How motivation can fix public systems | Abhishek Gopalka

Vertaald door: Rik Delaet Nagekeken door: Peter van de Ven

Take a minute

Verbeeld je even

and think of yourself as the leader of a country.

dat je de leider bent van een land.

And let's say one of your biggest priorities

Laten we zeggen dat één van je grootste prioriteiten

is to provide your citizens with high-quality healthcare.

is om je burgers te voorzien van hoogwaardige gezondheidszorg.

How would you go about it?

Hoe zou je dat aanpakken?

Build more hospitals?

Meer ziekenhuizen bouwen?

Open more medical colleges?

Meer medische colleges oprichten?

Invest in clinical innovation?

Investeren in klinische innovatie?

But what if your country's health system was fundamentally broken?

Maar wat als het gezondheidssysteem van je land fundamenteel kapot is?

Whether it's doctor absenteeism,

Of het nu gaat om ziekteverzuim door artsen,

drug stock-outs or poor quality of care.

tekort aan geneesmiddelen of slechte kwaliteit van de zorg.

Where would you start then?

Waar zou je dan beginnen?

I'm a management consultant,

Ik ben een managementconsultant

and for the last three years,

en de laatste drie jaar

I've been working on a project

werk ik aan een project

to improve the public heath system of Rajasthan,

om het systeem voor de volksgezondheid te verbeteren van Rajasthan,

a state in India.

een staat in India.

And during the course of the project,

In de loop van het project

we actually discovered something profound.

ontdekten we iets fundamenteels.

More doctors, better facilities, clinical innovation --

Meer artsen, betere faciliteiten en klinische innovatie --

they are all important.

ze zijn allemaal belangrijk.

But nothing changes without one key ingredient.

Maar er verandert niets zonder één belangrijk ingrediënt:

Motivation.

motivatie.

But motivation is a tricky thing.

Maar motivatie is een lastig ding.

If you've led a team, raised a child or tried to change a personal habit,

Als je ooit een team leidde, een kind opvoedde

of een gewoonte wilde veranderen,

you know that motivation doesn't just appear.

weet je dat motivatie niet vanzelf komt.

Something has to change to make you care.

Er moet iets veranderen om je erbij te betrekken.

And if there's one thing that all of us humans care about,

Als er één ding is waar wij mensen allemaal over inzitten,

it's an inherent desire to shine in front of society.

is het wel een aangeboren verlangen om uit te blinken in de samenleving.

So that's exactly what we did.

Dus is dat precies wat we deden.

We decided to focus on the citizen:

We besloten ons te concentreren op de burger:

the people who the system was supposed to serve in the first place.

de mensen die het systeem in de eerste plaats moest dienen.

And today, I'd like to tell you

Vandaag wil ik jullie graag vertellen

how Rajasthan has transformed its public health system dramatically

hoe Rajasthan de openbare gezondheidszorg drastisch heeft getransformeerd

by using the citizen to trigger motivation.

door met behulp van de burger de motivatie te activeren.

Now, Rajasthan is one of India's largest states,

Rajasthan

is een van de grootste staten van India,

with a population of nearly 80 million.

met een bevolking van bijna 80 miljoen.

That's larger than the United Kingdom.

Dat is groter dan het Verenigd Koninkrijk.

But the similarities probably end there.

Maar daar houdt de overeenkomst waarschijnlijk wel op.

In 2016, when my team was called in

Toen in 2016 mijn team erbij werd gehaald

to start working with the public health system of Rajasthan,

om aan de slag te gaan met het publieke gezondheidssysteem van Rajasthan,

we found it in a state of crisis.

vonden we het in staat van crisis.

For example, the neonatal mortality rate --

Zo was bijvoorbeeld het neonatale sterftecijfer --

that's the number of newborns who die before their first month birthday --

dat is het aantal pasgeborenen dat overlijdt vóór ze een maand zijn --

was 10 times higher than that of the UK.

10 keer hoger dan dat van het Verenigd Koninkrijk.

No wonder then that citizens were saying,

Geen wonder dat de burgers zeiden:

"Hey, I don't want to go to a public health facility."

"Hè, ik wil niet naar een openbare kliniek."

In India, if you wanted to see a doctor in a public health facility,

Als je in India een arts wilde zien in een openbare kliniek,

you would go to a "PHC," or "primary health center."

moest je naar een ‘phc’ of ‘primary health center’.

And at least 40 patients are expected to go to a PHC every day.

Ten minste 40 patiënten per dag komen naar verwachting naar een phc.

But in Rajasthan, only one out of four PHCs

Maar in Rajasthan zag slechts één op de vier phc's

was seeing this minimum number of patients.

dit minimum aantal patiënten.

In other words, people had lost faith in the system.

Met andere woorden, mensen hadden geen vertrouwen meer in het systeem.

When we delved deeper,

Als we dieper groeven,

we realized that lack of accountability is at the core of it.

realiseerden we ons dat het lag aan gebrek aan verantwoordelijkheid.

Picture this.

Stel je dit voor.

Sudha, a daily-wage earner,

Sudha, een gemiddelde kostwinner,

realizes that her one-year-old daughter

ziet dat haar één jaar oude dochter

is suffering from uncontrollable dysentery.

aan oncontroleerbare dysenterie lijdt.

So she decides to take the day off.

Dus besluit ze om de dag vrij te nemen.

That's a loss of about 350 rupees or five dollars.

Dat betekent een verlies van ongeveer 350 roepies, of vijf dollar.

And she picks up her daughter in her arms

Ze neemt haar dochter in haar armen

and walks for five kilometers to the government PHC.

en loopt de vijf kilometer naar de phc van de overheid.

But the doctor isn't there.

Maar de dokter is er niet.

So she takes the next day off, again,

Dus neemt ze de volgende dag opnieuw vrij

and comes back to the PHC.

en komt terug naar de phc.

This time, the doctor is there,

Dit keer is de arts er,

but the pharmacist tells her

maar de apotheker vertelt haar

that the free drugs that she's entitled to have run out,

dat de gratis medicijnen, waar ze recht op had, op zijn,

because they forgot to reorder them on time.

omdat ze zijn vergeten ze tijdig bij te bestellen.

So now, she rushes to the private medical center,

Dus spoedt ze zich nu naar het privé medisch centrum,

and as she's rushing there,

en terwijl ze zich haast,

looking at her daughter's condition worsening with every passing hour,

ziet ze de toestand van haar dochter uur na uur verslechteren.

she can't help but wonder

Ze kan niet anders dan zich afvragen

if she should have gone to the private medical center

of ze niet beter gelijk

naar het privé medisch centrum was gegaan

in the first place

and payed the 350 rupees for the consultation and drugs.

en 350 roepies had betaald voor raadpleging en medicijnen.

No one is held accountable for this incredible failure of the system.

Niemand wordt verantwoordelijk gehouden

voor dit ongelooflijke falen van het systeem.

Costing time, money and heartache to Sudha.

Dat betekent tijd, geld en hartzeer voor Sudha.

And this is something that just had to be fixed.

Dit was iets dat moest worden rechtgezet.

Now, as all good consultants,

Net als alle goede adviseurs

we decided that data-driven reviews

besloten we dat op feiten gebaseerde beoordelingen

had to be the answer to improve accountability.

het antwoord moesten zijn om te zorgen voor meer verantwoording.

So we created these fancy performance dashboards

Dus maakten we mooie prestatieschema’s

to help make the review meetings of the health department

om de beoordelingsvergaderingen van het ministerie van volksgezondheid

much more effective.

veel effectiever te maken.

But nothing changed.

Maar niets veranderde.

Discussion after discussion,

Overleg na overleg,

meeting after meeting,

vergadering na vergadering,

nothing changed.

niets veranderde.

And that's when it struck me.

En toen viel het me te binnen.

You see, public systems

Openbare systemen

have always been governed through internal mechanisms,

werden altijd bestuurd door middel van interne mechanismen,

like review meetings.

zoals nazichtsvergaderingen.

And over time,

Na verloop van tijd

their accountability to the citizen has been diluted.

verwaterde hun verantwoordelijkheid ten opzichte van de burger.

So why not bring the citizen back into the equation,

Waarom niet de burger terug in de vergelijking opnemen,

perhaps by using the citizen promises?

misschien met behulp van burgerbeloften?

Couldn't that trigger motivation?

Zou dat de motivatie niet kunnen verhogen?

We started with what I like to call the coffee shop strategy.

We begonnen met wat ik graag noem

de coffeeshopstrategie.

You've probably seen one of these signs in a coffee shop,

Je zag waarschijnlijk al eens deze reclame in een coffeeshop,

which says,

waarop staat:

"If you don't get your receipt, the coffee is free."

"Krijg je je ontvangstbewijs niet, dan is de koffie gratis."

Now, the cashier has no option

Nu kan de kassier niet anders

but to give you a receipt each time.

dan je elke keer je ontvangstbewijs geven.

So we took this strategy and applied it to Rajasthan.

We namen deze strategie over en pasten ze toe op Rajasthan.

We worked with the government

We werkten met de overheid

on a program to revive 300 PHCs across the state,

aan een programma om de 300 phc’s in het hele land te doen herleven.

and we got them to paint very clear citizen promises along the wall.

We lieten ze heel duidelijk de burgerbeloften op de muur schilderen.

"We assure you that you will have a doctor each time."

"Wij verzekeren je dat je elke keer een arts krijgt."

"We assure you that you will get your free drugs each time."

"Wij verzekeren je dat je elke keer je gratis medicijnen krijgt."

"We assure you

"Wij verzekeren je

that you will get your free diagnostics each time."

dat je elke keer je gratis diagnose krijgt."

And finally, we worked with elected representatives

En als laatste werkten we met gekozen vertegenwoordigers

to launch these revived PHCs,

om de nieuw leven ingeblazen phc’s te lanceren

who shared the citizen promises with the community

en de burgerbeloften aan de gemeenschap

with a lot of fanfare.

met veel fanfare aan te kondigden.

Now, the promise was out there in the open.

Nu stond de belofte daar voor iedereen te zien.

Failure would be embarrassing.

Mislukken zou gênant zijn.

The system had to start delivering.

Het systeem moest beginnen te leveren.

And deliver it did.

En leveren deed het.

Doctor availability went up,

De artsenbeschikbaarheid ging omhoog,

medicines came on hand,

de geneesmiddelen waren er

and as a result,

en als resultaat

patient visits went up by 20 percent in less than a year.

stegen de patiëntbezoeken met 20% in minder dan een jaar.

The public health system was getting back into business.

Het openbare gezondheidssysteem kwam weer op gang.

But there was still a long distance to go.

Maar er was nog een lange weg te gaan.

Change isn't that easy.

Veranderen is niet zo eenvoudig.

An exasperated doctor once told me,

Een gefrustreerde dokter vertelde me eens:

"I really want to transform the maternal health in my community,

"Ik wil echt de gezondheid van moeders in mijn gemeenschap verbeteren,

but I just don't have enough nurses."

maar ik heb niet genoeg verpleegkundigen."

Now, resources like nurses

Nu wordt de beschikbaarheid van verpleegkundigen

are actually controlled by administrative officers

in feite gecontroleerd door bestuursambtenaren

who the doctors report to.

waar de artsen aan rapporteren.

And while the doctors were now motivated,

Nu de artsen gemotiveerd waren,

the administrative officers simply weren't motivated enough

waren de administratieve beambten gewoon nog niet genoeg gemotiveerd

to help the doctors.

om de artsen te helpen.

This is where the head of the public health department,

Daarvoor kwam het hoofd van de afdeling volksgezondheid,

Ms. Veenu Gupta, came up with a brilliant idea.

Ms. Veenu Gupta, op een briljant idee.

A monthly ranking of all districts.

Een maandelijkse ranglijst van alle districten.

And this ranking would assess the performance of every district

Deze rangschikking zou de prestaties van elk district beoordelen

on each major disease

voor elke belangrijke ziekte

and each major procedure.

en elke belangrijke procedure.

But here's the best part.

Maar hier komt het beste deel.

We made the ranking go public.

We maakten de rangschikking publiek.

We put the ranking on the website,

We zetten de rangschikking op de website,

we put the ranking on social media,

we zetten de rangschikking op de sociale media

and before you knew it, the media got involved,

en voordat je het wist, werden de media erin betrokken

with newspaper articles on which districts were doing well

met krantenartikelen over welke districten het goed deden

and which ones weren't.

en welke niet.

And we didn't just want the rankings

We wilden niet dat de rangschikkingen

to impact the best- and the worst-performing districts.

alleen de besten en de slechtsten eruit haalden.

We wanted the rankings to motivate every district.

We wilden met de ranglijst elk district motiveren.

So we took inspiration from soccer leagues,

We haalden onze inspiratie uit de voetbalcompetities

and created a three-tiered ranking system,

en creëerden een drievoudige rangschikking,

whereby every quarter,

waarbij je elk kwartaal,

if a district's performance were to decline,

als de prestaties van je district afnamen,

you could get relegated to the lower tier.

naar een lagere categorie kon zakken.

But if the district's performance were to improve,

Maar als de prestaties van het district verbeterden,

you could get promoted to the premiere league.

kon je bevorderd worden naar de Eredivisie.

The rankings were a big success.

De rangschikkingen waren een groot succes.

It generated tremendous excitement,

Ze genereerden een enorm enthousiasme

and districts began vying with each other to be known as exemplars.

en de districten begonnen met elkaar te wedijveren om vooraan te staan.

It's actually very simple, if you think about it.

Het is eigenlijk heel simpel, als je erover nadenkt.

If the performance data is only being reviewed by your manager

Als je prestaties door je manager alleen intern worden beoordeeld,

in internal settings,

is dat gewoon niet motiverend genoeg.

it simply isn't motivating enough.

But if that data is out there,

Maar als de gegevens

voor iedereen zijn in te kijken,

in the open, for the community to see,

that's a very different picture.

is het een heel ander verhaal.

That just unlocks a competitive spirit

Dat roept een competitieve geest op

which is inherent in each and every one of us.

die inherent is aan ieder van ons.

So now, when you put these two together,

Wanneer je nu die twee samenbrengt,

the coffee shop strategy and public competition,

de coffeeshopstrategie en de openbare concurrentie,

you now had a public health system

krijg je een openbare gezondheidszorg

which was significantly more motivated to improve citizen health.

die significant meer geeft

om de verbetering van de gezondheid van de burger.

And now that you had a more motivated health system,

Een meer gemotiveerd systeem van gezondheidszorg

it was actually a system that was now much more ready for support.

is eigenlijk een systeem dat veel geschikter is om steun te krijgen.

Because now, there is a pull for the support,

Want nu zijn er redenen voor ondersteuning,

whether it's resources, data or skill building.

of het nu gaat om middelen, data of ontwikkeling van vaardigheden.

Let me share an example.

Laat me een voorbeeld geven.

I was once at a district meeting in the district of Ajmer.

Ik woonde ooit een bijeenkomst bij in het Ajmer district.

This is one of the districts that had been rising rapidly

Dit is een van de districten die snel stegen

in the rankings.

in het klassement.

And there were a group of passionate doctors

Een groep gepassioneerde artsen

who were discussing ideas on how to better support their teams.

discussieerde over ideeën over hoe hun teams beter te ondersteunen.

One of the doctors had up-skilled health workers

Een van de artsen had bijgeschoolde gezondheidswerkers

to tackle the problem of nurse shortages.

om het probleem van een tekort aan verpleegkundigen aan te pakken.

Another doctor was using WhatsApp in creative ways

Een andere arts gebruikte WhatsApp op creatieve manieren

to share information and ideas with his frontline workers.

om informatie en ideeën uit te wisselen met zijn frontlijnwerkers.

For example,

Zoals:

where are the children who are missing from immunization?

Waar zitten de kinderen die niet naar de vaccinaties komen?

And how do you convince the mothers

Hoe overtuig je de moeders

to actually bring their children for immunization?

om hun kinderen te laten vaccineren?

And because their teams were now significantly motivated,

Omdat hun teams nu veel gemotiveerder waren,

they were simply lapping up the support,

verhoogden ze hun inzet,

because they wanted to perform better and better.

omdat ze beter en beter wilden presteren.

Broken systems certainly need more resources and tools.

Gebroken systemen hebben zeker meer middelen en instrumenten nodig.

But they won't drive much impact

Maar het zal niet veel uithalen

if you don't first address the motivation challenge.

als je niet eerst de motivatie versterkt.

Once the motivation tide begins to shift,

Pas als het motivatietij begint te keren,

that's when you get the real returns off resources and tools.

halen middelen en instrumenten echt wat uit.

But I still haven't answered a key question.

Maar ik heb nog steeds een belangrijke vraag niet beantwoord.

What happened to the performance of Rajasthan's public health system?

Wat gebeurde er

met de prestaties van het systeem van volksgezondheid in Rajasthan?

In 2016, when our work began,

Toen in 2016 ons werk begon,

the government of India and the World Bank

publiceerden de regering van India en de Wereldbank

came out with a public health index.

een volksgezondheidsindex.

Rajasthan was ranked 20th out of 21 large states.

Rajasthan werd als 20ste gerangschikt van de 21 grote staten.

But in 2018,

Maar in 2018,

when the next ranking came out,

toen de volgende ranking kwam,

Rajasthan showed one of the highest improvements

toonde Rajasthan een van de hoogste verbeteringen

among all large states in India,

van alle grote staten in India,

leapfrogging four positions.

en sprong vier posities naar boven.

For example, it showed one of the highest reductions

Zo vertoonde het bijvoorbeeld een van de hoogste dalingen

in neonatal mortality,

aan neonatale sterfte,

with 3,000 additional newborn lives being saved every year.

met 3.000 extra geredde pasgeboren levens per jaar.

Typically, public health transformations take a long time, even decades.

Meestal duren veranderingen in de volksgezondheid lang,

zelfs tientallen jaren.

But this approach had delivered results

Maar deze aanpak leverde resultaat op

in two years.

in twee jaar.

But here's the best part.

Maar hier komt het beste deel.

There is actually nothing Rajasthan-specific about what we learned.

Er is eigenlijk niets specifiek voor Rajasthan aan wat we leerden.

In fact, this approach of using the citizen to trigger motivation

Deze aanpak om de burger te gebruiken om de motivatie te activeren,

is not even limited to public health systems.

is zelfs niet beperkt tot de openbare gezondheidszorg.

I sincerely believe that if there is any public system,

Ik geloof oprecht dat als een openbaar systeem

in any country,

in welk land dan ook

that is in inertia,

wegzakt in inertie,

then we need to bring back the motivation.

we de motivatie moeten opkrikken.

And a great way to trigger the motivation

Een geweldige manier om de motivatie te activeren

is to increase transparency to the citizen.

is de transparantie voor de burger te vergroten.

We can do this with education

We kunnen dit doen met onderwijs,

and sanitation and even political representation.

het verbeteren van het proces

en zelfs met politieke vertegenwoordiging.

Government schools can compete publicly on the basis of student enrollment.

Overheidsscholen kunnen openbaar concurreren

op basis van studentenaantallen.

Cities and towns, on the basis of cleanliness.

Steden en gemeenten op basis van netheid.

And politicians on the basis of a scorecard

Politici op basis van een score

of how exactly they're improving citizen lives.

over hoe ze precies het leven van de burger verbeteren.

There are many broken systems out there in the world.

Er zijn in de wereld veel gebroken systemen.

We need to bring back their motivation.

We moeten hun motivatie terugbrengen.

The citizen is waiting.

De burger zit erop te wachten.

We must act today.

We moeten nu handelen.

Thank you very much.

Veel dank.

(Applause)

(Applaus)