more importantly, if there are barriers

y más importante, si hay obstáculos

that I'm surfacing, if I'm coming to you

que descubro, si vengo a Ud.

and I'm saying I think have a problem with

y les digo creo que hay un problema

my apartment or at my workplace

en mi apartamento o sitio de trabajo

or I don't have access to transportation,

o, no tengo acceso a transporte,

or there's a park that's way too far,

o, el parque está muy lejos,

so sorry doctor, I can't take your advice

y lo siento doctor, pero no puedo seguir su consejo de ir a correr,

to go and jog,

if those problems exist,

si esos problemas existen,

then doctor, are you willing to listen?

doctor, está Ud. dispuesto a escucharme?

And what can we do together

Y ¿qué podemos hacer juntos

to improve my health where it begins?

para mejorar mi salud por donde comienza?"

If we're all able to do this work,

Si todos podemos hacer este trabajo,

doctors and healthcare systems,

médicos y sistemas de salud,

payers, and all of us together,

contribuyentes y todos juntos,

we'll realize something about health.

nos daremos cuenta de algo sobre la salud.

Health is not just a personal responsibility or phenomenon.

La salud no solo es una responsabilidad personal o un fenómeno.

Health is a common good.

La salud es un bien común.

It comes from our personal investment in knowing

Viene de nuestra inversión personal de saber que nuestras vidas importan,

that our lives matter,

the context of where we live and where we work,

que el contexto donde vivimos y trabajamos,

eat, and sleep, matter,

comemos y dormimos importa,

and that what we do for ourselves,

y que lo que hacemos para nosotros,

we also should do for those

también debemos hacerlo para aquéllos

whose living and working conditions

cuyas condiciones de vivienda y trabajo

again, can be hard, if not harsh.

pueden ser difíciles e incluso muy duras.

We can all invest in making sure that we improve

Todos podemos invertir en asegurarnos que mejoraremos

the allocation of resources upstream,

la cantidad de recursos que dedicamos a las causas,

but at the same time work together

pero a la vez, trabajar juntos al mismo tiempo

and show that we can move healthcare

para demostrar que podemos mover el sistema de salud

upstream.

hacia las causas.

We can improve health where it begins.

Podemos mejorar la salud por donde comienza.

Thank you.

Gracias.

(Applause)

(Aplausos)