The agony of opioid withdrawal — and what doctors should tell patients about it | Travis Rieder

תרגום: Nadav Brandes עריכה: Ido Dekkers

“כמה משככי כאבים אתה נוטל?”

זו היתה השאלה המאוד אגבית ששינתה את חיי.

זה היה ביולי 2015,

"How much pain medication are you taking?"

כחודשיים בערך אחרי שכמעט איבדתי את כף הרגל

בתאונת אופנוע רצינית.

That was the very routine question that changed my life.

הייתי שוב במשרד של האורתופד המנתח שלי

It was July 2015,

לצורך עוד מפגש מעקב.

about two months after I nearly lost my foot

in a serious motorcycle accident.

הסתכלתי על אשתי, סדיה;

עשינו קצת חישובים.

So I was back in my orthopedic surgeon's office

“בערך 115 מיליגרם אוקסיקודון” השבתי.

for yet another follow-up appointment.

“אולי יותר.”

I looked at my wife, Sadiye;

we did some calculating.

הייתי נונשלנטי. כבר נתתי את המידע הזה להרבה רופאים

"About 115 milligrams oxycodone," I responded.

מספר רב של פעמים.

"Maybe more."

אבל הפעם הזאת היתה שונה.

I was nonchalant, having given this information to many doctors

הרופא נעשה רציני

והסתכל עלי ואמר,

“טרביס, זה הרבה אופיואידים.”

many times before,

“אתה צריך להתחיל לחשוב על לרדת מהתרופה.”

but this time was different.

My doctor turned serious

אחרי חודשיים של עוד ועוד מרשמים,

and he looked at me and said,

"Travis, that's a lot of opioids.

זו היתה הפעם הראשונה שמישהו הביע דאגה.

You need to think about getting off the meds now."

למעשה, זו היתה השיחה האמיתית הראשונה

In two months of escalating prescriptions,

על הטיפול שלי באופיואידים, נקודה.

this was the first time that anyone had expressed concern.

לפני כן לא היו שום אזהרות,

שום ייעוץ,

Indeed, this was the first real conversation I'd had

שום תוכנית,

about my opioid therapy, period.

רק עוד ועוד מרשמים.

I had been given no warnings,

מה שקרה לאחר מכן יגדיר בסופו של דבר את כל החוויה שלי של טראומה רפואית.

no counseling,

no plan ...

קיבלתי משטר גמילה שבדיעבד אני יודע היה לחלוטין אגרסיבי מדי,

just lots and lots of prescriptions.

What happened next really came to define my entire experience of medical trauma.

לפיו חילקתי את המינון שלי לארבע מנות,

I was given what I now know is a much too aggressive tapering regimen,

והורדתי מנה אחת בכל שבוע לאורך חודש.

התוצאה היתה ששוגרתי לתוך גמילה אקוטית מאופיואידים.

according to which I divided my medication into four doses,

dropping one each week over the course of the month.

התוצאה, במילים אחרות,

היתה גיהנום.

The result is that I was launched into acute opioid withdrawal.

השלבים הראשונים של גמילה מרגישים דומה מאוד למקרה חמור של שפעת.

The result, put another way,

was hell.

חטפתי בחילות,

איבדתי את התאבון,

The early stages of withdrawal feel a lot like a bad case of the flu.

כאב לי בכל מקום,

סבלתי מכאב מוגבר בכף הרגל הבעייתית שלי.

I became nauseated,

פיתחתי בעיות שינה בעקבות תחושה כללית של חוסר מנוחה.

lost my appetite,

I ached everywhere,

had increased pain in my rather mangled foot;

בזמנו,

חשבתי שזה מצב די אומלל.

I developed trouble sleeping due to a general feeling of restlessness.

זה בגלל שלא ידעתי מה צפוי לבוא.

At the time,

בתחילת השבוע השני,

I thought this was all pretty miserable.

החיים נעשו גרועים בהרבה.

בעוד הסימפטומים התגברו,

That's because I didn't know what was coming.

At the beginning of week two,

התרמוסטט הפנימי שלי התחיל להשתגע.

my life got much worse.

הזעתי המון כמעט כל הזמן,

As the symptoms dialed up in intensity,

אבל אם הצלחתי להוציא את עצמי לשמש הקופחת של אוגוסט,

my internal thermostat seemed to go haywire.

הייתי עשוי למצוא את עצמי מכוסה בעור ברווז.

I would sweat profusely almost constantly,

and yet if I managed to get myself out into the hot August sun,

חוסר המנוחה שעשה את השינה לקשה במהלך השבוע הראשון

עכשיו התחלף למה שלימים אני מגדיר כתחושת הגמילה.

I might look down and find myself covered in goosebumps.

זו היתה תחושה עמוקה של רעידות שגרמו לי לעוויתות,

The restlessness that had made sleep difficult during that first week

now turned into what I came to think of as the withdrawal feeling.

והפכו שינה לכמעט בלתי אפשרית.

It was a deep sense of jitters that would keep me twitching.

אבל אולי הכי מטריד היה הבכי.

It made sleep nearly impossible.

הייתי מוצא את עצמי עם דמעות שמגיעות

But perhaps the most disturbing was the crying.

ללא סיבה נראית לעין

וללא אזהרה מוקדמת.

I would find myself with tears coming on

בזמנו הן הרגישו כמו ירי נוירונלי שגוי,

בדומה לעור הברווז.

for seemingly no reason

סדיה נעשתה מודאגת, והיא התקשרה לרופא שנתן את המרשם

and with no warning.

At the time they felt like a neural misfire,

שעזר מאוד בכך שהוא ייעץ לצרוך הרבה נוזלים עבור הבחילה.

similar to the goosebumps.

Sadiye became concerned, and she called the prescribing doctor

כשהיא דחקה בו ואמרה “אתה יודע, הוא באמת במצב רע“,

who very helpfully advised lots of fluids for the nausea.

הרופא השיב “ובכן, אם זה כל כך נורא,

הוא יכול פשוט לחזור למינון הקודם לזמן מה“.

When she pushed him and said, "You know, he's really quite badly off,"

“ואז מה?” תהיתי.

the doctor responded, "Well, if it's that bad,

“תנסה שוב מאוחר יותר“, הוא השיב.

he can just go back to his previous dose for a little while."

עכשיו, אין מצב שהייתי חוזר למינון הקודם

"And then what?" I wondered.

ללא תוכנית טובה יותר לעבור את הגמילה בפעם הבאה.

"Try again later," he responded.

וכך דבקנו במשטר הגמילה והורדנו עוד מנה.

Now, there's no way that I was going to go back on my previous dose

unless I had a better plan for making it through the withdrawal next time.

בתחילת השבוע השלישי,

העולם שלי נעשה מאוד שחור.

And so we stuck to riding it out and dropped another dose.

פחות או יותר הפסקתי לאכול,

At the beginning of week three,

ובקושי ישנתי בכלל

בזכות הרעידות שגרמו לי להתעוות כל הלילה.

my world got very dark.

I basically stopped eating,

אבל הכי גרוע -

הכי גרוע היה הדיכאון.

and I barely slept at all

thanks to the jitters that would keep me writhing all night.

הדמעות שהרגישו כמו ירי שגוי לפני כן

But the worst --

כעת הרגישו בעלות משמעות.

the worst was the depression.

מספר פעמים ביום הייתי מקבל את ההרגשה הזאת בחזה

The tears that had felt like a misfire before

כשאתה יודע שהדמעות מגיעות,

אבל לא יכולתי לעצור אותן

now felt meaningful.

ואיתן באו הייאוש וחוסר התקווה.

Several times a day I would get that welling in my chest

where you know the tears are coming,

התחלתי להאמין שאני לעולם לא אחלים

but I couldn't stop them

גם מהתאונה וגם מהגמילה.

and with them came desperation and hopelessness.

סדיה שוב טילפנה לרופא

I began to believe that I would never recover

והפעם הוא המליץ שניצור קשר עם צוות ניהול הכאב שלנו

either from the accident or from the withdrawal.

מהאישפוז הקודם.

זה נשמע כמו רעיון מצוין,

Sadiye got back on the phone with the prescriber

אז עשינו את זה מיד,

and this time he recommended that we contact our pain management team

והיינו בהלם כשאף אחד לא היה מוכן לדבר איתנו.

from the last hospitalization.

הפקידים שענו לטלפון הסבירו לנו

That sounded like a great idea,

so we did that immediately,

שצוות ניהול הכאב מטפלים רק בתוך המחלקה.

and we were shocked when nobody would speak with us.

למרות שהם רושמים אופיואידים להביא את הכאב תחת שליטה,

The receptionist who answered the phone advised us

הם לא אחראים על גמילה.

that the pain management team provides an inpatient service;

זועמים, התקשרנו שוב לרופא שנתן את המרשם והתחננו ממנו למשהו, כל דבר -

although they prescribe opioids to get pain under control,

they do not oversee tapering and withdrawal.

כל דבר שיעזור לי -

אבל הוא רק התנצל,

Furious, we called the prescriber back and begged him for anything --

ואמר שזה מחוץ לתחום המומחיות שלו.

“תראו,” הוא אמר לנו,

“העצה הראשונית שנתתי לכם היא בבירור רעה.”

anything that could help me --

but instead he apologized,

“אז ההמלצה הרשמית שלי היא שטרביס יחזור לקחת את התרופה

saying that he was out of his depth.

עד שהוא יימצא מישהו כשיר יותר לגמול אותו.”

"Look," he told us,

"my initial advice to you is clearly bad,

so my official recommendation is that Travis go back on the medication

כמובן שרציתי לחזור לתרופה.

הייתי בייסורים.

until he can find someone more competent to wean him off."

אבל האמנתי שאם אני אציל את עצמי מהם בעזרת התרופות

Of course I wanted to go back on the medication.

I was in agony.

אז לעולם לא אצליח להשתחרר מהן,

But I believed that if I saved myself from the withdrawal with the drugs

וכך הידקנו את החגורה,

והורדתי את המנה האחרונה.

that I would never be free of them,

כשהמוח שלי חווה את החיים ללא אופיואידים

and so we buckled ourselves in,

בפעם הראשונה מזה חודשים,

and I dropped the last dose.

חשבתי שאני הולך למות.

As my brain experienced life without prescription opioids

הנחתי שאני הולך למות -

(בכי)

אני מצטער.

for the first time in months,

(בכי)

I thought I would die.

I assumed I would die --

(Crying)

מפני שאם הסימפטומים לא יהרגו אותי,

I'm sorry.

(Crying)

אני אהרוג את עצמי.

אני יודע שזה נשמע דרמטי,

מפני שעבורי, לעמוד פה שנים אחר כך,

Because if the symptoms didn't kill me outright,

בריא ושלם -

I'd kill myself.

לי, זה נשמע דרמטי.

And I know that sounds dramatic,

אבל האמנתי בזה באופן עמוק

because to me, standing up here years later,

מפני שכבר לא היתה לי שום תקווה

whole and healthy --

to me, it sounds dramatic.

שאני שוב אהיה נורמלי.

But I believed it to my core

because I no longer had any hope

נדודי השינה נעשו בלתי נסבלים

that I would be normal again.

ואחרי יומיים ללא שינה,

ביליתי לילה שלם על רצפת האמבטיה במרתף שלנו.

The insomnia became unbearable

and after two days with virtually no sleep,

נעתי לסירוגין בין קירור הראש הקודח שלי

I spent a whole night on the floor of our basement bathroom.

נגד אריחי הקרמיקה

לבין ניסיון להקיא בפראות למרות שלא אכלתי שום דבר במשך ימים.

I alternated between cooling my feverish head

against the ceramic tiles

כשסדיה מצאה אותי בסוף הלילה

היא היתה מזועזעת,

and trying violently to throw up despite not having eaten anything in days.

וחזרנו לטלפון.

התקשרנו לכולם.

התקשרנו למנתחים ורופאי כאב ורופאים כלליים

When Sadiye found me at the end of the night

כל מי שיכולנו למצוא באינטרנט,

she was horrified,

and we got back on the phone.

ואף אחד מהם לא עזר לי.

We called everyone.

We called surgeons and pain docs and general practitioners --

המעטים שיכולנו לדבר איתם בטלפון

anyone we could find on the internet,

ייעצו לנו לחזור לתרופה.

and not a single one of them would help me.

בקליניקה עצמאית לניהול כאב אמרו שהם רושמים אופיואידים

The few that we could speak with on the phone

advised us to go back on the medication.

אבל לא אחראים על גמילה.

כשהייאוש שלי ללא ספק הורגש בקול שלי,

An independent pain management clinic said that they prescribe opioids

במידה רבה כמו עכשיו,

but they don't oversee tapering or withdrawal.

הפקידה לקחה נשימה עמוקה ואמרה,

When my desperation was clearly coming through my voice,

“מר רידר, נשמע שאולי אתה צריך מוסד גמילה

much as it is now,

או קליניקת מתדון.”

the receptionist took a deep breath and said,

לא ידעתי טוב יותר באותו זמן, אז קיבלתי את העצה שלה.

"Mr. Rieder, it sounds like perhaps what you need is a rehab facility

ניתקתי והתחלתי להתקשר לאותם מקומות,

אבל לקח לי מעט מאוד זמן

or a methadone clinic."

לגלות שהרבה מהמוסדות האלה

I didn't know any better at the time, so I took her advice.

מוכוונים לאנשים שנאבקים בהתמכרות ארוכת טווח.

I hung up and I started calling those places,

but it took me virtually no time at all

במקרה של אופיואידים,

לעתים קרובות זה אומר לא לגמול את המטופל מהתרופות,

to discover that many of these facilities

are geared towards those battling long-term substance use disorder.

אלא להחליף אותן באופיואידים בטוחים יותר ובעלי השפעה ארוכת טווח יותר:

In the case of opioids,

מתדון או בופרנורפין, עבור טיפול תחזוקה.

this often involves precisely not weaning the patient off the medication,

בנוסף, לכל מקום שהתקשרתי היתה רשימת המתנה ארוכה.

but transitioning them onto the safer, longer-acting opioids:

פשוט לא הייתי סוג המטופל שהם נועדו לקבל.

methadone or buprenorphine for maintenance treatment.

אחרי שנדחתי ממוסדות הגמילה,

In addition, everywhere I called had an extensive waiting list.

הודתי לבסוף בכישלון.

I was simply not the kind of patient they were designed to see.

הייתי שבור וחבול,

ולא הייתי יכול להמשיך יותר.

After being turned away from a rehab facility,

I finally admitted defeat.

אז אמרתי לסדיה שאני הולך לקחת שוב את התרופה.

I was broken and beaten,

אני אתחיל עם המינון הנמוך ביותר האפשרי,

and I couldn't do it anymore.

ואני אקח רק כמה שאני לחלוטין אצטרך

So I told Sadiye that I was going back on the medication.

בשביל להימלט מהתופעות המשתקות ביותר של הגמילה.

I would start with the lowest dose possible,

אז באותו לילה היא עזרה לי לעלות במדרגות

and I would take only as much as I absolutely needed

ובפעם הראשונה מזה שבועות הלכתי למיטה.

to escape the most crippling effects of the withdrawal.

לקחתי את הבקבוק הכתום הקטן עם התרופה,

So that night she helped me up the stairs

הנחתי אותו על השידה...

and for the first time in weeks I actually went to bed.

ואז לא נגעתי בו.

I took the little orange prescription bottle,

נרדמתי.

ישנתי לאורך הלילה

I set it on my nightstand ...

וכשהתעוררתי,

הסימפוטמים החמורים ביותר הוקלו באופן משמעותי

and then I didn't touch it.

I fell asleep,

עשיתי זאת.

I slept through the night

(מחיאות כפיים)

and when I woke up,

the most severe symptoms had abated dramatically.

I'd made it out.

(Applause)

תודה, זו היתה גם התגובה שלי.

(צחוק)

אז -

Thanks for that, that was my response, too.

אני מתנצל, אני צריך שניה להתעשת.

(Laughter)

So --

אני חושב שהסיפור הזה חשוב.

לא בגלל שאני חושב שאני מיוחד.

הסיפור הזה חשוב בדיוק מפני שאני לא מיוחד;

I'm sorry, I have to gather myself just a little bit.

I think this story is important.

מפני ששום דבר שקרה לי היה כל כך ייחודי.

It's not because I think I'm special.

התלות שלי באופיואידים היתה לחלוטין צפויה

This story is important precisely because I'm not special;

בהינתן הכמות שרשמו לי

because nothing that happened to me was all that unique.

ומשך הזמן שרשמו את זה עבורי.

My dependence on opioids was entirely predictable

תלות היא פשוט התגובה הטבעית של המוח לסביבה עשירה באפיואידים.

given the amount that I was prescribed

and the duration for which I was prescribed it.

וכך היתה כל סיבה לחשוב שכבר מההתחלה,

Dependence is simply the brain's natural response to an opioid-rich environment

אני אצטרך תוכנית גמילה קפדנית עם השגחה,

אבל מערכת הבריאות שלנו כנראה לא החליטה

and so there was every reason to think that from the beginning,

מי אחראי למטופלים כמוני.

I would need a supervised, well-formed tapering plan,

נותני המרשם ראו בי מטופל מורכב

but our health care system seemingly hasn't decided

שצריך טיפול ייחודי

who's responsible for patients like me.

כנראה מרפואת כאב.

רופאי הכאב ראו את העבודה שלהם כשליטה ברמת הכאב

The prescribers saw me as a complex patient

וכשלא יכולתי לרדת מהתרופה,

needing specialized care,

הם ראו בי מקרה של רפואת התמכרות.

probably from pain medicine.

The pain docs saw their job as getting pain under control

אבל רפואת ההתמכרות מצויה בעומס

ומתמקדת באלה שסובלים מהתמכרות ארוכת טווח.

and when I couldn't get off the medication,

they saw me as the purview of addiction medicine.

בקיצור, רשמו לי תרופה שזקוקה למעקב ארוך טווח

But addiction medicine is overstressed

and focused on those suffering from long-term substance use disorder.

אבל לא דאגו לי לאותו מעקב,

ואפילו לא ברור של מי העבודה הזאת.

In short, I was prescribed a drug that needed long-term management

זה מתכון לאסון

and then I wasn't given that management,

וכל אסון כזה היה מעניין ושווה לדבר עליו -

and it wasn't even clear whose job such management was.

כנראה שווה הרצאת טד -

This is a recipe for disaster

אבל הכישלון של גמילה מאופיואידים מצריך דאגה מיוחדת

and any such disaster would be interesting and worth talking about --

בזמן הזה באמריקה

probably worth a TED Talk --

מפני שאנחנו בעיצומה של מגפה

but the failure of opioid tapering is a particular concern

עם 33,000 אנשים שמתו ממנת יתר ב-2015.

at this moment in America

because we are in the midst of an epidemic

כמחצית מהמיתות הללו כללו אופיואידים שניתנו במרשם.

in which 33,000 people died from overdose in 2015.

הקהילה הרפואית התחילה למעשה להגיב למשבר הזה,

Nearly half of those deaths involved prescription opioids.

אבל הרבה מהתגובה שלהם היתה לנסות לרשום פחות גלולות -

The medical community has in fact started to react to this crisis,

ולחלוטין, זה הולך להיות חשוב.

אז למשל, אנחנו עכשיו צוברים ראיות

but much of their response has involved trying to prescribe fewer pills --

שרופאים אמריקאים לעתים קרובות רושמים תרופות

and absolutely, that's going to be important.

אפילו כשאין בזה צורך

במקרה של אפיואידים.

So for instance, we're now gaining evidence

ואפילו כשיש צורך באופיואידים,

that American physicians often prescribe medication

הם הרבה פעמים רושמים הרבה יותר ממה שצריך.

שיקולים כאלה עוזרים להסביר איך אמריקה,

even when it's not necessary

in the case of opioids.

And even when opioids are called for,

they often prescribe much more than is needed.

למרות שמהווה רק 5% מאוכלוסיית העולם,

These sorts of considerations help to explain why America,

אחראית לכמעט 70% מתצרוכת האופיואידים העולמית.

despite accounting for only five percent of the global population,

אבל התמקדות רק בקצב המרשמים

consumes nearly 70 percent of the total global opioid supply.

עשויה להחמיץ שתי נקודות קריטיות.

But focusing only on the rate of prescribing

הראשונה היא שאופיואידים חשובים

risks overlooking two crucially important points.

וימשיכו להיות חשובים לטיפול בכאב.

The first is that opioids just are

כמי שסבל מכאב אמיתי, לאורך זמן,

and will continue to be important pain therapies.

אני יכול להבטיח לכם שהתרופות האלה יכולות לעשות את החיים ראויים לחיות.

As somebody who has had severe, real, long-lasting pain,

ושנית:

אנחנו עדיין יכולים להילחם במגפה בעודנו רושמים אופיואידים בצורה אחראית

I can assure you these medications can make life worth living.

לאנשים שבאמת זקוקים להם

And second:

בכך שנדרוש מרופאים לנהל באופן ראוי את הגלולות שהם רושמים.

we can still fight the epidemic while judiciously prescribing opioids

למשל,

to people who really need them

בואו נחזור לרגע למשטר הגמילה שקיבלתי.

by requiring that doctors properly manage the pills that they do prescribe.

האם זה סביר לצפות

שכל רופא שרושם אופיואידים יידע שזה אגרסיבי מדי?

So for instance,

go back to the tapering regimen that I was given.

ובכן, אחרי שפרסמתי את הסיפור שלי בז’ורנל אקדמי,

Is it reasonable to expect

that any physician who prescribes opioids knows that that is too aggressive?

מישהו במרכז לבקרת מחלות שלח לי את המדריך שלו לגמילה מאופיואידים.

Well, after I initially published my story in an academic journal,

זה מסמך בן ארבעה עמודים,

שרובו תמונות.

someone from the CDC sent me their pocket guide for tapering opioids.

במסמך, הם מלמדים רופאים איך לגמול מאופיואידים במקרים הקלים יותר,

This is a four-page document,

ואחת ההמלצות שלהם

and most of it's pictures.

היא לעולם לא להתחיל עם הפחתה במינון של יותר מ-10% בכל שבוע.

In it, they teach physicians how to taper opioids in the easier cases,

אם הרופא שלי היה נותן לי את התוכנית הזאת,

and one of the their recommendations

is that you never start at more than a 10 percent dose reduction per week.

הגמילה שלי היתה עורכת מספר חודשים במקום כמה שבועות.

If my physician had given me that plan,

אני בטוח שזה עדיין לא היה קל.

my taper would have taken several months instead of a few weeks.

כנראה שזה היה מאוד לא נוח,

אבל אולי זה לא היה גיהנום.

I'm sure it wouldn't have been easy.

וזה נראה כמו סוג המידע

It probably would have been pretty uncomfortable,

שמישהו שרושם את התרופה הזאת צריך שיהיה לו.

but maybe it wouldn't have been hell.

לסיום,

And that seems like the kind of information

צריך לומר שניהול ראוי של מרשם של אופיואידים

that someone who prescribes this medication ought to have.

לא יפתור לבדו את המשבר.

In closing,

I need to say that properly managing prescribed opioids

המגפה של אמריקה הרבה יותר גדולה מזה,

אבל כשתרופה אחראית לעשרות אלפי מקרי מוות בשנה,

will not by itself solve the crisis.

America's epidemic is far bigger than that,

לא ניתן להצדיק ניהול חסר אחריות של אותה תרופה

but when a medication is responsible for tens of thousands of deaths a year,

לעזור למטופלים באופיואידים להיגמל מהתרופה

reckless management of that medication is indefensible.

שרשמו להם

עשוי לא להיות פתרון שלם למגפה שלנו,

Helping opioid therapy patients to get off the medication

אבל זו ללא ספק תהיה התקדמות.

that they were prescribed

תודה לכם.

(מחיאות כפיים)

may not be a complete solution to our epidemic,

but it would clearly constitute progress.

Thank you.

(Applause)