How motivation can fix public systems | Abhishek Gopalka

Tradutor: Ariane Faria Revisora: Margarida Ferreira

Take a minute

Usem um minuto

and think of yourself as the leader of a country.

e pensem em vocês como líderes de um país.

And let's say one of your biggest priorities

E digamos que uma das vossas maiores prioridades

is to provide your citizens with high-quality healthcare.

é prestar aos vossos cidadãos cuidados de saúde de alta qualidade.

How would you go about it?

Como é que fariam isso?

Build more hospitals?

Iriam construir mais hospitais?

Open more medical colleges?

Ou abrir mais faculdades de medicina?

Invest in clinical innovation?

Investir na inovação clínica?

But what if your country's health system was fundamentally broken?

E se o sistema de saúde do país estiver fundamentalmente avariado?

Whether it's doctor absenteeism,

Seja pelo absentismo de médicos,

drug stock-outs or poor quality of care.

pelo esgotamento de medicamentos ou pela baixa qualidade dos cuidados.

Where would you start then?

Por onde é que começariam?

I'm a management consultant,

Eu sou consultor de gestão

and for the last three years,

e, nos últimos três anos,

I've been working on a project

estive a trabalhar num projeto

to improve the public heath system of Rajasthan,

para melhorar o sistema de saúde público do Rajastão,

a state in India.

um estado da Índia.

And during the course of the project,

Ao longo do projeto,

we actually discovered something profound.

descobrimos algo profundo.

More doctors, better facilities, clinical innovation --

Mais médicos, melhores instalações, inovação clínica,

they are all important.

tudo isso é importante.

But nothing changes without one key ingredient.

Mas nada muda sem um ingrediente chave.

Motivation.

Motivação.

But motivation is a tricky thing.

Mas a motivação é uma coisa complicada.

If you've led a team, raised a child or tried to change a personal habit,

Se já lideraram uma equipa, criaram uma criança

ou tentaram mudar um hábito pessoal,

you know that motivation doesn't just appear.

sabem que a motivação não aparece por magia.

Something has to change to make you care.

É preciso que alguma coisa mude para nos obrigar a preocuparmo-nos.

And if there's one thing that all of us humans care about,

E se há uma coisa com que todos nós nos preocupamos

it's an inherent desire to shine in front of society.

é o desejo inerente de brilhar em frente da sociedade.

So that's exactly what we did.

Então, isso foi exatamente o que fizemos.

We decided to focus on the citizen:

Decidimos focar-nos no cidadão:

the people who the system was supposed to serve in the first place.

nas pessoas a quem o sistema era destinado, primeiro que tudo.

And today, I'd like to tell you

E hoje, queria contar-vos

how Rajasthan has transformed its public health system dramatically

como o Rajastão transformou drasticamente o seu sistema de saúde público

by using the citizen to trigger motivation.

usando o cidadão para ativar a motivação.

Now, Rajasthan is one of India's largest states,

O Rajastão é um dos maiores estados da Índia,

with a population of nearly 80 million.

com uma população de quase 80 milhões.

That's larger than the United Kingdom.

É maior do que o Reino Unido.

But the similarities probably end there.

Mas as semelhanças provavelmente acabam aí.

In 2016, when my team was called in

Em 2016, quando a minha equipa foi chamada

to start working with the public health system of Rajasthan,

para começar a trabalhar com o sistema de saúde público do Rajastão,

we found it in a state of crisis.

encontrámo-lo num estado de crise.

For example, the neonatal mortality rate --

Por exemplo, a média de mortalidade neonatal

that's the number of newborns who die before their first month birthday --

— o número de recém-nascidos que morrem antes de completar um mês —

was 10 times higher than that of the UK.

era 10 vezes maior do que no Reino Unido.

No wonder then that citizens were saying,

Por isso, os cidadãos estavam a dizer:

"Hey, I don't want to go to a public health facility."

"Eu não quero ir a um centro de saúde público".

In India, if you wanted to see a doctor in a public health facility,

Na Índia, quem queria consultar um médico num centro de saúde público,

you would go to a "PHC," or "primary health center."

iria a um "CSP," ou "centro de saúde primário."

And at least 40 patients are expected to go to a PHC every day.

E a expetativa é de haver pelo menos 40 pacientes a ir ao um CSP por dia.

But in Rajasthan, only one out of four PHCs

Mas, no Rajastão, só um em quatro centros de saúde

was seeing this minimum number of patients.

estava a ter esse número mínimo de pacientes.

In other words, people had lost faith in the system.

Por outras palavras, as pessoas tinham perdido a fé no sistema.

When we delved deeper,

Quando aprofundámos mais,

we realized that lack of accountability is at the core of it.

percebemos que a falta de prestação de contas era o centro do problema.

Picture this.

Imaginem isto.

Sudha, a daily-wage earner,

Sudha, uma pessoa que ganha ao dia,

realizes that her one-year-old daughter

apercebe-se que a sua filha de um ano

is suffering from uncontrollable dysentery.

está com uma disenteria incontrolável.

So she decides to take the day off.

Então, decide tirar um dia de folga,

That's a loss of about 350 rupees or five dollars.

o que representa uma perda de cerca 350 rupias, ou cinco dólares.

And she picks up her daughter in her arms

Pega na filha ao colo

and walks for five kilometers to the government PHC.

e percorre cinco quilómetros até ao centro de saúde público.

But the doctor isn't there.

Mas o médico não está lá.

So she takes the next day off, again,

Então, no dia seguinte, ela tira o dia, de novo,

and comes back to the PHC.

e volta ao centro de saúde.

This time, the doctor is there,

Desta vez, o médico está lá,

but the pharmacist tells her

mas o farmacêutico diz-lhe

that the free drugs that she's entitled to have run out,

que os medicamentos gratuitos de que ela precisa acabaram,

because they forgot to reorder them on time.

porque se esqueceram de os encomendar a tempo.

So now, she rushes to the private medical center,

Então, ela corre ao centro médico privado

and as she's rushing there,

e, quando lá chega,

looking at her daughter's condition worsening with every passing hour,

olhando para o estado da filha que piora a cada hora,

she can't help but wonder

não consegue deixar de pensar

if she should have gone to the private medical center

que devia ter ido logo de início ao centro médico privado,

in the first place

and payed the 350 rupees for the consultation and drugs.

e pago 350 rupias pela consulta e pelos remédios.

No one is held accountable for this incredible failure of the system.

Ninguém é responsabilizado por este enorme fracasso do sistema

Costing time, money and heartache to Sudha.

que custou tempo, dinheiro e preocupação a Sudha.

And this is something that just had to be fixed.

E isso é uma coisa que precisa de ser reparado.

Now, as all good consultants,

Como todos os bons consultores,

we decided that data-driven reviews

decidimos que a revisão de dados

had to be the answer to improve accountability.

tem de ser a resposta para melhorar a prestação de contas.

So we created these fancy performance dashboards

Então, nós criámos estes sofisticados quadros de desempenho

to help make the review meetings of the health department

para tornar muito mais eficazes as reuniões de revisão

much more effective.

do departamento de saúde.

But nothing changed.

Mas nada mudou.

Discussion after discussion,

Discussão após discussão,

meeting after meeting,

reunião após reunião,

nothing changed.

nada mudou.

And that's when it struck me.

Foi aí que eu percebi.

You see, public systems

Vejam, os sistemas públicos

have always been governed through internal mechanisms,

sempre foram governados por mecanismos internos,

like review meetings.

como reuniões de revisão.

And over time,

Mas, com o passar do tempo,

their accountability to the citizen has been diluted.

as responsabilidades para com o cidadão têm-se diluído.

So why not bring the citizen back into the equation,

Então, porque não colocar o cidadão de novo na equação,

perhaps by using the citizen promises?

usando talvez as promessas aos cidadãos?

Couldn't that trigger motivation?

Isso não poderia estimular a motivação?

We started with what I like to call the coffee shop strategy.

Começámos com aquilo a que eu gosto de chamar a estratégia do café.

You've probably seen one of these signs in a coffee shop,

Provavelmente já viram uma dessas placas em cafés, que diz:

which says,

"If you don't get your receipt, the coffee is free."

"Se não vos derem um recibo, o café é de graça."

Now, the cashier has no option

O caixa não tem outra hipótese

but to give you a receipt each time.

senão dar-vos sempre um recibo.

So we took this strategy and applied it to Rajasthan.

Então, nós agarrámos nessa estratégia e aplicámo-la em Rajastão.

We worked with the government

Trabalhámos com o governo

on a program to revive 300 PHCs across the state,

num programa para reativar 300 centros de saúde em todo o estado,

and we got them to paint very clear citizen promises along the wall.

e pintámos, de forma muito clara, as promessas aos cidadãos na parede:

"We assure you that you will have a doctor each time."

"Garantimos que haverá sempre um médico presente."

"We assure you that you will get your free drugs each time."

"Garantimos que terá sempre medicamentos gratuitos."

"We assure you

"Garantimos que terá sempre o seu diagnóstico gratuito."

that you will get your free diagnostics each time."

And finally, we worked with elected representatives

E, finalmente, trabalhámos com representantes eleitos

to launch these revived PHCs,

para a inauguração desses renovados centros de saúde,

who shared the citizen promises with the community

que partilharam as promessas aos cidadãos com a comunidade

with a lot of fanfare.

com muita pompa e circunstância.

Now, the promise was out there in the open.

As promessas estavam ali na entrada.

Failure would be embarrassing.

Falhar seria uma vergonha.

The system had to start delivering.

O sistema tinha de começar a funcionar.

And deliver it did.

E funcionou.

Doctor availability went up,

A disponibilidade dos médicos aumentou,

medicines came on hand,

os medicamentos passaram a estar disponíveis

and as a result,

e, em resultado,

patient visits went up by 20 percent in less than a year.

as visitas dos pacientes subiram 20% em menos de um ano.

The public health system was getting back into business.

O sistema público de saúde estava a voltar a funcionar.

But there was still a long distance to go.

Mas ainda havia uma longa distância a percorrer.

Change isn't that easy.

Mudar não é assim tão fácil.

An exasperated doctor once told me,

Um médico exasperado disse-me um dia:

"I really want to transform the maternal health in my community,

"Eu quero transformar a saúde materna na minha comunidade,

but I just don't have enough nurses."

"mas não tenho enfermeiras suficientes."

Now, resources like nurses

Agora, os recursos como enfermeiras

are actually controlled by administrative officers

são controlados por funcionários administrativos

who the doctors report to.

a quem os médicos recorrem.

And while the doctors were now motivated,

Mas, enquanto os médicos já estavam motivados,

the administrative officers simply weren't motivated enough

os funcionários administrativos não estavam suficientemente motivados

to help the doctors.

para ajudar os médicos.

This is where the head of the public health department,

Nessa altura, a chefe do departamento de saúde pública,

Ms. Veenu Gupta, came up with a brilliant idea.

a Sra. Veenu Gupta, apareceu com uma ideia brilhante.

A monthly ranking of all districts.

Uma classificação mensal de todos os distritos.

And this ranking would assess the performance of every district

E essa classificação iria avaliar o desempenho de cada distrito

on each major disease

em cada principal doença

and each major procedure.

e em cada principal procedimento.

But here's the best part.

Mas aqui vai a melhor parte.

We made the ranking go public.

Nós tornámos pública a classificação.

We put the ranking on the website,

Colocámos a classificação na Internet,

we put the ranking on social media,

colocámos a avaliação nas redes sociais,

and before you knew it, the media got involved,

e antes de darmos por isso, os "media" envolveram-se,

with newspaper articles on which districts were doing well

com artigos de jornal sobre os distritos que estavam a funcionar bem

and which ones weren't.

e os que não estavam.

And we didn't just want the rankings

Nós não queríamos que as classificações tivessem impacto apenas

to impact the best- and the worst-performing districts.

nos distritos com os melhores e os piores desempenhos.

We wanted the rankings to motivate every district.

Nós queríamos que as classificações motivassem todos os distritos.

So we took inspiration from soccer leagues,

Assim, inspirámo-nos nas ligas de futebol,

and created a three-tiered ranking system,

e criámos um sistema de classificação com três níveis,

whereby every quarter,

em que cada trimestre,

if a district's performance were to decline,

se o desempenho de um distrito estivesse a decair,

you could get relegated to the lower tier.

podia ser relegado para o nível inferior.

But if the district's performance were to improve,

No entanto, se o desempenho do distrito estivesse a melhorar,

you could get promoted to the premiere league.

podia ser promovido à primeira liga.

The rankings were a big success.

As avaliações foram um grande sucesso.

It generated tremendous excitement,

Gerou um entusiasmo enorme,

and districts began vying with each other to be known as exemplars.

e os distritos começaram a competir entre si

para serem reconhecidos como exemplares

It's actually very simple, if you think about it.

Na verdade, é muito simples, se pensarmos nisso.

If the performance data is only being reviewed by your manager

Se os dados do desempenho só forem revistos pelo gerente

in internal settings,

num contexto interno,

it simply isn't motivating enough.

isso não é suficientemente motivador.

But if that data is out there,

Mas, se esses dados forem publicados,

in the open, for the community to see,

abertamente, para a comunidade ver,

that's a very different picture.

esse é um cenário muito diferente.

That just unlocks a competitive spirit

Isso estimula um espírito competitivo

which is inherent in each and every one of us.

que se encontra dentro de todos nós.

So now, when you put these two together,

Agora, quando juntámos essas duas coisas,

the coffee shop strategy and public competition,

a estratégia do café e a competição pública,

you now had a public health system

ficámos com um sistema de saúde público

which was significantly more motivated to improve citizen health.

que é significativamente mais motivado para a melhoria da saúde dos cidadãos.

And now that you had a more motivated health system,

E depois de passar a ser um sistema de saúde mais motivado,

it was actually a system that was now much more ready for support.

era um sistema muito mais bem preparado para o apoio.

Because now, there is a pull for the support,

Porque, agora, há uma exigência de apoio,

whether it's resources, data or skill building.

sejam os recursos, os dados ou o reforço de competências.

Let me share an example.

Vou dar-vos um exemplo.

I was once at a district meeting in the district of Ajmer.

Uma vez, eu estava numa reunião no distrito da cidade de Ajmer.

This is one of the districts that had been rising rapidly

Este distrito era um dos que estavam a subir rapidamente

in the rankings.

nas classificações.

And there were a group of passionate doctors

Havia um grupo de médicos dedicados

who were discussing ideas on how to better support their teams.

que estavam a analisar ideias para melhorar o apoio às suas equipas.

One of the doctors had up-skilled health workers

Um dos médicos tinha melhorado as competências dos trabalhadores de saúde

to tackle the problem of nurse shortages.

para compensar o problema da escassez de enfermeiras.

Another doctor was using WhatsApp in creative ways

Outro médico estava a usar o WhatsApp de maneira criativa

to share information and ideas with his frontline workers.

para partilhar as informações e ideias com os trabalhadores de proximidade.

For example,

Por exemplo,

where are the children who are missing from immunization?

onde estão as crianças que não estão vacinadas?

And how do you convince the mothers

E, como convencer as mães

to actually bring their children for immunization?

a levarem os filhos para serem vacinados?

And because their teams were now significantly motivated,

E, como as equipas já estavam significativamente motivadas,

they were simply lapping up the support,

estavam simplesmente a aperfeiçoar o apoio,

because they wanted to perform better and better.

porque queriam atuar cada vez melhor.

Broken systems certainly need more resources and tools.

Claro que os sistemas defeituosos necessitam de mais recursos e ferramentas.

But they won't drive much impact

Mas só isso não terá muito impacto

if you don't first address the motivation challenge.

se não se resolver primeiro o problema da motivação.

Once the motivation tide begins to shift,

Só depois de criada a maré da motivação

that's when you get the real returns off resources and tools.

se conseguem obter os reais retornos dos recursos e das ferramentas.

But I still haven't answered a key question.

Mas eu ainda não respondi a uma pergunta fundamental:

What happened to the performance of Rajasthan's public health system?

O que aconteceu ao desempenho do sistema público de saúde do Rajastão?

In 2016, when our work began,

Em 2016, quando começou o nosso trabalho,

the government of India and the World Bank

o governo da Índia e o Banco Mundial

came out with a public health index.

surgiram com um índice de saúde pública.

Rajasthan was ranked 20th out of 21 large states.

O Rajastão foi classificado em 20.º entre 21 estados.

But in 2018,

No entanto, em 2018,

when the next ranking came out,

quando foi feita a avaliação seguinte,

Rajasthan showed one of the highest improvements

o Rajastão mostrou uma das maiores melhorias

among all large states in India,

entre todos os grandes estados da Índia,

leapfrogging four positions.

dando um salto de quatro posições.

For example, it showed one of the highest reductions

Por exemplo, mostrou uma das maiores reduções

in neonatal mortality,

na mortalidade neonatal,

with 3,000 additional newborn lives being saved every year.

com mais três mil recém-nascidos salvos todos os anos.

Typically, public health transformations take a long time, even decades.

Normalmente, as transformações na saúde pública levam muito tempo, décadas até.

But this approach had delivered results

Mas esta abordagem mostrou resultados

in two years.

ao fim de dois anos.

But here's the best part.

Mas essa é a melhor parte.

There is actually nothing Rajasthan-specific about what we learned.

Não há nada de especial no Rajastão em relação ao que aprendemos.

In fact, this approach of using the citizen to trigger motivation

Na verdade, esta abordagem de usar os cidadãos para estimular a motivação

is not even limited to public health systems.

não se limita aos sistemas de saúde pública.

I sincerely believe that if there is any public system,

Acredito sinceramente que, se existe qualquer sistema público,

in any country,

em qualquer país,

that is in inertia,

que está na inércia,

then we need to bring back the motivation.

precisamos de reativar a motivação.

And a great way to trigger the motivation

E uma ótima maneira de estimular a motivação

is to increase transparency to the citizen.

é aumentar a transparência para os cidadãos.

We can do this with education

Podemos fazer isso no ensino, no saneamento,

and sanitation and even political representation.

e até mesmo na representação política.

Government schools can compete publicly on the basis of student enrollment.

as escolas governamentais podem competir abertamente

com base nas matrículas dos alunos.

Cities and towns, on the basis of cleanliness.

As cidades e vilas, com base da limpeza.

And politicians on the basis of a scorecard

E os governantes com base numa tabela de desempenho,

of how exactly they're improving citizen lives.

quanto à forma como estão a melhorar a vida dos cidadãos.

There are many broken systems out there in the world.

Há muitos sistemas avariados no mundo inteiro.

We need to bring back their motivation.

Precisamos de recuperar a motivação.

The citizen is waiting.

Os cidadãos estão à espera.

We must act today.

Temos de agir hoje.

Thank you very much.

Muito obrigado.

(Applause)

(Aplausos)