Lifelike simulations that make real-life surgery safer | Peter Weinstock

Переводчик: Alena Chernykh Редактор: Tatiana Nikitina

What if I told you there was a new technology

Что, если я вам скажу, что есть такая новая технология,

that, when placed in the hands of doctors and nurses,

которая, попадая в руки врачей и медсестёр,

improved outcomes for children and adults, patients of all ages;

улучшает результаты пациентов всех возрастов, и детей, и взрослых,

reduced pain and suffering,

уменьшает боль и страдания,

reduced time in the operating rooms,

сокращает время операций,

reduced anesthetic times,

сокращает время анестезии,

had the ultimate dose-response curve

обладает превосходной кривой доза-ответ,

that the more you did it,

показывающей, что чем больше её используешь,

the better it benefitted patients?

тем бóльшую пользу она приносит пациентам?

Here's a kicker: it has no side effects,

Парадокс в том, что у неё нет побочных эффектов,

and it's available no matter where care is delivered.

и она применима при лечении любого органа.

I can tell you as an ICU doctor at Boston Children's Hospital,

Для меня, врача отделения реанимации в Бостонской детской больнице,

this would be a game changer for me.

это стало бы «козырем в рукаве».

That technology is lifelike rehearsal.

Такая технология — репетиция в условиях, приближенных к реальной жизни.

This lifelike rehearsal is being delivered through medical simulation.

И осуществляется она посредством медицинского моделирования.

I thought I would start with a case,

Начну свой рассказ с одного случая,

just to really describe the challenge ahead,

просто чтобы сразу описать проблему

and why this technology is not just going to improve health care

и то, почему эта технология не просто улучшит здравоохранение,

but why it's critical to health care.

но и крайне важна для здравоохранения.

This is a child that's born, young girl.

Родился младенец, девочка.

"Day of life zero," we call it,

Мы называем это «нулевой день жизни»,

the first day of life, just born into the world.

первый день жизни, появление на свет.

And just as she's being born,

И как только она родилась,

we notice very quickly that she is deteriorating.

мы сразу заметили, что её состояние ухудшается.

Her heart rate is going up, her blood pressure is going down,

Пульс ускоряется, давление уменьшается,

she's breathing very, very fast.

слишком учащённое дыхание.

And the reason for this is displayed in this chest X-ray.

Причина видна на рентгенограмме грудной клетки.

That's called a babygram,

Это «бэбиграмма»,

a full X-ray of a child's body, a little infant's body.

рентген всего тела новорождённого ребёнка.

As you look on the top side of this,

Если вы посмотрите на верхнюю часть,

that's where the heart and lungs are supposed to be.

здесь должны быть сердце и лёгкие.

As you look at the bottom end, that's where the abdomen is,

А на нижней части — желудок,

and that's where the intestines are supposed to be.

а здесь — кишечник.

И вы видите, что эта полупрозрачная область

And you can see how there's sort of that translucent area

that made its way up into the right side of this child's chest.

продвинулась к правой стороне грудной клетки ребёнка.

And those are the intestines -- in the wrong place.

Это значит, что кишечник находится не на своём месте.

As a result, they're pushing on the lungs

Вследствие этого он давит на лёгкие,

and making it very difficult for this poor baby to breathe.

что затрудняет этому несчастному ребёнку дыхание.

The fix for this problem

Чтобы решить эту проблему,

is to take this child immediately to the operating room,

ребёнка надо немедленно оперировать,

bring those intestines back into the abdomen,

вернуть кишечник в брюшную полость,

let the lungs expand

дать лёгким расшириться,

and allow this child to breathe again.

и девочка сможет нормально дышать.

But before she can go to the operating room,

Но до того, как её поместят в операционную,

she must get whisked away to the ICU, where I work.

её нужно отвезти в реанимационное отделение, где я работаю.

I work with surgical teams.

Я работаю в хирургической бригаде.

We gather around her,

Мы собираемся вокруг неё

and we place this child on heart-lung bypass.

и начинаем делать сердечно-лёгочное шунтирование.

We put her to sleep,

Проводим анестезию,

we make a tiny little incision in the neck,

делаем крошечный надрез на шее,

we place catheters into the major vessels of the neck --

помещаем катетеры в крупные сосуды шеи,

and I can tell you that these vessels are about the size of a pen,

и могу вам сказать, что эти сосуды размером с шариковую ручку,

the tip of a pen --

точнее с остриё стержня,

and then we have blood drawn from the body,

затем мы выпускаем кровь из её тела,

we bring it through a machine, it gets oxygenated,

пропускаем через аппарат, где она насыщается кислородом,

and it goes back into the body.

а затем опять поступает в тело.

We save her life,

Мы спасли девочке жизнь

and get her safely to the operating room.

и безопасно доставили её в операционную.

Here's the problem:

Так что же случилось?

these disorders --

У девочки нарушение под названием

what is known is congenital diaphragmatic hernia --

«врожденная диафрагмальная грыжа» —

this hole in the diaphragm that has allowed these intestines to sneak up --

это отверстие в диафрагме, через которое смещается кишечник,

these disorders are rare.

нарушение довольно редкое.

Even in the best hands in the world,

Даже для самых лучших врачей в мире

there is still a challenge to get the volume --

трудная задача — получить естественным образом

the natural volume of these patients --

нужное количество пациентов,

in order to get our expertise curve at 100 percent.

чтобы довести опыт до совершенства.

They just don't present that often.

Просто такие пациенты появляются слишком редко.

So how do you make the rare common?

Как же сделать редкое событие частым?

Here's the other problem:

Есть ещё одна проблема.

in the health care system that I trained for over 20 years,

В системе здравоохранения, в которой я работаю более 20 лет,

what currently exists,

сейчас существует

the model of training is called the apprenticeship model.

такая методика обучения, как наставничество.

It's been around for centuries.

Она существует уже столетия.

It's based on this idea that you see a surgery maybe once,

И основана на том, что ты видишь операцию только раз

maybe several times,

или, может быть, несколько раз,

you then go do that surgery,

затем ты делаешь операцию,

and then ultimately you teach that surgery to the next generation.

и в итоге ты обучаешь, как делать операцию, следующее поколение.

And implicit in this model --

И суть этой методики,

I don't need to tell you this --

думаю, вы догадались,

is that we practice on the very patients that we are delivering care to.

в том, что фактически мы практикуемся на пациентах, которых должны лечить.

That's a problem.

В этом и заключается проблема.

I think there's a better approach.

Но есть лучший подход.

Medicine may very well be the last high-stakes industry

Медицина, возможно, последняя отрасль с высокими ставками,

that does not practice prior to game time.

в которой не используют предварительную тренировку.

I want to describe to you a better approach through medical simulation.

Я хочу объяснить преимущества новой методики с медицинским моделированием.

Первое, что мы сделали, — обратились к другим отраслям с высокими ставками,

Well, the first thing we did is we went to other high-stakes industries

that had been using this type of methodology for decades.

в которых подобная методика используется уже долгие годы.

This is nuclear power.

Это ядерная энергетика.

Nuclear power runs scenarios on a regular basis

В ядерной энергетике регулярно проводят отработку сценариев,

in order to practice what they hope will never occur.

чтобы практиковать то, что не должно случиться в реальности.

And as we're all very familiar, the airline industry --

Мы все знакомы с индустрией авиаперевозок,

we all get on planes now, comforted by the idea

мы все летаем на самолётах, успокаивая себя мыслью,

that pilots and crews have trained on simulators much like these,

что пилоты и команда тренировались на подобных симуляторах по сценариям,

training on scenarios that we hope will never occur,

которые, будем надеяться, никогда не реализуются,

but we know if they did,

но мы знаем, что если всё-таки реализуются,

they would be prepared for the worst.

они будут готовы к самому худшему.

In fact, the airline industry has gone as far as to create fuselages

Авиапромышленность продвинулась настолько, что использует корпуса самолётов целиком

of simulation environments,

в качестве симуляторов,

because of the importance of the team coming together.

так как очень важно, чтобы команда действовала сообща.

This is an evacuation drill simulator.

Это симулятор обучения эвакуации.

So again, if that ever were to happen, these rare, rare events,

Если подобное случится когда-нибудь, хотя это редкие случаи,

they're ready to act on the drop of a dime.

они будут готовы действовать незамедлительно.

I guess the most compelling for me in some ways is the sports industry --

Но самое убедительное для меня — это сфера спорта,

arguably high stakes.

где, пожалуй, ставки высоки.

You think about a baseball team: baseball players practice.

Например, бейсбольная команда: тренировка игроков.

I think it's a beautiful example of progressive training.

Считаю их великолепным примером постепенного обучения.

The first thing they do is go out to spring training.

Первое — это весенние сборы.

They go to a spring training camp,

Они приезжают в спортивный лагерь,

perhaps a simulator in baseball.

что-то вроде симулятора бейсбола.

They're not on the real field, but they're on a simulated field,

Они играют не на настоящем поле, а на симуляторе,

and they're playing in the pregame season.

это сезон предматчевой разминки.

Then they make their way to the field during the season games,

Затем они тренируются на поле в период соревнований,

and what's the first thing they do before they start the game?

и знаете, что они делают перед стартами?

They go into the batting cage and do batting practice for hours,

Они часами практикуются в специальных сетчатых кабинах:

having different types of pitches being thrown at them,

в них кидают мячи, которые они должны отбивать,

hitting ball after ball as they limber their muscles,

один мяч за другим, тренируя свои мышцы,

getting ready for the game itself.

готовясь к самой игре.

And here's the most phenomenal part of this,

А вот самое удивительное во всём этом,

and for all of you who watch any sport event,

и все, кто смотрит спортивные соревнования,

you will see this phenomenon happen.

становятся свидетелями этого явления.

The batter gets into the batter's box,

Отбивающий становится в базу,

the pitcher gets ready to pitch.

подающий готовится к подаче.

Right before the pitch is thrown,

Прямо перед тем, как подача будет брошена,

what does that batter do?

что делает отбивающий?

The batter steps out of the box

Он выходит из базы

and takes a practice swing.

и делает тренировочный замах.

He wouldn't do it any other way.

Он делает его всегда одинаково.

I want to talk to you about how we're building practice swings like this

И я хочу рассказать, как мы делаем подобные тренировочные замахи

in medicine.

в медицине.

We are building batting cages for the patients that we care about

Мы создаём похожие «тренировочные кабины» для пациентов, которых лечим

at Boston Children's.

в Бостонской больнице.

I want to use this case that we recently built.

Хочу рассказать о недавнем случае.

It's the case of a four-year-old who had a progressively enlarging head,

Это был четырёхлетний мальчик, его голова развивалась непропорционально.

and as a result,

И как результат,

had loss of developmental milestones, neurologic milestones,

задержка в развитии, неврологические проблемы,

and the reason for this problem is here --

а причина этого — в заболевании

it's called hydrocephalus.

под названием «гидроцефалия».

So, a quick study in neurosurgery.

Небольшой экскурс в нейрохирургию.

There's the brain,

Вот мозг,

and you can see the cranium surrounding the brain.

он находится в черепной коробке.

What surrounds the brain, between the brain and cranium,

Между мозгом и черепной коробкой

is something called cerebrospinal fluid or fluid,

находится спинно-мозговая жидкость, которая выполняет роль

which acts as a shock absorber.

амортизатора ударов.

In your heads right now,

И сейчас у вас всех

there is cerebrospinal fluid just bathing your brains

спинно-мозговая жидкость омывает мозг

и перемещается по определённой траектории.

and making its way around.

It's produced in one area and flows through,

Она выделяется в одной области и перетекает в другую,

and then is re-exchanged.

где происходит её всасывание.

And this beautiful flow pattern occurs for all of us.

И такой поток имеет место у всех нас в головах.

But unfortunately in some children,

Но, к сожалению, у некоторых детей

there's a blockage of this flow pattern,

бывает нарушение этого потока,

much like a traffic jam.

вроде затора на дороге.

As a result, the fluid accumulates,

В результате жидкость собирается в одном месте,

and the brain is pushed aside.

и мозг отодвигается в сторону.

It has difficulty growing.

Ему трудно расти.

As a result, the child loses neurologic milestones.

В итоге нарушается неврологическое развитие ребёнка.

This is a devastating disease in children.

Это разрушительное заболевание у детей.

The cure for this is surgery.

Лечение для этой болезни — операция.

The traditional surgery is to take a bit of the cranium off,

Традиционный способ — удалить кусочек черепной коробки,

a bit of the skull,

кусочек черепа,

drain this fluid out, stick a drain in place,

выкачать жидкость, заткнуть отверстие,

and then eventually bring this drain internal to the body.

и жидкость потечёт в нужном направлении.

Big operation.

Сложная операция.

But some great news is that advances in neurosurgical care

Но хорошая новость заключается в том, что достижения нейрохирургии

have allowed us to develop minimally invasive approaches

позволили нам разработать малоинвазивные способы

to this surgery.

такой операции.

Through a small pinhole, a camera can be inserted,

Через маленькое отверстие вставляют камеру,

led into the deep brain structure,

которую перемещают в глубокие структуры мозга,

and cause a little hole in a membrane that allows all that fluid to drain,

делают крошечное отверстие в мембране, через которое вытекает жидкость,

much like it would in a sink.

прямо как в раковине.

All of a sudden, the brain is no longer under pressure,

На мозг больше не оказывается давление,

can re-expand

его размер восстанавливается,

and we cure the child through a single-hole incision.

так мы вылечили ребёнка с помощью одного разреза.

But here's the problem:

Но проблема в том,

hydrocephalus is relatively rare.

что гидроцефалия довольно редка.

And there are no good training methods

И хороших методов обучения,

to get really good at getting this scope to the right place.

которые бы помогали набраться опыта, почти нет.

But surgeons have been quite creative about this, even our own.

Но хирурги проявляют чудеса фантазии, даже наши.

And they've come up with training models.

Они придумали методику обучения.

Here's the current training model.

Вот действующая учебная модель.

(Laughter)

(Смех)

I kid you not.

Я не шучу.

This is a red pepper, not made in Hollywood;

Это сладкий перец, не муляж из Голливуда.

it's real red pepper.

Настоящий сладкий перец.

And what surgeons do is they stick a scope into the pepper,

И что делают хирурги? Они вставляют в него оптическую трубку

and they do what is called a "seedectomy."

и проводят то, что называется «семенэктомией».

(Laughter)

(Смех)

They use this scope to remove seeds using a little tweezer.

Они используют трубку для извлечения семян с помощью маленького пинцета.

And that is a way to get under their belts

Это такой способ набраться опыта

the rudimentary components of doing this surgery.

в выполнении упрощённых этапов этой операции.

Then they head right into the apprenticeship model,

Затем они переходят к модели наставничества,

seeing many of them as they present themselves,

наблюдая за действиями других,

then doing it, and then teaching it --

а затем выполняя эти действия и обучая им,

waiting for these patients to arrive.

в ожиднии, что появятся такие пациенты.

We can do a lot better.

Мы можем сделать намного лучше.

We are manufacturing reproductions of children

Мы создаём модели детей,

in order for surgeons and surgical teams to rehearse

чтобы хирурги могли отрабатывать на них свои умения

in the most relevant possible ways.

самыми различными способами.

Let me show you this.

Позвольте показать вот что.

Here's my team

Это моя бригада.

in what's called the SIM Engineering Division of the Simulator Program.

Так называемое инженерное подразделение SIM программы Simulator.

This is an amazing team of individuals.

Это команда удивительных личностей.

They are mechanical engineers;

Это инженеры-механики,

you're seeing here, illustrators.

вы их сейчас видите, иллюстраторы.

They take primary data from CT scans and MRIs,

Они берут первичные данные КТ и МРТ,

translate it into digital information,

переводят их в цифровую форму,

animate it,

анимируют,

put it together into the components of the child itself,

совмещают их, чтобы получить компоненты модели ребёнка,

surface-scan elements of the child that have been casted as needed,

сканируют поверхность необходимых элементов модели ребёнка,

depending on the surgery itself,

выбранных в зависимости от вида операции,

and then take this digital data and be able to output it

затем вводят эти цифровые данные

on state-of-the-art, three-dimensional printing devices

в современные трёхмерные принтеры,

that allow us to print the components

которые позволяют нам печатать эти компоненты,

exactly to the micron detail of what the child's anatomy will look like.

воспроизводя все анатомические детали тела ребёнка с точностью до микрона.

You can see here,

Здесь вы видите

the skull of this child being printed

череп ребёнка, напечатанный на 3D-принтере

in the hours before we performed this surgery.

за несколько часов до выполнения самой операции.

But we could not do this work

Но мы не смогли бы выполнить эту работу

without our dear friends on the West Coast in Hollywood, California.

без наших хороших друзей с Западного побережья, из Голливуда в Калифорнии.

These are individuals that are incredibly talented

Это невероятно талантливые люди,

at being able to recreate reality.

которые умеют воссоздавать реальность.

It was not a long leap for us.

Нам не пришлось долго ждать.

The more we got into this field,

Чем больше мы погружались в работу,

the more it became clear to us that we are doing cinematography.

тем яснее осознавали, что занимаемся кинематографом.

We're doing filmmaking,

Мы создаём фильм,

it's just that the actors are not actors.

только вот актёры — не совсем актёры.

They're real doctors and nurses.

Они реальные врачи и медсёстры.

So these are some photos of our dear friends at Fractured FX

Вот несколько фото наших друзей из Fractured FX

in Hollywood California,

из Голливуда, —

an Emmy-Award-winning special effects firm.

фирмы, занимающейся спецэффектами и получившей премию «Эмми».

This is Justin Raleigh and his group --

Это Джастин Рали и его команда.

this is not one of our patients --

Это не наш пациент,

(Laughter)

(Смех)

but kind of the exquisite work that these individuals do.

а пример их поистине филигранной работы.

We have now collaborated and fused our experience,

Сейчас мы сотрудничаем и обмениваемся опытом,

bringing their group to Boston Children's Hospital,

их команда приехала в Бостонскую детскую больницу,

sending our group out to Hollywood, California

а нашу мы отправили в Голливуд в Калифорнию.

and exchanging around this

Обмен помогает нам

to be able to develop these type of simulators.

разрабатывать подобные симуляторы.

What I'm about to show you is a reproduction of this child.

Хочу показать вам модель ребёнка.

You'll notice here that every hair on the child's head is reproduced.

Вы можете заметить, что мы воспроизвели каждый волосок на голове.

And in fact, this is also that reproduced child --

Это та же самая модель ребёнка,

and I apologize for any queasy stomachs,

прошу прощения, если кому-то неприятно смотреть,

but that is a reproduction and simulation

но это всего лишь модель ребёнка,

of the child they're about to operate on.

которого они будут оперировать.

Here's that membrane we had talked about,

Вот мембрана, о которой я уже упоминал,

the inside of this child's brain.

она внутри мозга этого ребёнка.

What you're going to be seeing here is, on one side, the actual patient,

Сейчас вы увидите: с одной стороны — реальный пациент,

and on the other side, the simulator.

а с другой — симулятор.

As I mentioned, a scope, a little camera, needs to make its way down,

Как я говорил, трубка с маленькой камерой должна пройти внутрь,

and you're seeing that here.

и вот, вы видите это сами.

It needs to make a small hole in this membrane

Нужно сделать маленькое отверстие в этой мембране,

and allow this fluid to seep out.

чтобы жидкость могла вытечь.

I won't do a quiz show to see who thinks which side is which,

Не буду устраивать викторину: «догадайтесь где что»,

but on the right is the simulator.

скажу сразу: симулятор — справа.

So surgeons can now produce training opportunities,

Теперь хирурги способны создавать обучающие модели,

do these surgeries as many times as they want,

проводить операции столько раз, сколько необходимо,

to their heart's content, until they feel comfortable.

пока не станет ясно, что они готовы к реальным операциям.

And then, and only then, bring the child into the operating room.

И только потом ребёнка привозят в операционную.

But we don't stop here.

Но это ещё не конец.

We know that a key step to this is not just the skill itself,

Существенный момент здесь не только само умение, а комбинация

but combining that skill with a team who's going to deliver that care.

этого умения с действиями команды, которая будет проводить лечение.

Now we turn to Formula One.

Обратимся к «Формуле-1».

And here is an example of a technician putting on a tire

Вот, например, техник надевает шину,

and doing that time and time again on this car.

и делает это снова и снова.

But that is very quickly going to be incorporated

Но это можно сделать очень быстро,

within team-training experiences,

если будет вовлечена вся бригада,

now as a full team orchestrating the exchange of tires

и теперь все члены команды слаженно меняют шины

and getting this car back on the speedway.

и готовят автомобиль для продолжения гонки.

We've done that step in health care,

Мы сделали нечто подобное в здравоохранении,

so now what you're about to see is a simulated operation.

и сейчас вы увидите операцию на симуляторе.

We've taken the simulator I just described to you,

Мы берём уже известный вам симулятор,

we've brought it into the operating room at Boston Children's Hospital,

помещаем его в операционную Бостонской детской больницы,

and these individuals -- these native teams, operative teams --

и врачи, работающие в больнице, настоящая операционная бригада,

are doing the surgery before the surgery.

выполняют операцию перед настоящей операцией.

Operate twice;

Семь раз отмерь,

cut once.

один раз отрежь.

Let me show that to you.

Позвольте я покажу вам.

(Video) Surgical team member 1: You want the head down or head up?

(Видео) Хирург №1: Голову поднять или опустить?

STM 2: Can you lower it down to 10?

Хирург №2: Можешь опустить на 10?

STM 3: And then lower the whole table down a little bit?

Хирург №3: Затем весь стол немного опустить?

STM 4: Table coming down.

Хирург №4: Опускаем стол.

STM 3: All right, this is behaving like a vessel.

Хирург №3: Хорошо. Похоже на сосуд.

Could we have the scissors back, please?

Пожалуйста, передай обратно ножницы.

STM 5: I'm taking my gloves, 8 to 8 1/2, all right? I'll be right in.

Хирург №5: Беру перчатки, размер 8–8,5, хорошо? Сейчас присоединюсь.

STM 6: Great! Thank you.

Хирург №6: Отлично! Спасибо.

Peter Weinstock: It's really amazing.

Петер Вайншток: Это удивительно!

The second step to this, which is critical,

Второй шаг, и он достаточно важен:

is we take these teams out immediately and debrief them.

сразу после операции мы опрашиваем врачей.

We use the same technologies

Используем те же технологии,

that are used in Lean and Six Sigma in the military,

что и в концепции «шести сигм» и бережливого производства, а также в армии,

and we bring them out and talk about what went right,

и выясняем у врачей, что получилось,

but more importantly,

но что намного важнее, —

we talk about what didn't go well,

что не получилось

and how we're going to fix it.

и как это исправить.

Then we bring them right back in and do it again.

Затем они возвращаются на свои места и повторяют ещё раз.

Deliberative batting practice in the moments when it matters most.

Практическая «отработка ударов» с обсуждением, когда это наиболее важно.

Let's go back to this case now.

Вернёмся к нашему случаю.

Same child,

Тот же самый ребёнок,

but now let me describe how we care for this child

но сейчас я объясню, как мы его лечим

at Boston Children's Hospital.

в Бостонской детской больнице.

This child was born at three o'clock in the morning.

Он родился в три часа ночи.

At two o'clock in the morning,

В два часа ночи

we assembled the team,

наша бригада собралась,

and took the reproduced anatomy

воспроизвела анатомическое строение

that we would gain out of scans and images,

на основе сканов и изображений,

and brought that team to the virtual bedside,

и сначала врачи работали у виртуальной койки пациента

to a simulated bedside --

на симуляторе,

the same team that's going to operate on this child in the hours ahead --

и это та же самая бригада врачей, которая будет оперировать ребёнка

and we have them do the procedure.

через несколько часов, и они должны провести процедуру.

Let me show you a moment of this.

Позвольте вам показать это.

This is not a real incision.

Это не настоящий разрез.

And the baby has not yet been born.

И ребёнок ещё не родился.

Imagine this.

Просто представьте.

So now the conversations that I have with families

Так что теперь я совсем иначе разговариваю с родителями

in the intensive care unit at Boston Children's Hospital

в отделении интенсивной терапии

are totally different.

Бостонской детской больницы.

Imagine this conversation:

Представьте такой разговор:

"Not only do we take care of this disorder frequently in our ICU,

«В нашем отделении интенсивной терапии мы не только боремся с этой болезнью,

and not only have we done surgeries

не только проводим операции,

like the surgery we're going to do on your child,

как та, которую мы проведём вашему ребёнку,

but we have done your child's surgery.

но мы уже сделали ту операцию, что нужна вашему ребёнку.

And we did it two hours ago.

И мы сделали её два часа назад.

And we did it 10 times.

Мы делали её десять раз.

And now we're prepared to take them back to the operating room."

И сейчас мы готовы отвезти его в операционную».

So a new technology in health care:

Итак, новая технология в медицине —

lifelike rehearsal.

репетиция в условиях, приближенных к реальной жизни.

Practicing prior to game time.

Предварительная тренировка.

Thank you.

Спасибо!

(Applause)

(Аплодисменты)