Thulasiraj Ravilla: How low-cost eye care can be world-class

Thulasiraj Ravilla: Como serviços de oftalmologia de baixo custo podem ser de primeira classe

Tradutor: Sueli Zardo Revisor: Fers Gruendling

Good morning.

Bom dia.

I've come here to share with you an experiment

Eu estou aqui para compartilhar com vocês um experimento

of how to get rid of one form of human suffering.

de como eliminar uma forma de sofrimento humano.

It really is a story of Dr. Venkataswamy.

Na verdade é a história do Dr. Venkataswamy.

His mission and his message is about the Aravind Eye Care System.

A missão e mensagem dele é sobre o Sistema Aravind de Oftalmologia.

I think first it's important for us to recognize what it is to be blind.

Primeiro, eu acho que é importante compreender o que é ser cego.

(Music)

(Música)

Woman: Everywhere I went looking for work, they said no,

Mulher: Em todos os lugares onde fui procurar emprego, me diziam não,

what use do we have for a blind woman?

o que uma mulher cega pode fazer?

I couldn't thread a needle or see the lice in my hair.

Eu não podia enfiar linha numa agulha ou ver um piolho em meus cabelos.

If an ant fell into my rice, I couldn't see that either.

Se uma formiga caísse em meu arroz, eu também não podia ver.

Thulasiraj Ravilla: Becoming blind is a big part of it,

Thulasiraj Ravilla: A cegueira é uma grande parte do problema,

but I think it also deprives the person of their livelihood, their dignity,

mas eu acho que também priva a pessoa de trabalho, dignidade,

their independence, and their status in the family.

independência e status na família.

So she is just one amongst the millions who are blind.

E essa é somente uma pessoa entre os milhões de cegos.

And the irony is that they don't need to be.

E a ironia é que não precisaria ser.

A simple, well-proven surgery can restore sight to millions,

Uma cirurgia simples e comprovada pode restaurar a visão para milhões,

and something even simpler, a pair of glasses, can make millions more see.

e algo ainda mais simples, um par de óculos, pode ajudar milhões mais de pessoas a enxergarem.

If we add to that the many of us here now

Se adicionarmos a isto que muitos de nós aqui agora

who are more productive because they have a pair of glasses,

somos mais produtivos pois temos um par de óculos,

then almost one in five Indians will require eye care,

então quase uma em cinco pessoas da Índia necessita de tratamento oftalmológico,

a staggering 200 million people.

o número assombroso de 200 milhões de pessoas.

Today, we're reaching not even 10 percent of them.

Atualmente, estamos atingindo menos de 10 porcento dessas pessoas.

So this is the context in which Aravind came into existence

Esse é o contexto onde a Aravind nasceu

about 30 years back

há cerca de 30 anos

as a post-retirement project of Dr. V.

como um projeto do Dr. V., após sua aposentadoria.

He started this with no money.

Ele começou isto sem dinheiro.

He had to mortgage all his life savings

Precisando hipotecar todas as suas economias

to make a bank loan.

para conseguir um empréstimo bancário.

And over time, we have grown into a network of five hospitals,

Mas com o tempo, crescemos em uma rede de cinco hospitais

predominately in the state of Tamil Nadu and Puducherry,

predominantemente nos estados de Tamil Nadu e Puducherry,

and then we added several, what we call Vision Centers

e posteriormente adicionamos vários, do que chamamos, Centros de Oftalmologia

as a hub-and-spoke model.

como um modelo de centro de discussão.

And then more recently we started managing hospitals

E mais recentemente começamos a administrar hospitais

in other parts of the country

em outras partes do país

and also setting up hospitals in other parts of the world as well.

e também criar hospitais em outras partes do mundo.

The last three decades,

Nas últimas três décadas,

we have done about three-and-a-half million surgeries,

realizamos cerca de três milhões e meio de cirurgias,

a vast majority of them for the poor people.

uma grande maioria delas para pessoas carentes.

Now, each year we perform about 300,000 surgeries.

Atualmente, fazemos cerca de 300.000 cirurgias por ano.

A typical day at Aravind, we would do about a thousand surgeries,

Num dia típico na Aravind, fazemos cerca de mil cirurgias,

maybe see about 6,000 patients,

talvez atendemos cerca de 6.000 pacientes,

send out teams into the villages to examine, bring back patients,

enviamos equipes para os vilarejos para realizar exames, trazer pacientes,

lots of telemedicine consultations,

muitas consultas médicas virtuais,

and, on top of that, do a lot of training,

e, além disso, realizamos muitos treinamentos.

both for doctors and technicians who will become the future staff of Aravind.

para médicos e técnicos que serão o futuro da Aravind.

And then doing this day-in and day-out, and doing it well,

Para fazer isso todos os dias, e fazer bem,

requires a lot of inspiration and a lot of hard work.

é necessário muita inspiração e muito trabalho árduo.

And I think this was possible thanks to the building blocks

Eu acho que isso foi possível graças ao alicerce

put in place by Dr. V.,

iniciado pelo Dr. V.,

a value system, an efficient delivery process,

um sistema de valor, um processo de atendimento eficiente,

and fostering the culture of innovation.

e concepção de cultura de inovação.

(Music)

(Música)

Dr. V: I used to sit with the ordinary village man because I am from a village,

Dr. V: Eu estava acostumado a me identificar com o homem comum do vilarejo, pois eu sou do vilarejo

and suddenly you turn around and seem to be in contact with his inner being,

e de repente viramos e parece que estamos em contato com nosso íntimo,

you seem to be one with him.

e parece que somos um deles.

Here is a soul which has got all the simplicity of confidence.

Aqui está uma criatura que mostrou toda a simplicidade de confiança.

Doctor, whatever you say, I accept it.

Doutor, o que o senhor disser, eu aceito.

An implicit faith in you

Uma fé implícita em nós

and then you respond to it.

e respondemos a isto.

Here is an old lady who has got so much faith in me, I must do my best for her.

Aqui está uma senhora idosa com tanta fé em mim, que eu devo fazer o melhor para ela.

When we grow in spiritual consciousness,

Quando nossa consciência espiritual cresce,

we identify ourselves with all that is in the world,

nos identificamos com tudo que há no mundo,

so there is no exploitation.

de modo que não há exploração.

It is ourselves we are helping.

Estamos ajudando a nós próprios.

It is ourselves we are healing.

Estamos curando a nós mesmos.

(Applause)

(Aplausos)

This helped us build a very ethical and very highly patient-centric organization

Isto nos tem ajudado a construir uma organização bastante ética e altamente centrada no paciente

and systems that support it.

e sistemas que a suporta.

But on a practical level, you also have to deliver services efficiently,

Porém, do ponto de vista prático, devemos também prestar serviços eficientemente,

and, odd as it may seem, the inspiration came from McDonald's.

e, estranho como possa parecer, a inspiração veio do McDonald's.

Dr. V: See, McDonald's' concept is simple.

Dr. V: Vejam como o conceito do McDonald's é simples.

They feel they can train people all over the world,

Eles acham que podem treinar pessoas no mundo todo,

irrespective of different religions, cultures, all those things,

de diferentes religiões, culturas e todas essas coisas,

to produce a product in the same way

para fazer um produto do mesmo jeito

and deliver it in the same manner

e distribuí-lo da mesma forma

in hundreds of places.

em centenas de lugares.

Larry Brilliant: He kept talking about McDonalds and hamburgers,

Larry Brilliant: Ele continuava falando sobre McDonalds e hamburgers

and none of it made any sense to us.

e nada disso fazia sentido para nós.

He wanted to create a franchise,

Ele queria criar uma franquia,

a mechanism of delivery of eye care

um mecanismo para prestação de serviços de oftalmologia

with the efficiency of McDonald's.

com a eficiência do McDonald's.

Dr. V: Supposing I'm able to produce eye care,

Dr. V: Vamos supor que eu possa prestar serviços de oftalmologia,

techniques, methods, all in the same way,

técnicas, métodos, tudo do mesmo modo,

and make it available in every corner of the world.

e ter isso disponível em todos as partes do mundo.

The problem of blindness is gone.

O problema de cegueira seria eliminado.

TR: If you think about it, I think the eyeball is the same,

TR: Se você pensar assim, acho que o globo ocular é o mesmo,

as American or African,

tanto americano como africano,

the problem is the same, the treatment is the same.

o problema é o mesmo, o tratamento é o mesmo.

And yet, why should there be so much variation in quality and in service,

Mas, por que deveria ter tanta variação na qualidade e nos serviços,

and that was the fundamental principle that we followed

e isto foi o princípio fundamental que seguimos

when we designed the delivery systems.

quando criamos os sistemas de atendimento.

And, of course, the challenge was that it's a huge problem,

E, logicamente, o desafio foi que isto é um problema enorme,

we are talking of millions of people,

estamos falando de milhões de pessoas,

very little resource to deal with it,

contando com poucos recursos

and then lots of logistics and affordability issues.

e muitos problemas logísticos e financeiros.

And then so, one had to constantly innovate.

Assim sendo, precisamos inovar constantemente.

And one of the early innovations, which still continues,

E uma das primeiras inovações, que ainda continua,

is to create ownership in the community to the problem,

foi envolver os indivíduos da comunidade no problema,

and then engage with them as a partner,

e então torná-los sócios

and here is one such event.

e aqui está um desses eventos,

Here a community camp just organized

aqui uma clínica comunitária organizada

by the community themselves,

pelo pessoal da própria comunidade,

where they find a place, organize volunteers,

onde eles encontraram o local, coordenaram voluntários,

and then we'll do our part. You know, check their vision,

e nós fizemos a nossa parte, ou seja, realizamos os exames dos olhos,

and then you have doctors who you find out what the problem is

temos médicos que diagnosticam o problema

and then determine what further testing should be done,

e determinam a necessidade de outros testes,

and then those tests are done by technicians

e esses testes são feitos por técnicos

who check for glasses,

que verificam a necessidade de óculos,

or check for glaucoma.

ou se existe glaucoma.

And then, with all these results, the doctor makes a final diagnosis,

A seguir, com todos esses resultados, o médico faz o diagnóstico final,

and then prescribes a line of treatment,

e prescreve um tratamento,

and if they need a pair of glasses, they are available right there at the camp site,

e se houver necessidade de óculos, eles estão disponíveis no próprio local da clinica,

usually under a tree.

geralmente sob uma árvore.

But they get glasses in the frames of their choice,

Eles recebem óculos nas armações escolhidas,

and that's very important because I think glasses,

e isto é muito importante pois eu acho que óculos,

in addition to helping people see,

além de ajudar a visão das pessoas,

is also a fashion statement, and they're willing to pay for it.

também são objetos da moda, e as pessoas estão dispostas a pagar por isso.

So they get it in about 20 minutes

Em cerca de 20 minutos eles recebem os óculos

and those who require surgery, are counseled,

e aqueles que necessitam de cirurgia, são aconselhados,

and then there are buses waiting,

e há ônibus esperando,

which will transport them to the base hospital.

que os transportam para o hospital base.

And if it was not for this kind of logistics and support,

E se não fosse por esse processo de logística e suporte,

many people like this would probably never get services,

muitas pessoas como essa provavelmente nunca seriam atendidas,

and certainly not when they most need it.

e certamente não quando elas mais necessitam.

They receive surgery the following day,

Elas são operadas no dia seguinte,

and then they will stay for a day or two,

e ficam internadas por um dia ou dois,

and then they are put back on the buses

e são transladadas em ônibus

to be taken back to where they came from,

para seus locais de origem,

and where their families will be waiting to take them back home.

onde suas famílias ficam esperando para levá-las para casa.

(Applause)

(Aplausos)

And this happens several thousand times each year.

E isso acontece milhares de vezes ao ano.

It may sound impressive that we're seeing lots of patients,

Pode parecer extraordinário que atendemos muitos pacientes,

very efficient process,

num processo muito eficiente,

but we looked at, are we solving the problem?

mas eu pergunto, estamos solucionando o problema?

We did a study, a scientifically designed process,

Fizemos um estudo, um processo criado cientificamente,

and then, to our dismay,

e, para nossa tristeza,

we found this was only reaching seven percent of those in need,

concluímos que estávamos atingindo somente sete porcento dos necessitados,

and we're not adequately addressing more, bigger problems.

e não estávamos tratando adequadamente problemas ainda maiores.

So we had to do something different,

Assim, tínhamos de fazer algo diferente,

so we set up what we call primary eye care centers, vision centers.

criamos o que chamamos de centros primários de oftalmologia, centros de visão.

These are truly paperless offices

Eles são realmente consultórios virtuais

with completely electronic medical records and so on.

com prontuários médicos completamente eletrônicos, etc.

They receive comprehensive eye exams.

As pessoas recebem exames de vista completos.

We kind of changed the simple digital camera into a retinal camera,

Nós fizemos uma espécie de conversão de câmeras digitais simples em câmeras de retina

and then every patient gets their teleconsultation with a doctor.

e todo paciente recebe uma consulta médica à distância.

The effect of this has been that, within the first year,

O efeito disso é que, no primeiro ano,

we really had a 40 percent penetration in the market that it served,

realmente tivemos uma penetração de 40 porcento no mercado,

which is over 50,000 people.

que é mais de 50.000 pessoas.

And the second year went up to 75 percent.

E no segundo ano subimos para 75 porcento.

So I think we have a process by which

Então, eu acho que um processo onde

we can really penetrate into the market

podemos realmente penetrar no mercado

and reach everyone who needs it,

e atingir todos os necessitados,

and in this process of using technology, make sure

e neste processo de usar tecnologia, ter a certeza

that most don't need to come to the base hospital.

de que a maioria não precisa vir até o hospital base.

And how much will they pay for this?

E quanto eles pagariam por isso?

We fixed the pricing, taking into account

Nós estabelecemos o preço, levando em consideração

what they would save in bus fare in coming to a city,

o que eles economizariam em tarifas de ônibus para vir para a cidade,

so they pay about 20 rupees, and that's good for three consultations.

de modo que pagam cerca de 20 rupias, sendo este valor para três consultas.

(Applause)

(Aplausos)

The other challenge was, how do you give high-tech

O outro desafio foi, como oferecer alta tecnologia

or more advanced treatment and care?

ou tratamento e cuidados mais avançados?

We designed a van with a VSAT,

Projetamos uma van com um VSAT,

which sends out images of patients to the base hospital

que envia imagens de pacientes para o hospital base

where it is diagnosed,

onde é feito o diagnóstico,

and then as the patient is waiting, the report goes back to the patient,

e, enquanto o paciente espera, o relatório é recebido,

it gets printed out, the patient gets it,

impresso e entregue ao paciente,

and then gets a consultation about what they should be doing --

que recebe instruções do que deve fazer,

I mean, go see a doctor or come back after six months,

ou seja, consultar com um médico ou voltar depois de seis meses,

and then this happens as a way of

e isso acontece como um modo de

bridging the technology competence.

estreitar a competência tecnológica.

So the impact of all this has been essentially one of growing the market,

Assim, o impacto de tudo isso tem sido essencialmente o crescimento do mercado,

because it focused on the non-customer,

pois o foco foi no não-cliente,

and then by reaching the unreached,

e atingindo os inacessíveis,

we're able to significantly grow the market.

pudemos aumentar o mercado significantemente.

The other aspect is how do you deal with this efficiently

O outro aspecto é como lidar com isso eficientemente

when you have very few ophthalmologists?

quando há poucos oftalmologistas?

So what is in this video is a surgeon operating,

Neste vídeo vemos um cirurgião operando,

and then you see on the other side,

e do outro lado vocês podem ver,

another patient is getting ready.

outro paciente sendo preparado.

So, as they finish the surgery,

Assim, depois que eles terminam a cirurgia,

they just swing the microscope over,

somente giram o microscópio,

the tables are placed so that their distance is just right,

as camas de operação são colocadas na distância correta,

and then we need to do this, because, by doing this kind of process,

e, isso é necessário, pois com esse processo,

we're able to more than quadruple the productivity of the surgeon.

é possível aumentar em mais de quatro vezes a produtividade do cirurgião.

And then to support the surgeon,

E a assistência ao cirurgião,

we require a certain workforce.

exige uma força de trabalho.

And then we focused on village girls that we recruited,

E nós focamos nas meninas dos vilarejos que recrutamos,

and then they really are the backbone of the organization.

e elas realmente são a espinha dorsal da organização.

They do almost all of the skill-based routine tasks.

Elas fazem quase todas as tarefas básicas de rotina.

They do one thing at a time. They do it extremely well.

Fazem uma coisa de cada vez e fazem extremamente bem.

With the result we have very high productivity,

Como resultado temos uma produtividade e qualidade bem altas,

very high quality at very, very low cost.

a custo extremamente baixo.

So, putting all this together, what really happened was

Assim, juntando tudo isso, o que realmente acontece é que

the productivity of our staff was

a produtividade de todo nosso pessoal

significantly higher than anyone else.

é significantemente mais alta que em qualquer outro lugar.

(Applause)

(Aplausos)

This is a very busy table,

Esta é uma tabela bem complicada,

but what this really is conveying is that,

mas realmente mostra que

when it comes to quality, we have put in

quando se trata de qualidade, alcançamos

very good quality-assurance systems.

sistemas de garantia de qualidade de altíssimo padrão.

As a result, our complications are significantly lower

Como resultado, nossas complicações são significantemente menores

than what has been reported in the United Kingdom,

que as relatadas no Reino Unido,

and you don't see those kind of numbers very often.

e vocês não veem esses tipos de números muito frequentemente.

(Applause)

(Aplausos)

So the final part of the puzzle is,

Assim, a parte final deste quebra-cabeça é,

how do you make all this work financially,

como fazer tudo isso funcionar financeiramente,

especially when the people can't pay for it?

em especial quando as pessoas não podem pagar?

So what we did was, we gave away a lot of it for free,

O que aconteceu foi, fizemos muita coisa gratuitamente,

and then those who pay, I mean, they paid local market rates,

e aqueles que pagam, ou seja, eles pagam valores do mercado local,

nothing more, and often much less.

nada mais e geralmente muito menos,

And we were helped by the market inefficiency.

e fomos ajudados pela ineficiência do mercado.

I think that has been a big savior, even now.

Eu acho que tem sido uma enorme ajuda, mesmo agora.

And, of course, one needs the mindset to be wanting to give away

E logicamente, é necessário uma mentalidade de querer oferecer o que se tem

what you have as a surplus.

como se fosse algo extra.

The result has been, over the years,

O resultado tem sido, ao longo dos anos,

the expenditure has increased with volumes.

que os gastos aumentaram com o volume,

The revenues increase at a higher level,

os lucros aumentaram em níveis maiores,

giving us a healthy margin

nos dando uma margem sadia

while you're treating a large number of people for free.

enquanto tratamos gratuitamente um grande número de pessoas

I think in absolute terms,

eu acho que em termos absolutos,

last year we earned about 20-odd million dollars,

no ano passado ganhamos cerca de 20 milhões de dólares,

spent about 13 million, with over a 40 percent EBITA.

gastamos cerca de 13 milhões, com 40 porcento de EBITA.

(Applause)

(Aplausos)

But this really requires going beyond what we do,

Mas isto realmente exige ir além do que fazemos,

or what we have done,

ou do que já fizemos,

if you really want to achieve solving this problem of blindness.

se quisermos realmente solucionar o problema de cegueira.

And what we did was a couple of very counter-intuitive things.

E o que fizemos foi um par de coisas intuitivas.

We created competition for ourselves,

Criamos competição para nós mesmos,

and then we made eye care affordable

e daí tornamos acessível o tratamento oftalmológico

by making low-cost consumables.

através de produtos de baixo custo.

We proactively and systematically

Proativa e sistematicamente,

promoted these practices to many hospitals in India,

incentivamos essa prática em muitos hospitais na Índia,

many in our own backyards and then in other parts of the world as well.

muitos perto de nós, bem como em outras partes do mundo.

The impact of this has been that these hospitals,

O impacto disso é que esses hospitais,

in the second year after our consultation,

no segundo ano depois de nossa consulta,

are double their output

produziram o dobro

and then achieve financial recovery as well.

e atingiram também recuperação financeira.

The other part was how do you address

A outra parte foi como lidar com

this increase in cost of technology?

o aumento no custo de tecnologia?

There was a time when we failed to negotiate

Houve uma época que não conseguimos negociar

the [intra-ocular lens] prices to be at affordable levels,

os preços das lentes intra-oculares em níveis mais acessíveis,

so we set up a manufacturing unit.

assim, montamos uma fábrica.

And then, over time, we were able to bring down the cost significantly

Depois, com o tempo, conseguimos diminuir os preços significativamente

to about two percent of what it used to be when we started out.

em cerca de dois porcento do preço quando iniciamos.

Today, we believe we have about seven percent of the global market,

Atualmente, acho que temos cerca de sete porcento do mercado global,

and they're used in about 120-odd countries.

e são usadas em cerca de 120 países.

To conclude, I mean, what we do, does it have a broader relevance,

Para finalizar, ou seja, o que fazemos, tem uma relevância mais ampla,

or is it just India or developing countries?

ou somente na Índia e países em desenvolvimento?

So to address this, we studied UK versus Aravind.

Para tratar disso, estudamos Reino Unido versus Afravind.

What it shows is that we do roughly about 60 percent

O que mostra que fazemos cerca de 60 porcento

of the volume of what the UK does,

do volume do que o Reino Unido faz,

near a half-million surgeries as a whole country.

cerca de meio milhão de cirurgias no país todo.

And we do about 300,000.

E nós fazemos cerca de 300.000.

And then we train about 50 ophthalmologists

E ainda treinamos cerca de 50 oftalmologistas

against the 70 trained by them,

contra 70 treinados por eles,

comparable quality, both in training and in patient care.

com qualidade comparável, tanto em treinamento com em atenção ao paciente.

So we're really comparing apples to apples.

Assim sendo, realmente estamos comparando maçãs com maçãs.

We looked at cost.

Nós verificamos custos.

(Laughter)

(Risadas)

(Applause)

(Aplausos)

So, I think it is simple to say

Assim, acho que basta dizer

just because the U.K. isn't India the difference is happening.

que só porque o Reino Unido não é a Índia isto está acontecendo.

I think there is more to it.

Eu acho que há mais coisas.

I mean, I think one has to look at other aspects as well.

Ou seja, acho que alguém precisa olhar também para outros aspectos.

Maybe there is --

Talvez --

the solution to the cost could be in productivity,

a solução do custo esteja na produtividade,

maybe in efficiency, in the clinical process,

talvez na eficiência, no processo clínico,

or in how much they pay for the lenses or consumables,

ou em quanto eles pagam por lentes ou produtos,

or regulations, their defensive practice.

ou regulamentos, a prática defensiva deles.

So, I think decoding this can probably bring

Enfim, acho que decifrar isso pode provavelmente trazer

answers to most developed countries

respostas para a maioria dos países desenvolvidos

including the U.S., and maybe

incluindo os EUA e talvez

Obama's ratings can go up again.

a popularidade do Obama possa subir novamente.

(Laughter)

(Risadas)

Another insight, which, again, I want to leave with you,

Outro pensamento que também quero deixar com vocês,

in conditions where the problem is very large,

em condições onde o problema é muito grande,

which cuts across all economic strata,

que penetra em todas as classes econômicas,

where we have a good solution,

onde temos uma boa solução,

I think the process I described,

eu penso que o processo que descrevi,

you know, productivity, quality, patient-centered care,

vocês sabem, produtividade, qualidade, cuidados centrados no paciente,

can give an answer,

podem dar uma resposta,

and there are many which fit this paradigm.

e há muitas que se enquadram nesse paradigma.

You take dentistry, hearing aid, maternity and so on.

Por exemplo odontologia, tratamento auditivo, maternidade, etc.

There are many where this paradigm can now play,

Há muitas áreas onde atualmente este paradigma pode ser utilizado,

but I think probably one of the most challenging things

mas acho que provavelmente uma das coisas mais desafiadoras

is on the softer side.

está no lado humano.

Now, how do you create compassion?

Agora, como criamos compaixão?

Now, how do you make people own the problem,

Agora, como fazer as pessoas serem donas de seus problemas,

want to do something about it?

[fazê-las sentir que] querem fazer algo sobre a situação?

There are a bit harder issues.

Há muitos problemas maiores.

And I'm sure people in this crowd can probably find the solutions to these.

E estou certo de que as pessoas na plateia provavelmente podem encontrar as soluções para eles.

So I want to end my talk leaving this thought and challenge to you.

Então, quero finalizar deixando essa ideia e desafio a vocês.

Dr. V: When you grow in spiritual consciousness,

Dr. V: Quando crescemos a consciência espiritual,

we identify with all that is in the world

nos identificamos com tudo que está no mundo

so there is no exploitation.

de modo que não há exploração.

It is ourselves we are helping.

Estamos ajudando a nós mesmos.

It is ourselves we are healing.

Estamos curando a nós mesmos.

TR: Thank you very much.

TR: Muito obrigado.

(Applause)

(Aplausos)