How we can improve maternal healthcare -- before, during and after pregnancy | Elizabeth Howell

Переводчик: Iryna Plyska Редактор: Elena Govorkova

It was chaos as I got off the elevator.

Когда я вышла из лифта, вокруг был хаос.

I was coming back on duty as a resident physician

Я выходила на дежурство в качестве ординатора

to cover the labor and delivery unit.

в родовом отделении.

And all I could see was a swarm of doctors and nurses

И я видела лишь толпу врачей и медсестёр,

hovering over a patient in the labor room.

кружащихся над пациенткой в предродовой палате.

They were all desperately trying to save a woman's life.

Все они отчаянно пытались спасти жизнь женщины.

The patient was in shock.

Пациентка была в состоянии шока.

She had delivered a healthy baby boy a few hours before I arrived.

Она родила здорового мальчика

всего за несколько часов до моего прихода.

Suddenly, she collapsed, became unresponsive,

Внезапно она потеряла сознание, перестала реагировать

and had profuse uterine bleeding.

и у неё открылось обильное маточное кровотечение.

By the time I got to the room,

Когда я вошла в палату,

there were multiple doctors and nurses, and the patient was lifeless.

там собралось много врачей и медсестёр

и пациентка не подавала признаков жизни.

The resuscitation team tried to bring her back to life,

Реанимационная бригада попыталась вернуть её к жизни,

but despite everyone's best efforts,

но несмотря на все приложенные усилия,

she died.

она умерла.

What I remember most about that day was the father's piercing cry.

Больше всего мне запомнился душераздирающий крик отца.

It went through my heart and the heart of everyone on that floor.

Он пронзил моё сердце и сердце каждого, кто был на этаже.

This was supposed to be the happiest day of his life,

Этот день должен быть стать самым счастливым в его жизни,

but instead it turned out to be the worst day.

а вместо этого стал самым ужасным.

I wish I could say this tragedy was an isolated incident,

Хотелось бы мне сказать, что эта трагедия — единичный случай,

but sadly, that's not the case.

но, к сожалению, это не так.

Every year in the United States,

Ежегодно в Соединённых Штатах

somewhere between 700 and 900 women die

от 700 до 900 женщин умирают

from a pregnancy-related cause.

по причинам, связанным с беременностью.

The shocking part of this story

Шокирующий факт во всей этой истории —

is that our maternal mortality rate is actually higher

то, что наш уровень смертности матерей на самом деле выше,

than all other high-income countries,

чем в любой другой высокоразвитой стране,

and our rates are far worse for women of color.

а наши показатели среди цветных женщин ещё хуже.

Our rate of maternal mortality actually increased over the last decade,

Наш уровень материнской смертности вырос за последние десять лет,

while other countries reduced their rates.

в то время как в других странах этот показатель снизился.

And the biggest paradox of all?

Знаете, в чём парадокс?

We spend more on health care than any other country in the world.

Мы тратим на здравоохранение больше, чем любая другая страна в мире.

Well, around the same time in residency that this new mother lost her life,

Примерно тогда же, во время ординатуры, когда та молодая мать ушла из жизни,

I became a mother myself.

я сама стала матерью.

And even with all of my background and training in the field,

И несмотря на вcё моё обучение и практику,

I was taken aback by how little attention was paid

я была поражена тем, как мало внимания уделялось

to delivering high-quality maternal health care.

обеспечению высококачественного ухода за материнским здоровьем.

And I thought about what that meant, not just for myself

Я думала о том, что это значит не только для меня,

but for so many other women.

но и для многих других женщин.

Maybe it's because my dad was a civil rights attorney

Возможно, это произошло из-за того, что мой отец был адвокатом

по защите прав граждан,

and my parents were socially conscious

а мои родители были социально ответственными

and demanded that we stand up for what we believe in.

и считали, что мы должны отстаивать то,

во что верим.

Or the fact that my parents were born in Jamaica,

Или в связи с тем, что родители родились на Ямайке,

came to the United States

переехали в Соединённые Штаты

and were able to realize the American Dream.

и смогли воплотить в жизнь американскую мечту.

Or maybe it was my residency training,

Или, возможно, это произошло благодаря моей практике в ординатуре,

where I saw firsthand

где я своими глазами увидела,

how poorly so many low-income women of color were treated

насколько плохо наша система здравоохранения

by our healthcare system.

обходится с малообеспеченными цветными женщинами.

For whatever the reason, I felt a responsibility to stand up,

Какой бы ни была причина, я чувствовала, что должна встать на защиту

not just for myself,

не только себя самой,

but for all women,

но и всех женщин,

and especially those marginalized by our healthcare system.

и в особенности тех, кого ущемляет наша система здравоохранения.

And I decided to focus my career on improving maternal health care.

И я решила посвятить себя улучшению материнского здоровья.

So what's killing mothers?

Что же убивает матерей?

Cardiovascular disease, hemorrhage,

Сердечно-сосудистые заболевания,

кровотечения, высокое давление, вызывающее приступы и инсульты,

high blood pressure causing seizures and strokes,

blood clots and infection

тромбы и инфекции —

are some of the major causes of maternal mortality in this country.

это самые распространённые причины материнской смертности в этой стране.

But a maternal death is only the tip of the iceberg.

Но материнская смертность — лишь вершина айсберга.

For every death, over a hundred women suffer a severe complication

На каждую смерть приходится более ста случаев серьёзных осложнений,

related to pregnancy and childbirth,

связанных с беременностью и родами.

resulting in over 60,000 women every year having one of these events.

В итоге более 60 000 женщин ежегодно сталкиваются с одной из этих проблем.

These complications, called severe maternal morbidity,

Количество осложнений и заболеваний, связанных с материнством,

are on the rise in the United States, and they're life-altering.

стремительно растёт в Соединённых Штатах, а эти события жизнеопределяющие.

It's estimated that somewhere between 1.5 and two percent

Было подсчитано, что примерно 1,5–2%

of the four million deliveries that occur every year in this country

из четырёх миллионов родов, которые ежегодно происходят в этой стране,

are associated with one of these events.

связаны с такими осложнениями.

That is five or six women every hour having a blood clot, a seizure, a stroke,

А значит, каждый час пять или шесть женщин

сталкиваются с тромбами, приступами, инсультами,

receiving a blood transfusion,

переливанием крови,

having end-organ damage such as kidney failure,

поражением органов, например почечной недостаточностью,

or some other tragic event.

или другими опасными осложнениями.

Now, the part of this story that's frankly unforgivable

И частью этой истории, действительно непростительной,

is the fact that 60 percent of these deaths and severe complications

является тот факт, что 60% этих смертей и тяжёлых осложнений

are thought to be preventable.

можно было предотвратить.

When I say 60 percent are preventable,

Под этой предотвратимостью я подразумеваю то,

I mean there are concrete steps and standard procedures

что разработаны чёткие действия и стандартные процедуры,

that we could implement

которые мы можем внедрить

that could prevent these bad outcomes from occurring

и которые могут предотвратить эти ужасные последствия

and save women's lives.

и сохранить жизнь женщины.

And it doesn't require fancy new technology.

Для этого не требуются дорогие современные технологии.

We just have to apply what we know

Просто нужно применить то, что мы знаем,

and ensure equal standards between hospitals.

и обеспечить одинаковые стандарты во всех больницах.

For example, if a pregnant woman in labor has really high blood pressure

К примеру, если у роженицы высокое давление

and we treat her with the right antihypertensive medication

и ей вовремя будет назначен правильный гипотензивный препарат,

in a timely fashion,

we can prevent stroke.

то мы сможем предотвратить инсульт.

If we accurately track blood loss during delivery,

Если мы будем внимательно следить за кровопотерей во время родов,

we can detect a hemorrhage sooner and save a woman's life.

то быстрее обнаружим кровотечение и спасём жизнь женщине.

We could actually lower the rates of these catastrophic events tomorrow,

Мы бы могли снизить показатели этих трагических событий уже завтра,

but it requires that we value the quality of care

но для этого необходимо уделить внимание качеству ухода

we deliver to pregnant women

за беременными женщинами

before, during and after pregnancy.

до, во время и после беременности.

If we raise quality of care universally to what is supposed to be the standard,

Если качество ухода будет улучшено до установленного стандарта,

we could bring the rates of these deaths and severe complications way down.

снизится количество смертей и тяжёлых осложнений.

Well, there is some good news.

Есть и хорошие новости.

There are some success stories.

Существуют позитивные примеры.

There are some places that have actually adopted these standards,

В некоторых местах уже внедрили эти стандарты

и видны положительные сдвиги.

and it's really making a difference.

A few years ago, the American College of Obstetricians and Gynecologists

Несколько лет назад Американская коллегия акушеров и гинекологов

joined forces with other healthcare organizations,

объединилась с другими организациями здравоохранения,

researchers like myself and community organizations.

исследователями, такими как я, и общественными организациями.

They wanted to implement standard care practices

Они захотели внедрить стандартные процедуры помощи

in hospitals and health systems throughout the country.

в больницах и медицинских учреждениях

по всей стране.

And the vehicle they're using is a program called

Инструментом внедрения является программа AIM —

the Alliance for Innovation in Maternal Health, the AIM program.

«Альянс по инновациям в сфере материнского здоровья».

Their goal is to lower maternal mortality and severe maternal morbidity rates

Их цель — снизить показатели материнской смертности

и тяжёлых заболеваний

благодаря реализации инициатив по улучшению качества и охраны жизни

through quality and safety initiatives across the country.

по всей стране.

The group has developed a number of safety bundles

Группа разработала несколько пакетов по охране жизни

that target some of the most preventable causes of a maternal death.

для устранения предотвратимых причин материнской смертности.

The AIM program currently has the potential to reach

Сейчас программа AIM способна охватить

over 50 percent of US births.

более 50% всех родов в США.

So what's in a safety bundle?

Из чего же состоит пакет по охране жизни?

Evidence-based practices, protocols, procedures,

Из научно доказанной практики, протоколов, процедур,

medications, equipment

медикаментов, оборудования

and other items targeting these conditions.

и других необходимых материалов.

Let's take the example of a hemorrhage bundle.

Возьмём, к примеру, пакет при кровотечении.

For a hemorrhage, you need a cart

При кровотечении вам нужна тележка,

that has everything a doctor or nurse might need in an emergency:

в которой есть всё, что может понадобиться врачу или медсестре в экстренной ситуации:

an IV line, an oxygen mask, medications,

капельница, кислородная маска, препараты,

checklists, other equipment.

контрольные списки, прочее оборудование.

Then you need something to measure blood loss:

Вам нужно что-то для контроля кровопотери:

sponges and pads.

губки и тампоны.

And instead of just eyeballing it,

И вместо того, чтобы просто осматривать их,

the doctors and nurses collect these sponges and pads

врачи и медсёстры собирают эти губки и тампоны

and either weigh them

и либо взвешивают их,

or use newer technology to accurately assess how much blood has been lost.

либо используют современные технологии

для точного определения кровопотери.

The hemorrhage bundle also includes crises protocols for massive transfusions

Пакет по кровотечению содержит протоколы экстренных ситуаций при переливании крови

and regular trainings and drills.

и информацию о тренингах и подготовках.

Now, California has been a leader in the use of these types of bundles,

Калифорния является лидером в применении этих пакетов,

and that's why California saw a 21 percent reduction

и поэтому в Калифорнии на 21% сократилось

in near death from hemorrhage

количество опасных кровотечений

уже за первый год использования в клиниках, которые применяют этот пакет.

among hospitals that implemented this bundle in the first year.

Yet the use of these bundles across the country is spotty or missing.

Тем не менее по стране применение этих пакетов

эпизодическое или отсутствует вовсе.

Just like the fact that the use of evidence-based practices

Точно так же, как применение доказательных практик

and the emphasis on safety

и акцент на охране жизни

differs from one hospital to the next,

неодинаковы среди больниц,

quality of care differs.

так же отличается и качество ухода.

And quality of care differs greatly for women of color in the United States.

А качество ухода за цветными женщинами в Соединённых Штатах особенно отличается.

Black women who deliver in this country

Темнокожие женщины, рожающие в нашей стране,

are three to four times more likely to suffer a pregnancy-related death

в 3–4 раза чаще умирают от осложнений, связанных с беременностью,

than are white women.

чем белые женщины.

This statistic is true for all black women who deliver in this country,

И эта статистика подтверждается для всех темнокожих женщин, рожающих в этой стране,

whether they were born in the United States

вне зависимости от того, родились они в США

or born in another country.

или где-то ещё.

Many want to think that income differences drive these disparities,

Многие полагают, что разница в доходах приводит к такому неравенству,

but it goes beyond class.

но это выходит за рамки класса.

A black woman with a college education

У темнокожей женщины с высшим образованием

is nearly twice as likely to die as compared to a white woman

вероятность летального исхода практически в два раза выше

по сравнению с белой женщиной

with less than a high school education.

с незаконченными средним образованием.

And she is two to three times more likely to suffer a severe pregnancy complication

И такие женщины в 2–3 раза чаще сталкиваются с тяжёлыми осложнениями,

with her delivery.

связанными с беременностью или родами.

Now, I was always taught to think that education was our salvation,

Меня всегда учили, что образование — наше спасение,

but in this case, it's simply not true.

но в данном случае это неправда.

This black-white disparity

Такое чёрно-белое неравенство —

is the largest disparity

самое значительное неравенство,

которое наблюдается среди показателей перинатального здоровья населения,

among all population perinatal health measures,

according to the CDC.

согласно данным CDC.

And these disparities are even more pronounced

И это неравенство ещё сильнее выражено

in some of our cities.

в некоторых наших городах.

For example, in New York City,

Например, в Нью-Йорке

a black woman is eight to 12 times more likely to die

вероятность смерти темнокожей женщины

от причин, связанных с беременностью, в 8–12 раз выше, чем белой.

from a pregnancy-related cause than is a white woman.

Now, I think many of you are probably familiar with

Думаю, многие из вас слышали

the heart-wrenching story of Dr. Shalon Irving,

о душераздирающей истории доктора Шелон Ирвинг,

a CDC epidemiologist who died following childbirth.

эпидемиологе CDC,

которая умерла после рождения ребёнка.

Her story was reported in ProPublica and NPR

Её история была освещена в новостных статьях ProPublica и NPR

a little less than a year ago.

менее года назад.

Recently, I was at a conference

Недавно я посетила конференцию,

and I had the privilege of hearing her mother speak.

на которой имела честь послушать речь её матери.

She brought the entire audience to tears.

Она растрогала всех слушателей до слёз.

Shalon was a brilliant epidemiologist,

Шелон была уникальным эпидемиологом.

Она занималась изучением расовых и этнических различий в сфере здоровья.

committed to studying racial and ethnic disparities in health.

She was 36 years old, this was her first baby,

Ей было 36 лет, это был её первый ребёнок,

and she was African-American.

и она была афроамериканкой.

Now, Shalon did have a complicated pregnancy,

У Шелон была сложная беременность,

but she delivered a healthy baby girl and was discharged from the hospital.

но она родила здоровую девочку, и её выписали из больницы.

Three weeks later, she died from complications of high blood pressure.

Через три недели она умерла от осложнений, вызванных высоким артериальным давлением.

Shalon was seen four or five times by healthcare professionals

Медицинские работники осматривали Шелон четыре или пять раз

in those three weeks.

за эти три недели.

She was not listened to,

Но её не слушали

and the severity of her condition was not recognized.

и не учли серьёзность её состояния.

Now, Shalon's story is just one of many stories

История Шелон — лишь одна из многих историй,

about racial and ethnic disparities in health and health care

связанных с расовым и этническим неравенством

в системе здравоохранения Соединённых Штатов,

in the United States,

and there's a growing recognition that the social determinants of health,

и люди всё чаще понимают, что социальные детерминанты здоровья,

such as racism, poverty, education, segregated housing,

такие как расизм, бедность, образование, сегрегация в жилищной сфере,

contribute to these disparities.

способствуют этому неравенству.

But Shalon's story highlights an additional underlying cause:

Но история Шелон свидетельствует о ещё одной основополагающей причине:

quality of care.

качестве ухода,

Lack of standards in postpartum care.

недостатке стандартов послеродового ухода.

Shalon was seen multiple times by clinicians in those three weeks,

Медработники осматривали Шелон много раз в течение тех трёх недель,

and she still died.

и всё равно она умерла.

Quality of care in the setting of childbirth

Качество ухода в системе деторождения —

is an underlying cause of racial and ethnic disparities

основная причина расовых и этнических различий

in maternal mortality and severe maternal morbidity

в показателях материнской смертности и тяжёлых заболеваний

in the United States,

в Соединённых Штатах,

and it's something we can address now.

и это то, с чем мы можем работать сейчас.

Research by our team and others

Исследования нашей и других команд показали,

has documented that, for a variety of reasons,

что по различным причинам

black women tend to deliver in a specific set of hospitals,

темнокожие женщины выбирают для родов такие медицинские учреждения,

and those hospitals often have worse outcomes for both black and white women,

где чаще возникают неприятные последствия как для темнокожих, так и для белых женщин

regardless of patient risk factors.

независимо от факторов риска пациента.

This is true overall in the United States,

Это наблюдается повсеместно в США,

where about three quarters of all black women

где три четверти темнокожих женщин

deliver in a specific set of hospitals,

рожают в определённых больницах,

while less than one-fifth of white women deliver in those same hospitals.

в то время как лишь пятая часть белых женщин рожают в этих роддомах.

In New York City, a woman's risk of having a life-threatening complication

В Нью-Йорке риск женщины получить опасное для жизни осложнение

during delivery

во время родов

can be six times higher in one hospital than another.

может быть в шесть раз выше в одной больнице по сравнению с другой.

Not surprisingly, black women are more likely to deliver

Неудивительно, что темнокожие женщины более склонны рожать в больницах

in hospitals with worse outcomes.

с худшими показателями.

In fact, differences in delivery hospital

На самом деле различия в роддомах

explain nearly one-half of the black-white disparity.

наполовину объясняют чёрно-белое неравенство.

While we must address social determinants of health

Хотя мы и должны заниматься социальными детерминантами здоровья,

if we're ever going to truly have equitable health care in this country,

если действительно хотим получить равное медобслуживание в этой стране,

many of these are deep-seated and they will take some time to resolve.

многие из этих проблем комплексные, и потребуется время, чтобы их решить.

In the meantime, we can tackle quality of care.

А тем временем мы можем повысить качество ухода.

Providing high-quality care across the care continuum

Обеспечение качественного ухода на постоянной основе

means providing access to safe and reliable contraception

означает доступ к безопасной и надёжной контрацепции

throughout women's reproductive lives.

на протяжении жизни женщин репродуктивного возраста.

Before pregnancy, it means providing preconception care,

До беременности это означает обеспечение предупредительных мер.

so we can manage chronic illness and optimize health.

Так мы сможем контролировать хронические болезни

и улучшать здоровье.

During pregnancy, it includes high-quality prenatal and delivery care

Во время беременности это означает качественный уход до и во время родов.

so we can produce healthy moms and babies.

Так у нас будут здоровые мамы и дети.

And finally, after pregnancy, it includes postpartum and inter-pregnancy care

Наконец, после беременности это означает уход после родов

и между беременностями.

so we can set moms up to have a healthy next baby

Так мы поможем матери родить следующего здорового ребёнка

and a healthy life.

и обеспечить здоровую жизнь.

And it can literally spell the difference between life and death,

А это в буквальном смысле сможет разделить жизнь и смерть,

as it did in the case of Maria,

как это и случилось с Марией,

who checked into the hospital after having an elevated blood pressure

которую поместили в больницу с повышенным давлением

during a prenatal visit.

после дородовой консультации.

Maria was 40, and this was her second pregnancy.

Марии было 40 лет, это была её вторая беременность.

During Maria's first pregnancy that had happened two years earlier,

Во время первой беременности двумя годами ранее

she also didn't feel so well in the last few weeks of her pregnancy,

Мария также неважно чувствовала себя в последние недели беременности,

and she had a few elevated blood pressures,

несколько раз у неё было повышенное давление,

but nobody seemed to pay attention.

но, казалось, никому не было дела до неё.

They just said, "Maria, don't worry, you'll be fine.

Ей просто говорили: «Мария, не волнуйтесь, всё хорошо.

This is your first pregnancy. You're a little nervous."

Это ваша первая беременность. Вы немного переживаете».

But it did not end well for Maria last time.

И в прошлый раз для Марии это закончилось плохо.

She seized during labor.

У неё случился приступ во время родов.

Well, this time her team really listened.

В этот раз врачи действительно слушали её.

They asked smart and probing questions.

Они задавали разумные вопросы.

Her doctor counseled her about the signs and symptoms of preeclampsia

Врач проинформировал её о первых симптомах преэклампсии,

and explained that if she was not feeling well,

объяснив, что если она почувствует себя плохо,

she needed to come in and be seen.

ей необходимо прийти на осмотр.

And this time Maria came in,

И когда Мария пришла,

and her doctor immediately sent her to the hospital.

врач сразу же отправил её в больницу.

At the hospital, her doctor ordered urgent lab tests.

В больнице доктор направил её на сдачу срочных лабораторных анализов.

They hooked her up to multiple different monitors

Её подключили к множеству мониторов,

and paid special attention to her blood pressure,

уделив особое внимание её давлению

the fetal heart rate tracing

и отслеживанию сердцебиения плода,

and gave her IV medication to prevent a seizure.

и поставили капельницу с препаратами для предотвращения приступа.

And when Maria's blood pressure got so high it put her at risk for a stroke,

Когда давление Марии поднялось так высоко, что появилась вероятность приступа,

her doctors and nurses jumped into action.

врачи и медсёстры сразу же начали действовать.

They repeated her blood pressure in 15 minutes

Они измерили её давление спустя 15 минут

and declared a hypertensive emergency.

и зафиксировали гипертонический криз.

They gave her the right IV medication according to the latest correct protocol.

Они назначили ей лечение капельницей в соответствии с последним протоколом.

They worked smoothly together as a coordinated team

Они слаженно работали вместе как одна команда

and successfully lowered her blood pressure.

и успешно снизили её давление.

As a result, what could have been a tragedy became a success story.

В итоге то, что могло стать трагедией, стало показательным примером.

Maria's dangerous symptoms were controlled,

Опасные симптомы Марии были под контролем,

and she delivered a healthy baby girl.

и она родила здоровую девочку.

And before Maria was discharged from the hospital,

Перед тем как выписать Марию из больницы,

her doctor counseled her again about the signs and symptoms of preeclampsia,

врач снова проконсультировал её о признаках и симптомах преэклампсии,

the importance of having her blood pressure checked,

о важности измерения давления,

especially in this first week postpartum

особенно в первые недели после родов,

and gave her education about postpartum health and what to expect.

научил её основам послеродового периода и тому, чего можно ожидать.

And in the weeks and months that followed,

На протяжении следующих недель и месяцев,

naturally, Maria had follow-up visits with her pediatrician

конечно же, Мария посещала педиатра

to check in on her baby's health.

для оценки состояния здоровья ребёнка.

But just as important,

Но так же важно,

she had follow-up visits with her ob-gyn

что она посещала акушера-гинеколога

to check in on her health, her blood pressure,

для оценки своего здоровья, давления,

and her cares and concerns as a new mother.

своих тревог и забот, как молодой матери.

This is what high-quality care across the care continuum looks like,

Вот каким должен быть высококачественный уход

в цепочке медицинских услуг

and this is how it can look.

и каким он может быть.

If every pregnant woman in every community

Если бы каждая беременная женщина в каждом сообществе

received this kind of high-quality care

получала такой высококачественный уход

and delivered at facilities that utilized standard care practices,

и рожала в учреждениях, которые используют стандартные процедуры помощи,

our maternal mortality and severe maternal morbidity rates would plummet.

уровень материнской смертности и тяжёлых заболеваний резко бы снизился.

Our international ranking would no longer be an embarrassment.

Наши международные рейтинги перестали бы быть позором.

But the truth is, we've had decades of unacceptably high rates

Но на деле десятки лет у нас сохраняется неприемлемо высокий уровень

of maternal death and life-threatening complications during delivery

материнской смертности и осложнений, опасных для жизни,

and decades of devastating consequences for moms, babies and families,

и десятки лет катастрофических последствий для матерей, детей и семей,

and we have not been moved to action.

а мы даже не сдвинулись с места.

The recent media attention on our poor performance on maternal mortality

Недавнее внимание СМИ к нашему бездействию

в отношении материнской смертности

has helped the public to understand:

помогло общественности осознать:

high-quality maternal health care is within reach.

качественный уход за материнским здоровьем достижим.

The question is:

Вопрос лишь в том,

Are we as a society ready to value pregnant women from every community?

готовы ли мы, как общество, ценить беременных из любой среды?

For my part, I'm doing everything I can to ensure that when we do,

Со своей стороны я делаю всё,

we have the tools and evidence base ready

чтобы у нас были инструменты и готовая доказательная база

to move forward.

для движения вперёд.

Thank you.

Спасибо.

(Applause)

(Аплодисменты)