How motivation can fix public systems | Abhishek Gopalka

Traduttore: Giulia Saporito Revisore: Anna Cristiana Minoli

Take a minute

Prendetevi un minuto

and think of yourself as the leader of a country.

e vedetevi leader di un paese.

And let's say one of your biggest priorities

Diciamo che una delle vostre più grandi priorità

is to provide your citizens with high-quality healthcare.

sia di dare ai cittadini un'assistenza sanitaria di alta qualità.

How would you go about it?

Come lo fareste?

Build more hospitals?

Costruireste più ospedali?

Open more medical colleges?

Aprireste più università di medicina?

Invest in clinical innovation?

Investireste nelle innovazioni cliniche?

But what if your country's health system was fundamentally broken?

Se il sistema sanitario del vostro paese fosse debole dalle fondamenta?

Whether it's doctor absenteeism,

Partendo dall'assenteismo dei dottori,

drug stock-outs or poor quality of care.

alla mancanza di farmaci o cure di bassa qualità.

Where would you start then?

Da dove partireste allora?

I'm a management consultant,

Sono un consulente gestionale,

and for the last three years,

e negli ultimi tre anni,

I've been working on a project

ho lavorato a un progetto

to improve the public heath system of Rajasthan,

per migliorare il sistema di assistenza pubblica del Rajasthan,

a state in India.

uno stato dell'India.

And during the course of the project,

Durante il corso del progetto,

we actually discovered something profound.

abbiamo scoperto qualcosa di profondo.

More doctors, better facilities, clinical innovation --

Più dottori, migliori strutture, innovazione clinica --

they are all important.

sono tutte importanti.

But nothing changes without one key ingredient.

Ma non cambia niente senza l'ingrediente chiave.

Motivation.

La motivazione.

But motivation is a tricky thing.

Ma la motivazione è una cosa complicata.

If you've led a team, raised a child or tried to change a personal habit,

Se avete gestito un team, cresciuto un figlio

o cercato di cambiare un'abitudine personale,

you know that motivation doesn't just appear.

sapete che la motivazione non appare all'improvviso.

Something has to change to make you care.

Qualcosa deve cambiare per far si che ve ne importi.

And if there's one thing that all of us humans care about,

E se c'è una cosa che a tutti noi umani importa,

it's an inherent desire to shine in front of society.

è il desiderio intrinseco di brillare in società.

So that's exactly what we did.

Ed è esattamente ciò che abbiamo fatto.

We decided to focus on the citizen:

Abbiamo deciso di focalizzarci sul cittadino:

the people who the system was supposed to serve in the first place.

le persone il cui sistema avrebbe dovuto servire per prime.

And today, I'd like to tell you

E oggi, vi vorrei raccontare

how Rajasthan has transformed its public health system dramatically

di come il Rajasthan ha trasformato radicalmente

l'assistenza sanitaria pubblica

by using the citizen to trigger motivation.

utilizzando i cittadini per innescare la motivazione.

Now, Rajasthan is one of India's largest states,

Il Rajasthan è uno degli stati più grandi dell'India,

with a population of nearly 80 million.

con una popolazione di quasi 80 milioni di abitanti.

That's larger than the United Kingdom.

È più grande del Regno Unito.

But the similarities probably end there.

Ma le similiarità probabilmente finiscono lì.

In 2016, when my team was called in

Nel 2016, quando il mio team venne chiamato

to start working with the public health system of Rajasthan,

per iniziare a lavorare con il sistema di pubblica assistenza del Rajasthan,

we found it in a state of crisis.

lo abbiamo trovato in uno stato di crisi.

For example, the neonatal mortality rate --

Per esempio, il tasso di mortalità neonatale --

that's the number of newborns who die before their first month birthday --

il numero di neonati che muoiono prima di compiere il primo mese di nascita --

was 10 times higher than that of the UK.

era 10 volte superiore a quello del Regno Unito.

No wonder then that citizens were saying,

Non c'è da meravigliarsi se i cittadini dicevano:

"Hey, I don't want to go to a public health facility."

"Ehi, non voglio andare in una struttura sanitaria pubblica."

In India, if you wanted to see a doctor in a public health facility,

In India, se vuoi vedere un dottore, in una struttura sanitaria pubblica,

you would go to a "PHC," or "primary health center."

dovresti andare al "PHC", o "Centro di Primaria Salute".

And at least 40 patients are expected to go to a PHC every day.

E almeno 40 pazienti dovrebbero andare al PHC ogni giorno.

But in Rajasthan, only one out of four PHCs

Ma nel Rajasthan, solo un PHC su quattro,

was seeing this minimum number of patients.

vedeva questo numero minimo di pazienti.

In other words, people had lost faith in the system.

In altre parole, le persone avevano perso la fiducia nel sistema.

When we delved deeper,

Scavando più a fondo,

we realized that lack of accountability is at the core of it.

abbiamo realizzato che la mancanza di responsabilità

è al centro del problema.

Picture this.

Immaginatevi questo.

Sudha, a daily-wage earner,

Sudha, una lavoratrice stipendiata,

realizes that her one-year-old daughter

si rende conto che sua figlia di un anno,

is suffering from uncontrollable dysentery.

soffre di un'incontrollabile dissenteria.

So she decides to take the day off.

Decide così di prendersi il giorno libero.

That's a loss of about 350 rupees or five dollars.

È una perdita di circa 350 rupie o 5 dollari.

And she picks up her daughter in her arms

Prende sua figlia in braccio

and walks for five kilometers to the government PHC.

e cammina per cinque kilometri fino al PHC.

But the doctor isn't there.

Ma il dottore non c'è.

So she takes the next day off, again,

Quindi prende anche il giorno seguente libero

and comes back to the PHC.

e torna di nuovo al PHC.

This time, the doctor is there,

Questa volta, il dottore c'è,

but the pharmacist tells her

ma il farmacista le dice

that the free drugs that she's entitled to have run out,

che i farmaci gratis che le spettano sono finiti,

because they forgot to reorder them on time.

perché si sono scordati di riordinarli in tempo.

So now, she rushes to the private medical center,

Quindi si precipita al centro medico privato

and as she's rushing there,

e mentre vi si precipita,

looking at her daughter's condition worsening with every passing hour,

vedendo le condizioni di sua figlia peggiorare col passare di ogni ora,

she can't help but wonder

non riesce a non chiedersi

if she should have gone to the private medical center

se avrebbe dovuto andare al centro medico privato

in the first place

fin da subito

and payed the 350 rupees for the consultation and drugs.

e pagare 350 rupie per la consultazione e i farmaci.

No one is held accountable for this incredible failure of the system.

Nessuno è responsabile di questo fallimento del sistema.

Costing time, money and heartache to Sudha.

Costa tempo, soldi e angoscia a Sudha.

And this is something that just had to be fixed.

Era una cosa da sistemare.

Now, as all good consultants,

Come tutti i buoni consulenti,

we decided that data-driven reviews

abbiamo deciso che le revisioni basate sui dati

had to be the answer to improve accountability.

dovevano essere la risposta per migliorare le responsabilità.

So we created these fancy performance dashboards

Abbiamo quindi creato questi quadri delle prestazioni

to help make the review meetings of the health department

per rendere gli incontri del dipartimento della salute

much more effective.

molto più efficaci.

But nothing changed.

Ma niente è cambiato.

Discussion after discussion,

Discussione dopo discussione,

meeting after meeting,

incontro dopo incontro,

nothing changed.

niente è cambiato.

And that's when it struck me.

Ed è allora che mi ha colpito.

You see, public systems

I sistemi pubblici

have always been governed through internal mechanisms,

sono sempre stati governati attraverso meccanismi interni,

like review meetings.

come gli incontri di revisione.

And over time,

E col tempo,

their accountability to the citizen has been diluted.

la responsabilità nei confronti del cittadino è stata diluita.

So why not bring the citizen back into the equation,

Quindi perché non riportare i cittadini in questa equazione,

perhaps by using the citizen promises?

forse usando le promesse ai cittadini?

Couldn't that trigger motivation?

Non potrebbe innescare lo stimolo?

We started with what I like to call the coffee shop strategy.

Abbiamo iniziato con quella che mi piace chiamare "la strategia della caffetteria."

You've probably seen one of these signs in a coffee shop,

Probabilmente avrete visto uno di questi cartelli in caffetteria,

which says,

che dice,

"If you don't get your receipt, the coffee is free."

"se non ricevi lo scontrino, il tuo caffè è gratis."

Now, the cashier has no option

Il cassiere non può che darvi lo scontrino ogni volta.

but to give you a receipt each time.

So we took this strategy and applied it to Rajasthan.

Abbiamo preso questa strategia e l'abbiamo applicata al Rajasthan.

We worked with the government

Abbiamo lavorato con il governo

on a program to revive 300 PHCs across the state,

su un programma per ravviare 300 PHC in tutto lo stato,

and we got them to paint very clear citizen promises along the wall.

e abbiamo fatto dipingere sui muri le promesse ai cittadini in modo chiaro.

"We assure you that you will have a doctor each time."

"Vi assicuriamo che avrete sempre un dottore."

"We assure you that you will get your free drugs each time."

"Vi assicuriamo che riceverete sempre i farmaci gratuiti."

"We assure you

"Vi assicuriamo

that you will get your free diagnostics each time."

che avrete sempre la vostra diagnosi gratuita."

And finally, we worked with elected representatives

E infine, abbiamo lavorato con i rappresentanti eletti

to launch these revived PHCs,

per lanciare questi PHC ravvivati,

who shared the citizen promises with the community

che hanno condiviso le promesse ai cittadini con la comunità

with a lot of fanfare.

con molto entusiasmo.

Now, the promise was out there in the open.

A quel punto, la promessa era proprio lì.

Failure would be embarrassing.

Fallire sarebbe stato imbarazzante.

The system had to start delivering.

Il sistema doveva iniziare a produrre.

And deliver it did.

E così avvenne.

Doctor availability went up,

La disponibilità dei dottori aumentò,

medicines came on hand,

i farmaci cominciarono ad arrivare

and as a result,

e di conseguenza,

patient visits went up by 20 percent in less than a year.

le visite aumentarono del 20 per cento in un anno.

The public health system was getting back into business.

Il sistema sanitario pubblico si era ripreso.

But there was still a long distance to go.

Ma c'era ancora tanta strada da fare.

Change isn't that easy.

Cambiare non è così facile.

An exasperated doctor once told me,

Una volta un dottore esasperato mi disse,

"I really want to transform the maternal health in my community,

"Voglio trasformare la salute materna nella mia comunità,

but I just don't have enough nurses."

ma non ho abbastanza infermieri."

Now, resources like nurses

Le risorse come gli infermieri

are actually controlled by administrative officers

sono controllate da ufficiali amministrativi

who the doctors report to.

ai quali i dottori fanno riferimento

And while the doctors were now motivated,

E anche se i dottori erano ormai motivati,

the administrative officers simply weren't motivated enough

gli ufficiali non lo erano abbastanza

to help the doctors.

per essere d'aiuto.

This is where the head of the public health department,

È qui che al capo della sanità pubblica,

Ms. Veenu Gupta, came up with a brilliant idea.

la signora Veenu Gupta, venne un'idea geniale.

A monthly ranking of all districts.

Una graduatoria mensile di ogni distretto.

And this ranking would assess the performance of every district

Con lo scopo di valutare le prestazioni

on each major disease

per ogni malattia

and each major procedure.

e ogni procedura più significativa.

But here's the best part.

E adesso viene il meglio.

We made the ranking go public.

Abbiamo pubblicato la graduatoria.

We put the ranking on the website,

L'abbiamo messa sul sito internet,

we put the ranking on social media,

sui social media,

and before you knew it, the media got involved,

e in un attimo i media furono coinvolti,

with newspaper articles on which districts were doing well

con articoli su quali fossero i migliori distretti

and which ones weren't.

e quali quelli più deboli.

And we didn't just want the rankings

E non volevamo solo che le graduatorie

to impact the best- and the worst-performing districts.

avessero un impatto sui migliori e i peggiori.

We wanted the rankings to motivate every district.

Volevamo che motivassero i distretti.

So we took inspiration from soccer leagues,

Ci siamo ispirati al calcio,

and created a three-tiered ranking system,

per creare un sistema di graduatoria a tre livelli

whereby every quarter,

dove ogni trimestre,

if a district's performance were to decline,

se le prestazioni di un distretto peggioravano,

you could get relegated to the lower tier.

si scendeva al livello più basso.

But if the district's performance were to improve,

Se invece le prestazioni miglioravano,

you could get promoted to the premiere league.

c'era la promozione in premier league.

The rankings were a big success.

Le graduatorie furono un vero successo.

It generated tremendous excitement,

Crearono grande eccitazione,

and districts began vying with each other to be known as exemplars.

e i distretti cominciarono a battersi per spiccare.

It's actually very simple, if you think about it.

Pensandoci, è una cosa molto semplice.

If the performance data is only being reviewed by your manager

Se i dati venissero visti solo dal tuo capo

in internal settings,

in sede interna,

it simply isn't motivating enough.

non sarebbe abbastanza motivante.

But if that data is out there,

Ma se vengono resi pubblici,

in the open, for the community to see,

sotto gli occhi di tutta la comunità,

that's a very different picture.

il quadro cambia decisamente.

That just unlocks a competitive spirit

Entra in gioco lo spirito di competizione

which is inherent in each and every one of us.

che è presente in ognuno di noi.

So now, when you put these two together,

Quindi, unendo le due cose,

the coffee shop strategy and public competition,

strategia della caffetteria e competizione pubblica,

you now had a public health system

avevamo un sistema di sanità pubblica

which was significantly more motivated to improve citizen health.

volto a migliorare la salute dei cittadini.

And now that you had a more motivated health system,

Ed essendo più motivato,

it was actually a system that was now much more ready for support.

diventò un sistema pronto a ricevere aiuto.

Because now, there is a pull for the support,

Perché vi era una spinta per il supporto,

whether it's resources, data or skill building.

che fossero risorse, dati o competenze.

Let me share an example.

Vi faccio un esempio.

I was once at a district meeting in the district of Ajmer.

Ho partecipato a un incontro del distretto di Ajmer,

This is one of the districts that had been rising rapidly

uno di quelli cresciuti più velocemente

in the rankings.

in graduatoria.

And there were a group of passionate doctors

E un gruppo di dottori appassionati

who were discussing ideas on how to better support their teams.

discuteva su come aiutare le proprie squadre.

One of the doctors had up-skilled health workers

Un dottore aveva lavoratori esperti

to tackle the problem of nurse shortages.

per affrontare il problema della carenza di infermieri.

Another doctor was using WhatsApp in creative ways

Un altro dottore usava WhatsApp in modo creativo

to share information and ideas with his frontline workers.

per condividere informazioni e idee con i lavoratori.

For example,

Per esempio,

where are the children who are missing from immunization?

dove sono i bambini senza i vaccini?

And how do you convince the mothers

E come si convincono le madri

to actually bring their children for immunization?

a portare i figli a farli vaccinare?

And because their teams were now significantly motivated,

E dato che la motivazione era ormai alta,

they were simply lapping up the support,

ciò che mancava era solo il supporto,

because they wanted to perform better and better.

perché volevano migliorare sempre di più.

Broken systems certainly need more resources and tools.

I sistemi danneggiati necessitano di più risorse e strumenti.

But they won't drive much impact

Ma non avranno un forte impatto

if you don't first address the motivation challenge.

se prima non si affronta il tema della motivazione.

Once the motivation tide begins to shift,

Una volta che quest'ultima è presente,

that's when you get the real returns off resources and tools.

ecco che arrivano i vantaggi dalle risorse.

But I still haven't answered a key question.

Ma non ho ancora risposto a una domanda chiave.

What happened to the performance of Rajasthan's public health system?

E le prestazioni della sanità del Rajasthan?

In 2016, when our work began,

Nel 2016, quando iniziammo il lavoro,

the government of India and the World Bank

il governo indiano e la Banca Mondiale

came out with a public health index.

pubblicarono un indice di salute pubblica.

Rajasthan was ranked 20th out of 21 large states.

Il Rajasthan era ventunesimo, penultimo.

But in 2018,

Ma nel 2018,

when the next ranking came out,

dopo la seconda graduatoria,

Rajasthan showed one of the highest improvements

il Rajasthan fu il paese in India

among all large states in India,

a migliorare di più,

leapfrogging four positions.

facendo un salto di quattro posizioni.

For example, it showed one of the highest reductions

Aveva tra i più alti tasso di riduzione

in neonatal mortality,

della mortalità infantile,

with 3,000 additional newborn lives being saved every year.

con 3000 neonati salvati in più all'anno.

Typically, public health transformations take a long time, even decades.

Di solito queste trasformazioni impiegano anni o decenni.

But this approach had delivered results

Ma questo approccio diede risultati

in two years.

in soli due anni.

But here's the best part.

Ma ecco la parte migliore.

There is actually nothing Rajasthan-specific about what we learned.

Nulla di ciò che abbiamo detto è specifico del Rajasthan.

In fact, this approach of using the citizen to trigger motivation

Anzi, il fatto di motivare i cittadini

is not even limited to public health systems.

non riguarda nemmeno soltanto la sanità.

I sincerely believe that if there is any public system,

Sono convinto che in qualsiasi sistema pubblico,

in any country,

in qualsiasi Paese,

that is in inertia,

qualora vi fosse inerzia,

then we need to bring back the motivation.

serve riportare motivazione.

And a great way to trigger the motivation

E per farlo dobbiamo aumentare

is to increase transparency to the citizen.

la trasparenza verso i cittadini.

We can do this with education

Possiamo farlo attraverso l'educazione

and sanitation and even political representation.

l'igiene e la rappresentanza politica.

Government schools can compete publicly on the basis of student enrollment.

Le scuole pubbliche possono competere sul numero di iscritti.

Cities and towns, on the basis of cleanliness.

Le città, sulla base della pulizia.

And politicians on the basis of a scorecard

E i politici sulle basi di schede di valutazione

of how exactly they're improving citizen lives.

su quanto migliorano la vita dei cittadini.

There are many broken systems out there in the world.

Ci sono molti sistemi malati nel mondo.

We need to bring back their motivation.

Dobbiamo ridare motivazione.

The citizen is waiting.

I cittadini stanno aspettando.

We must act today.

Dobbiamo agire oggi.

Thank you very much.

Grazie mille.

(Applause)

(Applausi)