What makes us get sick? Look upstream | Rishi Manchanda

Traduttore: Anna Cristiana Minoli Revisore: CRISTINA JOGNA PRAT

For over a decade as a doctor,

In oltre un decennio da medico,

I've cared for homeless veterans,

mi sono occupato dei veterani senzatetto,

for working-class families.

delle famiglie della classe lavoratrice.

I've cared for people who live and work in conditions

Mi sono occupato di persone che vivono e lavorano in condizioni

that can be hard, if not harsh,

che possono essere difficili, se non durissime,

and that work has led me to believe

e quel lavoro mi ha fatto credere

that we need a fundamentally different way

che abbiamo bisogno di vedere

of looking at healthcare.

l'assistenza sanitaria in modo diverso.

We simply need a healthcare system

Necessitiamo di un'assistenza

that moves beyond just looking at the symptoms

che vada oltre l'osservazione dei sintomi

that bring people into clinics,

che portano le persone in clinica,

but instead actually is able to look

ma che invece sia in grado di osservare

and improve health where it begins.

e migliorare la salute fin dalla base.

And where health begins

E la salute non comincia

is not in the four walls of a doctor's office,

tra le quattro mura dello studio medico,

but where we live

ma dove viviamo,

and where we work,

dove lavoriamo,

where we eat, sleep, learn and play,

dove mangiamo, dormiamo, impariamo e giochiamo,

where we spend the majority of our lives.

dove trascorriamo gran parte della nostra vita.

So what does this different approach to healthcare look like,

Com'è questo diverso approccio all'assistenza sanitaria,

an approach that can improve health where it begins?

un approccio che può migliorare la salute alla base?

To illustrate this, I'll tell you about Veronica.

Per spiegarlo, vi racconterò di Veronica.

Veronica was the 17th patient

Veronica era il paziente numero 17

out of my 26-patient day

di una giornata da 26 pazienti

at that clinic in South Central Los Angeles.

in quella clinica a South Central Los Angeles.

She came into our clinic with a chronic headache.

È venuta in clinica con un mal di testa cronico.

This headache had been going on

Questo mal di testa si prolungava

for a number of years, and this particular episode

da diversi anni, e quell'episodio preciso

was very, very troubling.

le dava molti problemi.

In fact, three weeks before she came to visit us

Tre settimane prima che venisse da noi

for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles.

per la prima volta, era andata al pronto soccorso a Los Angeles.

The emergency room doctors said,

Il medico del pronto soccorso le disse:

"We've run some tests, Veronica.

"Veronica, abbiamo fatto qualche esame.

The results are normal, so here's some pain medication,

I risultati sono normali, ecco qualche antidolorifico,

and follow up with a primary care doctor,

e rivolgiti a un medico generico,

but if the pain persists or if it worsens,

ma se il dolore persiste o peggiora,

then come on back."

torna pure."

Veronica followed those standard instructions

Veronica ha seguito queste istruzioni standard

and she went back.

ed è tornata.

She went back not just once, but twice more.

È tornata non una volta, ma tre.

In the three weeks before Veronica met us,

Nelle tre settimane prima di venire da noi,

she went to the emergency room three times.

Veronica andò al pronto soccorso tre volte.

She went back and forth,

Andò avanti e indietro,

in and out of hospitals and clinics,

tra ospedali e cliniche,

just like she had done in years past,

così come faceva da anni

trying to seek relief but still coming up short.

cercando sollievo ma senza risultato.

Veronica came to our clinic,

Veronica venne nella nostra clinica,

and despite all these encounters with healthcare professionals,

e nonostante tutti questi incontri con professionisti,

Veronica was still sick.

Veronica era ancora malata.

When she came to our clinic, though, we tried a different approach.

Quando arrivò alla nostra clinica, provammo un approccio diverso.

Our approach started with our medical assistant,

Il nostro approccio cominciò con un assistente medico,

someone who had a GED-level training

qualcuno con un diploma,

but knew the community.

che conosceva la comunità.

Our medical assistant asked some routine questions.

Questo assistente fece domande di routine.

She asked, "What's your chief complaint?"

Chiese, "Qual è il problema principale?"

"Headache."

"Mal di testa."

"Let's get your vital signs" —

"Controlliamo i valori" --

measure your blood pressure and your heart rate,

misuriamo la pressione e il battito cardiaco,

but let's also ask something equally as vital

ma chiediamo una cosa altrettanto vitale,

to Veronica and a lot of patients like her

a Veronica e a molti pazienti come lei

in South Los Angeles.

a South Los Angeles.

"Veronica, can you tell me about where you live?

"Veronica, mi puoi dire dove vivi?

Specifically, about your housing conditions?

Come è fatta la tua casa?

Do you have mold? Do you have water leaks?

C'è muffa, ci sono infiltrazioni di acqua?

Do you have roaches in your home?"

Ci sono scarafaggi in casa?"

Turns out, Veronica said yes to three of those things:

Veronica ha risposto sì alle tre domande:

roaches, water leaks, mold.

scarafaggi, infiltrazioni, muffa.

I received that chart in hand, reviewed it,

Ricevetti quei dati, li analizzai

and I turned the handle on the door

aprii la porta

and I entered the room.

e entrai nella stanza.

You should understand that Veronica,

Dovete capire che Veronica,

like a lot of patients that I have the privilege of caring for,

come molti pazienti che ho il privilegio di curare,

is a dignified person, a formidable presence,

è una persona dignitosa, una presenza formidabile,

a personality that's larger than life,

una personalità straordinaria,

but here she was

ma eccola lì

doubled over in pain sitting on my exam table.

piegata in due dal dolore sul mio tavolo medico.

Her head, clearly throbbing, was resting in her hands.

La sua testa, chiaramente dolorante, stretta tra le mani.

She lifted her head up,

Alzò la testa,

and I saw her face, said hello,

e vidi il suo viso, salutai,

and then I immediately noticed something

e notai subito una cosa

across the bridge of her nose,

sul ponte del naso,

a crease in her skin.

una ruga sulla pelle.

In medicine, we call that crease the allergic salute.

In medicina, chiamiamo quella ruga il saluto allergico.

It's usually seen among children who have chronic allergies.

È tipico dei bambini che hanno allergie croniche.

It comes from chronically rubbing one's nose up and down,

si forma strofinando il naso su e giù in maniera cronica,

trying to get rid of those allergy symptoms,

per cercare di liberarsi di sintomi allergici,

and yet, here was Veronica, a grown woman,

eppure, ecco Veronica, una donna adulta,

with the same telltale sign of allergies.

con lo stesso segno rivelatore di allergia.

A few minutes later, in asking Veronica some questions,

Qualche minuto dopo, facendo a Veronica qualche domanda,

and examining her and listening to her,

esaminandola e ascoltandola,

I said, "Veronica, I think I know what you have.

dissi, "Veronica, credo di sapere cos'hai.

I think you have chronic allergies,

Credo tu abbia allergie croniche,

and I think you have migraine headaches and some sinus congestion,

credo tu abbia emicrania e congestione nasale,

and I think all of those are related to where you live."

e credo che dipenda da dove vivi."

She looked a little bit relieved,

Sembrava un po' sollevata,

because for the first time, she had a diagnosis,

perché per la prima volta, aveva una diagnosi,

but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment.

ma dissi, "Veronica, ora parliamo del tuo trattamento.

We're going to order some medications for your symptoms,

Prescriveremo medicinali per i tuoi sintomi

but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."

ma voglio anche che tu ti rivolga a uno specialista, se sei d'accordo"

Now, specialists are a little hard to find

Gli specialisti sono difficili da trovare

in South Central Los Angeles,

a South Central Los Angeles,

so she gave me this look, like, "Really?"

quindi mi guardò e disse, "Veramente?"

And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about

E dissi, "Veronica, lo specialista di cui parlo

is someone I call a community health worker,

lavora per la salute della comunità;

someone who, if it's okay with you,

è una persona che se vuoi può venire a casa tua

can come to your home

e aiutarti a gestire il problema delle inflitrazioni e della muffa

and try to understand what's going on

with those water leaks and that mold,

trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms,

che credo siano la causa dei tuoi sintomi

e se necessario, quello specialista può indirizzarti

and if required, that specialist might refer you

to another specialist that we call a public interest lawyer,

a un altro specialista che chiamiamo un avvocato di ufficio,

because it might be that your landlord

perché è probabile che il tuo padrone di casa

isn't making the fixes he's required to make."

non stia facendo i lavori che dovrebbe."

Veronica came back in a few months later.

Veronica tornò qualche mese dopo.

She agreed to all of those treatment plans.

Concordò con il piano di trattamenti.

She told us that her symptoms had improved by 90 percent.

Ci disse che i suoi sintomi erano migliorati del 90 per cento.

She was spending more time at work

Passava più tempo al lavoro

and with her family and less time

e con la sua famiglia e meno tempo

shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles.

a fare la spola tra i pronto soccorso di Los Angeles.

Veronica had improved remarkably.

Veronica era migliorata molto.

Her sons, one of whom had asthma,

I suoi figli, uno dei quali aveva l'asma,

were no longer as sick as they used to be.

non erano più malati quanto prima.

She had gotten better, and not coincidentally,

Stava meglio, e non per caso,

Veronica's home was better too.

anche la sua casa era migliorata.

What was it about this different approach we tried

Cos'aveva di diverso questo approccio

that led to better care,

che ha portato a cure migliori,

fewer visits to the E.R., better health?

meno visite in pronto soccorso, una salute migliore?

Well, quite simply, it started with that question:

Molto semplicemente, è cominciato con questa domanda:

"Veronica, where do you live?"

"Veronica, dove vivi?"

But more importantly, it was that we put in place

Ma soprattutto, è stato mettere in piedi

a system that allowed us to routinely ask questions

un sistema che ci permetteva di fare domande di routine

to Veronica and hundreds more like her

a Veronica e a centinaia di altri come lei

about the conditions that mattered

sulle condizioni che contavano

in her community, about where health,

nella sua comunità, da cui dipendevano

and unfortunately sometimes illness, do begin

la salute e sfortunatamente talvolta la malattia,

in places like South L.A.

in posti come South L.A.

In that community, substandard housing

In quella comunità, le case fuori norma

and food insecurity are the major conditions

e l'insicurezza alimentare sono i problemi principali

that we as a clinic had to be aware of,

che noi in quanto clinica dovevamo sapere,

but in other communities it could be

ma in altre comunità potevano essere

transportation barriers, obesity,

le barriere architettoniche, l'obesità,

access to parks, gun violence.

l'accesso ai parchi, la violenza armata.

The important thing is, we put in place a system

La cosa importante è che abbiamo messo in piedi un sistema

that worked,

che funzionava,

and it's an approach that I call an upstream approach.

ed è un approccio che io definisco controcorrente.

It's a term many of you are familiar with.

È un termine che molti di voi conoscono.

It comes from a parable that's very common

Viene da un aneddoto molto comune

in the public health community.

nella comunità sanitaria.

This is a parable of three friends.

È la storia di tre amici.

Imagine that you're one of these three friends

Immaginate di essere uno di questi amici

who come to a river.

che arriva a un fiume.

It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child,

È una bella scena, ma è interrotta dal pianto di un bambino,

and actually several children, in need of rescue in the water.

anzi, tanti bambini che sono in pericolo nel fiume.

So you do hopefully what everybody would do.

Fate quello che si spera farebbero tutti.

You jump right in along with your friends.

Vi buttate insieme ai vostri amici.

The first friend says, I'm going to rescue those

Il primo amico dice che aiuterà

who are about to drown,

quelli che stanno per affogare,

those at most risk of falling over the waterfall.

quelli che sono più a rischio di cadere dalla cascata.

The second friends says, I'm going to build a raft.

Il secondo amico dice che costruirà una zattera.

I'm going to make sure that fewer people

need to end up at the waterfall's edge.

Si assicurerà che meno persone

precipitino dalla cascata.

Let's usher more people to safety

Mettiamo in salvo più persone

by building this raft,

coordinating those branches together.

costruendo questa zattera,

mettendo insieme questi rami.

Over time, they're successful, but not really,

Con il tempo ci riescono, ma non proprio

as much as they want to be.

come vorrebbero.

More people slip through, and they finally look up

Altre persone scivolano dentro e alla fine guardano su

and they see that their third friend

e vedono che la terza amica

is nowhere to be seen.

è sparita.

They finally spot her.

Alla fine la avvistano.

She's in the water. She's swimming away from them

È in acqua. Sta nuotando via

upstream, rescuing children as she goes,

controcorrente, salvando bambini,

and they shout to her, "Where are you going?

e le gridano, "Dove stai andando?

There are children here to save."

Qui ci sono bambini da salvare."

And she says back,

E risponde,

"I'm going to find out

"Scoprirò

who or what is throwing these children in the water."

chi o cosa sta buttando bambini in acqua."

In healthcare, we have that first friend —

Nella sanità, abbiamo quel primo amico --

we have the specialist,

abbiamo lo specialista,

we have the trauma surgeon, the ICU nurse,

abbiamo la chirurgia d'urgenza, le infermiere di terapia intensiva,

the E.R. doctors.

We have those people that are vital rescuers,

i medici del pronto soccorso.

Abbiamo quelle persone che sono i soccorritori,

people you want to be there when you're in dire straits.

persone che volete avere accanto quando siete con l'acqua alla gola.

We also know that we have the second friend —

Sappiamo anche che abbiamo il secondo amico --

we have that raft-builder.

quello che costruisce la zattera.

That's the primary care clinician,

È il medico per le cure primarie,

people on the care team who are there

persone nella squadra medica che sono lì

to manage your chronic conditions,

per gestire le situazioni croniche,

your diabetes, your hypertension,

il diabete, l'ipertensione,

there to give you your annual checkups,

per farvi i controlli annuali,

there to make sure your vaccines are up to date,

per assicurarsi che i vaccini siano aggiornati,

but also there to make sure that you have

ma anche per assicurarsi che abbiate

a raft to sit on and usher yourself to safety.

una zattera e portarvi in salvo.

But while that's also vital and very necessary,

Anche se tutto ciò è vitale e assolutamente necessario,

what we're missing is that third friend.

quello che ci manca è il terzo amico.

We don't have enough of that upstreamist.

Non abbiamo abbastanza di questi specialisti.

The upstreamists are the health care professionals

Sono professionisti della sanità

who know that health does begin

che sanno che la salute comincia

where we live and work and play,

dove viviamo, lavoriamo e giochiamo,

but beyond that awareness, is able to mobilize

ma che oltretutto sono in grado di muovere

the resources to create the system

le risorse per creare il sistema

in their clinics and in their hospitals

nelle loro cliniche e nei loro ospedali

that really does start to approach that,

per iniziare quel tipo di approccio,

to connect people to the resources they need

che mette le persone in contatto con le risorse di cui hanno bisogno

outside the four walls of the clinic.

fuori dalle mura della clinica.

Now you might ask, and it's a very obvious question

Potreste chiedere, ed è una domanda molto ovvia

that a lot of colleagues in medicine ask:

che molti colleghi in medicina si fanno:

"Doctors and nurses thinking about transportation and housing?

"Medici e infermiere che pensano ai trasporti e alla casa?

Shouldn't we just provide pills and procedures

Non dovremmo solo fornire pillole e prescrizioni

and just make sure we focus on the task at hand?"

e assicurarci di concentrarci su quel compito?"

Certainly, rescuing people at the water's edge

Certo, stare a riva e salvare le persone

is important enough work.

è già un lavoro importante.

Who has the time?

Chi ha tempo?

I would argue, though, that if we were to use science as our guide,

Vorrei dire, però, che se usassimo la scienza come guida,

that we would find an upstream approach is absolutely necessary.

scopriremmo che un approccio a monte è necessario.

Scientists now know that

Gli scienziati sanno che

the living and working conditions that we all

le condizioni di vita e lavorative,

are part of

di cui facciamo tutti parte,

have more than twice the impact on our health

hanno il doppio dell'impatto sulla nostra salute

than does our genetic code,

rispetto a quello del nostro codice genetico.

and living and working conditions,

Le condizioni di lavoro e vita,

the structures of our environments,

i nostri ambienti

the ways in which our social fabric is woven together,

il tessuto sociale,

and the impact those have on our behaviors,

e l'impatto che hanno sui nostri comportamenti,

all together, those have more than five times

tutti insieme, hanno cinque volte

the impact on our health

l'impatto sulla nostra salute

than do all the pills and procedures

di tutte le pillole e prescrizioni

administered by doctors and hospitals combined.

somministrate da dottori e ospedali messi insieme.

All together, living and working conditions

le condizioni di vita e lavorative

account for 60 percent of preventable death.

sono responsabili del 60 per cento delle morti evitabili.

Vi faccio un esempio di cosa significa.

Let me give you an example of what this feels like.

Let's say there was a company, a tech startup

Diciamo che un'azienda, una startup tecnologica

that came to you and said, "We have a great product.

che viene da voi e dice, "Abbiamo un grande prodotto.

It's going to lower your risk of death from heart disease."

Ridurrà il rischio di morte da malattie cardiache."

Now, you might be likely to invest

Probabilmente investireste

if that product was a drug or a device,

se il prodotto fosse un medicinale o un apparecchio,

but what if that product was a park?

ma se il prodotto fosse un parco?

A study in the U.K.,

Uno studio nel Regno Unito,

a landmark study that reviewed the records

uno studio decisivo che ha analizzato tutti i dati

of over 40 million residents in the U.K.,

di più di 40 milioni di abitanti del Regno Unito,

looked at several variables,

ha osservato diverse variabili,

controlled for a lot of factors, and found that

controllate da molti fattori, e ha scoperto che

when trying to adjust the risk of heart disease,

nel cercare di ridurre il rischio di malattie cardiache,

one's exposure to green space was a powerful influence.

l'esposizione a spazi verdi ha una grande influenza.

The closer you were to green space,

Più si è vicini a spazi verdi,

to parks and trees,

a parchi e alberi,

the lower your chance of heart disease,

minore è il rischio di malattie cardiache,

and that stayed true for rich and for poor.

ed è vero per ricchi e poveri.

That study illustrates what my friends in public health

Lo studio mostra quello

che nella sanità pubblica

often say these days:

si dice spesso ultimamente:

that one's zip code matters more

il codice postale conta più

than your genetic code.

del codice genetico.

We're also learning that zip code

Impariamo anche che il codice postale

is actually shaping our genetic code.

modifica il nostro codice genetico.

The science of epigenetics looks at those molecular mechanisms,

La scienza dell'epigenetica osserva quei meccanismi molecolari,

those intricate ways in which our DNA is literally shaped,

quei modi intricati con cui si forma il nostra DNA,

genes turned on and off

i geni si accendono e si spengono

based on the exposures to the environment,

a seconda dell'esposizione all'ambiente,

to where we live and to where we work.

a dove viviamo e lavoriamo.

So it's clear that these factors,

È chiaro che questi fattori,

these upstream issues, do matter.

questi aspetti a monte, contano.

They matter to our health,

Contano per la nostra salute,

and therefore our healthcare professionals should do something about it.

e quindi i professionisti della salute dovrebbero fare qualcosa.

And yet, Veronica asked me

Eppure, Veronica mi ha fatto

perhaps the most compelling question

la domanda forse più convincente

I've been asked in a long time.

In that follow-up visit, she said,

che mi sia stata fatta da tempo.

In quella visita di controllo, disse,

"Why did none of my doctors

"Perché nessun dottore

ask about my home before?

mi ha mai chiesto della mia casa?

In those visits to the emergency room,

In quelle visite al pronto soccorso,

I had two CAT scans,

ho fatto due TAC,

I had a needle placed in the lower part of my back

mi hanno infilato un ago nella schiena

to collect spinal fluid,

per prelevare il liquido spinale,

I had nearly a dozen blood tests.

ho fatto una dozzina di esami del sangue.

I went back and forth, I saw all sorts of people in healthcare,

Sono andata avanti e indietro, ho visto ogni tipo di medico,

and no one asked about my home."

e nessuno mi ha chiesto della mia casa."

The honest answer is that in healthcare,

La risposta onesta è

che nel sistema sanitario,

we often treat symptoms without addressing

spesso trattiamo

i sintomi senza affrontare

the conditions that make you sick in the first place.

le condizioni che provocano la malattia.

And there are many reasons for that, but the big three

Ci sono molte ragioni, ma le principali

are first, we don't pay for that.

sono: primo, non paghiamo per questo.

In healthcare, we often pay for volume and not value.

Nel sistema sanitario paghiamo spesso a volume e non a valore.

We pay doctors and hospitals usually

Di solito, paghiamo i medici e gli ospedali

for the number of services they provide,

per il numero di servizi che forniscono,

but not necessarily on how healthy they make you.

ma non necessariamente per quanto vi curano.

That leads to a second phenomenon that I call

Questo porta a un secondo fenomeno che chiamo

the "don't ask, don't tell" approach

"non chiedere non raccontare"

to upstream issues in healthcare.

a problemi sanitari a monte.

We don't ask about where you live and where you work,

Non chiediamo dove vivete o dove lavorate,

because if there's a problem there,

perché se c'è un problema

we don't know what to tell you.

non sappiamo cosa dirvi.

It's not that doctors don't know these are important issues.

Non è che i dottori non sappiano che sono problemi di peso.

In a recent survey done in the U.S. among physicians,

In uno studio recente negli Stati Uniti

over 1,000 physicians,

tra più di 1000 medici,

80 percent of them actually said that

l'80 per cento di loro ha detto che

they know that their patients' upstream problems

sa che i problemi a monte dei loro pazienti

are as important as their health issues,

sono importanti tanto quanto i problemi di salute,

as their medical problems,

quanto i loro problemi medici,

and yet despite that widespread awareness

eppure nonostante sia ampiamente nota

of the importance of upstream issues,

l'importanza di questi problemi a monte,

only one in five doctors said they had

solo un medico su cinque ha detto di avere

any sense of confidence to address those issues,

un senso di sicurezza nel risolvere questi problemi,

to improve health where it begins.

per migliorare la salute alla base.

There's this gap between knowing

C'è questo divario tra sapere

that patients' lives, the context of where they live and work,

che la vita dei pazienti, il contesto di vita e di lavoro,

matters, and the ability to do something about it

conta, e la capacità di fare qualcosa

in the systems in which we work.

nel sistema in cui lavoriamo.

This is a huge problem right now,

È un grosso problema,

because it leads them to this next question, which is,

perché li porta alla prossima domanda, ossia,

whose responsibility is it?

chi è responsabile?

And that brings me to that third point,

E questo mi porta al terzo punto,

that third answer to Veronica's compelling question.

quella terza risposta alla domanda di Veronica.

Part of the reason that we have this conundrum

In parte la ragione di questa strana situazione

is because there are not nearly enough upstreamists

è che non ci sono abbastanza di questi specialisti

in the healthcare system.

nel sistema sanitario.

There are not nearly enough of that third friend,

Non ci sono abbastanza persone come quel terzo amico,

that person who is going to find out

quella persona che scoprirà

who or what is throwing those kids in the water.

chi o cosa getta i bambini in acqua.

Now, there are many upstreamists,

Ci sono molti specialisti così,

and I've had the privilege of meeting many of them,

e ho avuto il privilegio di incontrarne molti,

in Los Angeles and in other parts of the country

a Los Angeles, in altre parti del paese

and around the world,

e in giro per il mondo,

and it's important to note that upstreamists

ed è importante notare che questi specialisti

sometimes are doctors, but they need not be.

talvolta sono medici, ma non è necessario che lo siano.

They can be nurses, other clinicians,

Possono essere infermieri, altri specialisti,

care managers, social workers.

assistenti sanitari, lavoratori sanitari.

It's not so important what specific degree

Non è importante il titolo

upstreamists have at the end of their name.

affiancato al loro nome.

What's more important is that they all seem

La cosa importante è che condividono

to share the same ability to implement a process

la stessa capacità di sviluppare un processo

that transforms their assistance,

che trasforma la loro assistenza,

transforms the way they practice medicine.

trasforma il modo di praticare la medicina.

That process is a quite simple process.

Quel processo è abbastanza semplice.

It's one, two and three.

È uno, due e tre.

First, they sit down and they say,

Primo, si siedono e dicono,

let's identify the clinical problem

identifichiamo il problema clinico

among a certain set of patients.

tra un certo numero di pazienti.

Let's say, for instance,

Diciamo, per esempio,

let's try to help children

che cerchiamo di aiutare i bambini

who are bouncing in and out of the hospital

che vanno e vengono dall'ospedale

with asthma.

con l'asma.

After identifying the problem, they then move on to that second step,

Una volta identificato il problema, procedono con il passo successivo,

and they say, let's identify the root cause.

e identificano la causa principale.

Now, a root cause analysis, in healthcare,

L'identificazione della causa principale, nel sistema sanitario,

usually says, well, let's look at your genes,

di solito esamina i geni,

let's look at how you're behaving.

il nostro comportamento.

Maybe you're not eating healthy enough.

Magari non mangiamo abbastanza sano,

Eat healthier.

Mangiate più sano.

It's a pretty simplistic

È un approccio

approach to root cause analyses.

abbastanza semplicistico alle cause principali.

It turns out, it doesn't really work

when we just limit ourselves that worldview.

A quanto pare, non funziona

limitare la visione in questo modo.

The root cause analysis that an upstreamist brings

L'analisi delle cause principali che porta un medico specialista

to the table is to say, let's look at the living

è l'osservazione del modo di vivere

and the working conditions in your life.

e le condizioni di lavoro.

Perhaps, for children with asthma,

Magari, per bambini con l'asma,

it's what's happening in their home,

è quello che succede in casa,

or perhaps they live close to a freeway with major air pollution

o forse vivono vicino a un'autostrada inquinata

that triggers their asthma.

che scatena l'asma.

And perhaps that's what we should mobilize our resources to address,

E forse è quello su cui dovremmo mobilizzare le risorse,

because that third element, that third part of the process,

perché quel terzo elemento, quella terza parte del processo,

is that next critical part of what upstreamists do.

è la parte cruciale di quello che fa questo approccio.

They mobilize the resources to create a solution,

Si mobilitano risorse per creare una soluzione,

both within the clinical system,

sia all'interno del sistema clinico,

and then by bringing in people from public health,

e poi chiamando persone dalla sanità pubblica,

from other sectors, lawyers,

da altri settori, avvocati,

whoever is willing to play ball,

chiunque sia disposto a farsi coinvolgere,

let's bring in to create a solution that makes sense,

includerli per creare una soluzione che abbia senso,

to take those patients who actually have clinical problems

prendere quei pazienti con problemi clinici

and address their root causes together

e affrontare le cause principali insieme

by linking them to the resources you need.

collegandoli alle risorse di cui hanno bisogno.

It's clear to me that there are so many stories

È chiaro che ci sono molte storie

of upstreamists who are doing remarkable things.

di specialisti che fanno cose straordinarie.

The problem is that there's just not nearly enough of them out there.

Il problema è che non ce ne sono abbastanza.

By some estimates, we need one upstreamist

Secondo alcune stime, ci vuole uno specialista

for every 20 to 30 clinicians in the healthcare system.

per ogni 20 o 30 clinici del sistema sanitario.

In the U.S., for instance, that would mean

Negli Stati Uniti per esempio, questo significa

that we need 25,000 upstreamists

che ce ne vogliono 25 000

by the year 2020.

entro il 2020.

But we only have a few thousand upstreamists out there right now, by all accounts,

Ma con ogni probabilità ne abbiamo solo qualche migliaia

and that's why, a few years ago, my colleagues and I

ed ecco perché, qualche anno fa, i miei colleghi ed io

said, you know what, we need to train

abbiamo pensato di formare

and make more upstreamists.

più specialisti.

So we decided to start an organization

Abbiamo deciso di fondare un'organizzazione

called Health Begins,

chiamata Health Begins,

and Health Begins simply does that:

e Health Begins fa semplicemente questo:

We train upstreamists.

formiamo specialisti

And there are a lot of measures that we use for our success,

Usiamo diverse misure per avere successo,

but the main thing that we're interested in

ma la cosa principale a cui siamo interessati

is making sure that we're changing

è assicurarci di cambiare

the sense of confidence,

la sensazione di fiducia,

that "don't ask, don't tell" metric among clinicians.

quel metodo "non chiedere, non dire" diffuso tra i clinici.

We're trying to make sure that clinicians,

Stiamo cercando di assicurarci che i clinici,

and therefore their systems that they work in

e quindi i sistemi in cui lavorano

have the ability, the confidence

abbiano la capacità, la sicurezza

to address the problems in the living

di affrontare i problemi

and working conditions in our lives.

delle condizioni di vita e di lavoro.

We're seeing nearly a tripling

Questa sicurezza nel nostro lavoro

of that confidence in our work.

è quasi triplicata.

It's remarkable,

È notevole,

but I'll tell you the most compelling part

ma vi racconto la parte più importante

of what it means to be working

di quello che significa lavorare

with upstreamists to gather them together.

con specialisti, di metterli insieme.

What is most compelling is that every day,

La cosa più importante è che ogni giorno,

every week, I hear stories just like Veronica's.

ogni settimana, sento storie come quella di Veronica.

There are stories out there of Veronica

Ci sono storie di Veronica

and many more like her,

e tante altre come lei,

people who are coming to the healthcare system

gente che arriva al sistema sanitario

and getting a glimpse of what it feels like

e ha un'idea di cosa vuol dire

to be part of something that works,

far parte di qualcosa che funziona,

a health care system that stops bouncing you back and forth

un sistema sanitario che impedisce di mandarvi avanti e indietro

but actually improves your health,

e migliora invece la vostra salute,

listens to you who you are,

addresses the context of your life,

vi ascolta,

risolve il contesto della vostra vita,

whether you're rich or poor or middle class.

che siate ricchi, poveri o di classe media.

These stories are compelling because

Queste storie sono importanti perché

not only do they tell us that we're this close

non solo ci dicono che siamo vicinissimi

to getting the healthcare system that we want,

ad un sistema sanitario che vogliamo,

but that there's something that we can all do to get there.

ma che c'è qualcosa che possiamo fare tutti per arrivarci.

Doctors and nurses can get better at asking

Dottori e infermiere possono migliorare nel fare domande

about the context of patients' lives,

sul contesto di vita dei pazienti,

not simply because it's better bedside manner,

non solo perché è il comportamento giusto,

but frankly, because it's a better standard of care.

ma francamente, perché è un migliore metodo di cura.

Healthcare systems and payers

I sistemi sanitari e i contribuenti

can start to bring in public health agencies

possono cominciare ad avvicinare agenzie pubbliche

and departments and say,

e dipartimenti e portarli

let's look at our data together.

ad analizzare i dati insieme.

Let's see if we can discover some patterns in our data about our patients' lives

Vediamo se riusciamo a scoprire degli schemi nella vita dei pazienti

and see if we can identify an upstream cause,

e vediamo se si riesce a identificare una causa a monte,

and then, as importantly, can we align the resources

e poi, altrettanto importante: possiamo allineare le risorse

to be able to address them?

per essere in grado di affrontarli?

Medical schools, nursing schools,

Scuole di medicina, scuole per infermieri,

all sorts of health professional education programs

qualunque tipo di programma medico professionale

can help by training the next generation of upstreamists.

può aiutare formando le prossime generazioni di specialisti.

Possiamo anche assicurarci che queste scuole

We can also make sure that these schools

certify a backbone of the upstream approach,

certifichino la struttura di questo approccio

and that's the community health worker.

ed è la comunità dei lavoratori sanitari.

We need many more of them in the healthcare system

Abbiamo bisogno di molti altri specialisti nel sistema sanitario

if we're truly going to have it be effective,

se vogliamo veramente che sia efficace,

to move from a sickcare system

to a healthcare system.

per passare da un sistema malato

a un sistema sano.

But finally, and perhaps most importantly,

Infine, e forse più importante,

what do we do? What do we do as patients?

cosa facciamo? Cosa facciamo in quanto pazienti?

We can start by simply going to our doctors

Possiamo cominciare ad andare dal nostro dottore

and our nurses, to our clinics,

e le nostre infermiere, nelle nostre cliniche,

and asking, "Is there something in where I live

e chiedere, "C'è qualcosa lì dove vivo

and where I work that I should be aware of?"

e dove lavoro di cui dovrei essere al corrente?"

Are there barriers to health that I'm just not aware of,

Ci sono barriere alla salute di cui non sono a conoscenza,

and more importantly, if there are barriers

e soprattutto, se ci sono barriere

that I'm surfacing, if I'm coming to you

che si rivelano, vengo da voi

and I'm saying I think have a problem with

e vi dico che penso di avere un problema

my apartment or at my workplace

con il mio appartamento o sul luogo di lavoro

or I don't have access to transportation,

o non ho accesso ai mezzi di trasporto,

or there's a park that's way too far,

o il parco è troppo lontano,

so sorry doctor, I can't take your advice

quindi mi dispiace dottore, non possono seguire il suo consiglio

to go and jog,

di andare a fare una corsa.

if those problems exist,

Se questi problemi esistono

then doctor, are you willing to listen?

ci sono dottori disposti ad ascoltare?

And what can we do together

E cosa possiamo fare tutti insieme

to improve my health where it begins?

per migliorare la salute dalla base?

If we're all able to do this work,

Se siamo tutti in grado di fare questo,

doctors and healthcare systems,

i dottori e il sistema sanitario,

payers, and all of us together,

i contribuenti e tutti noi,

we'll realize something about health.

ci renderemo conto di una cosa sulla nostra salute.

Health is not just a personal responsibility or phenomenon.

La salute non è solo una responsabilità personale o un fenomeno.

Health is a common good.

La salute è un bene comune.

It comes from our personal investment in knowing

Viene dal nostro personale investimento nel sapere

that our lives matter,

che le nostre vite contano,

the context of where we live and where we work,

il contesto in cui viviamo e lavoriamo,

eat, and sleep, matter,

mangiamo, e dormiamo, conta,

and that what we do for ourselves,

e quello che facciamo per noi stessi,

we also should do for those

dovremmo farlo anche per coloro

whose living and working conditions

che vivono e lavorano in condizioni

again, can be hard, if not harsh.

difficili, se non terribili.

We can all invest in making sure that we improve

Possiamo investire tutti nell'assicurarci di migliorare

the allocation of resources upstream,

l'allocazione delle risorse,

but at the same time work together

ma nello stesso tempo lavorare insieme

and show that we can move healthcare

e mostrare che possiamo cambiare

upstream.

il sistema sanitario a monte.

We can improve health where it begins.

Possiamo migliorare la salute dalla base.

Thank you.

Grazie.

(Applause)

(Applausi)