What the US health care system assumes about you | Mitchell Katz

Переводчик: Anna Polianskaia Редактор: Anna Kotova

A few years ago,

Несколько лет назад

I was taking care of a woman who was a victim of violence.

у меня была пациентка, ставшая жертвой насилия.

I wanted her to be seen in a clinic that specialized in trauma survivors.

Я хотел, чтобы её осмотрели в клинике для переживших психологическую травму.

I made the appointment myself because, being the director of the department,

Я лично записал её на приём.

Как глава департамента здравоохранения

I knew if I did it,

я был уверен, что так ей назначат встречу в ближайшее время.

she would get an appointment right away.

The clinic was about an hour and a half away from where she lived.

Пациентка жила в полутора часах езды от клиники.

But she took down the address and agreed to go.

Несмотря на это, она записала адрес и согласилась съездить на приём.

Unfortunately, she didn't make it to the clinic.

К сожалению, до клиники она так и не доехала.

When I spoke to the psychiatrist, he explained to me

В разговоре со мной психиатр объяснил,

that trauma survivors are often resistant

что перенёсшие травму люди часто убегают от решения

to dealing with the difficult issues that they face

серьёзных проблем, с которыми они сталкиваются,

and often miss appointments.

и часто не приходят на приём.

For this reason,

Именно поэтому

they don't generally allow the doctors to make appointments for the patients.

обычно врачам не разрешают записывать своих пациентов на приём в клинике.

They had made a special exception for me.

Для меня они сделали особое исключение.

When I spoke to my patient,

Поговорив с пациенткой, я узнал,

she had a much simpler and less Freudian explanation

что причина, по которой она не явилась на приём,

of why she didn't go to that appointment:

была гораздо проще и банальнее:

her ride didn't show.

её не смогли подвезти.

Now, some of you may be thinking,

Кто-то из вас может подумать:

"Didn't she have some other way of getting to that clinic appointment?"

«Неужели она не могла добраться до клиники другим способом?»

Couldn't she have taken an Uber or called another friend?

Разве она не могла вызвать такси или попросить кого-то ещё её подвезти?

If you're thinking that,

Если вы так думаете,

it's probably because you have resources.

то, возможно, у вас есть деньги.

But she didn't have enough money for an Uber,

У неё было недостаточно денег, чтобы позволить себе вызвать такси.

and she didn't have another friend to call.

Не было и других знакомых, которые могли бы подвезти.

But she did have me,

Но у неё был я,

and I was able to get her another appointment,

и мне удалось заново записать её на приём,

which she kept without difficulty.

на который она попала без особых проблем.

She wasn't resistant,

Она ни от чего не убегала —

it's just that her ride didn't show.

её просто не смогли подвезти.

I wish I could say that this was an isolated incident,

Я бы хотел сказать, что это был единичный случай,

but I know from running the safety net systems

но из опыта управления структурами социальной защиты

in San Francisco, Los Angeles, and now New York City,

в Сан-Франциско, Лос-Анджелесе и теперь в Нью-Йорке

that health care is built on a middle-class model

я знаю, что система здравоохранения ориентирована на средний класс

that often doesn't meet the needs of low-income patients.

и зачастую не отвечает потребностям пациентов с низким уровнем доходов.

That's one of the reasons why it's been so difficult

Это одна из причин, по которым нам так сложно

for us to close the disparity in health care

преодолеть разрыв в уровне медицинского обслуживания

that exists along economic lines,

в зависимости от уровня доходов,

despite the expansion of health insurance

существующий несмотря на рост числа граждан со страховкой

under the ACA, or Obamacare.

в связи с реформой здравоохранения Барака Обамы.

Health care in the United States

Здравоохранение в США предполагает,

assumes that, besides getting across the large land expanse of Los Angeles,

что вы не только можете пересечь огромную территорию Лос-Анджелеса,

it also assumes that you can take off from work

но также имеете возможность уйти с работы

in the middle of the day to get care.

посреди рабочего дня, чтобы сходить на приём.

One of the patients who came to my East Los Angeles clinic

Один из пациентов пришёл ко мне на приём в клинику на востоке Лос-Анджелеса

on a Thursday afternoon

в четверг после полудня.

presented with partial blindness in both eyes.

Он жаловался на частичную слепоту в обоих глазах.

Very concerned, I said to him,

Забеспокоившись, я спросил:

"When did this develop?"

«С каких пор это вас беспокоит»?

He said, "Sunday."

Он ответил: «С воскресенья».

I said, "Sunday?

Я сказал: «С воскресенья?

Did you think of coming sooner to clinic?"

Почему вы раньше не пришли на приём»?

And he said, "Well, I have to work in order to pay the rent."

Он ответил: «Я должен был работать, чтобы оплатить аренду».

A second patient to that same clinic,

Другой пациент в той же клинике,

a trucker,

работающий дальнобойщиком,

drove three days with a raging infection,

был за рулём три дня, несмотря на сильную инфекцию,

only coming to see me after he had delivered his merchandise.

и пришёл ко мне на приём только после того, как доставил груз.

Both patients' care was jeopardized by their delays in seeking care.

Из-за промедления здоровье обоих пациентов было под угрозой.

Health care in the United States assumes that you speak English

В США здравоохранение предполагает, что вы говорите по-английски

or can bring someone with you who can.

или можете прийти с кем-то, кто знает язык.

In San Francisco, I took care of a patient on the inpatient service

В Сан-Франциско в стационаре я вёл пациента

who was from West Africa and spoke a dialect so unusual

из Западной Африки, говорившего на таком редком диалекте,

that we could only find one translator on the telephonic line

что нам удалось найти лишь одного переводчика по телефону,

who could understand him.

который понимал его.

And that translator only worked one afternoon a week.

Переводчик работал всего полдня один раз в неделю.

Unfortunately, my patient needed translation services every day.

К сожалению, моему пациенту переводчик нужен был каждый день.

Health care in the United States assumes that you are literate.

В США здравоохранение предполагает, что вы умеете читать и писать.

I learned that a patient of mine who spoke English without accent

Я узнал, что мой пациент, говоривший по-английски без акцента,

was illiterate,

не умел читать,

when he asked me to please sign a social security disability form for him

когда он попросил меня подписать заявление на получение пособия по инвалидности

right away.

без промедления.

The form needed to go to the office that same day,

Заявление нужно было отправить в тот же день,

and I wasn't in clinic,

но меня не было в клинике.

so trying to help him out,

Я хотел ему помочь,

knowing that he was the sole caretaker of his son,

зная, что он в одиночку растит сына.

I said, "Well, bring the form to my administrative office.

Я попросил принести заявление ко мне в администрацию.

I'll sign it and I'll fax it in for you."

«Я подпишу и отправлю его факсом».

He took the two buses to my office,

Он добрался до моего офиса двумя автобусами,

dropped off the form,

оставил там заявление,

went back home to take care of his son ...

а затем вернулся домой к сыну.

I got to the office, and what did I find next to the big "X" on the form?

Вернувшись в офис, что я увидел в заявлении рядом с большим крестиком?

The word "applicant."

Слово «заявитель».

He needed to sign the form.

Он должен был подписать заявление.

And so now I had to have him take the two buses back to the office

Ему снова пришлось ехать с пересадкой до моего офиса

and sign the form so that we could then fax it in for him.

и подписывать заявление, чтобы мы могли отправить его по факсу.

It completely changed how I took care of him.

Я полностью изменил методику работы с ним.

I made sure that I always went over instructions verbally with him.

Я начал объяснять в устной форме, что от него требовалось.

It also made me think about all of the patients

Случай заставил меня задуматься о всех пациентах в целом.

who receive reams and reams of paper

Им отправляют кипы документов

spit out by our modern electronic health record systems,

из современной системы электронного учёта здоровья,

explaining their diagnoses and their treatments,

где расписаны их диагнозы и план лечения.

and wondering how many people actually can understand

Мне интересно, сколько людей действительно могут понять,

what's on those pieces of paper.

что написано в этих документах.

Health care in the United States assumes that you have a working telephone

В США здравоохранение предполагает, что у вас есть исправный телефон

and an accurate address.

и действительный адрес.

The proliferation of inexpensive cell phones

Распространение недорогих сотовых телефонов

has actually helped quite a lot.

ощутимо улучшило ситуацию.

But still, my patients run out of minutes,

Но у пациентов по-прежнему заканчиваются деньги на телефоне

and their phones get disconnected.

и может оборваться связь.

Low-income people often have to move around a lot by necessity.

Зачастую людям с низким доходом приходится переезжать с места на место.

I remember reviewing a chart of a woman with an abnormality on her mammogram.

Я помню карточку пациентки с плохими результатами маммограммы.

That chart assiduously documents that three letters were sent to her home,

В карточке значилось, что ей три раза отправляли письма

asking her to please come in for follow-up.

с просьбой прийти на контрольный приём.

Of course, if the address isn't accurate,

Конечно, если адрес недействителен,

it doesn't much matter how many letters you send to that same address.

то неважно, сколько писем присылают на этот адрес.

Health care in the United States assumes that you have a steady supply of food.

В США здравоохранение предполагает, что у всегда у всегда есть еда на столе.

This is particularly an issue for diabetics.

Особенно это касается диабетиков.

We give them medications that lower their blood sugar.

Врачи выписывают им препараты, снижающие уровень сахара в крови.

On days when they don't have enough food,

Когда они недоедают,

it puts them at risk for a life-threatening side effect

возрастает риск возникновения побочного эффекта, угрожающего жизни,

of hypoglycemia, or low blood sugar.

гипогликемии, то есть низкого уровня сахара в крови.

Health care in the United States assumes that you have a home

В США здравоохранение предполагает, что у вас есть дом

with a refrigerator for your insulin,

с холодильником для хранения инсулина,

a bathroom where you can wash up,

ванной, где можете помыться,

a bed where you can sleep

кроватью, на которой можете поспать,

without worrying about violence while you're resting.

не беспокоясь о своей безопасности.

But what if you don't have that?

Но что, если у вас всего этого нет?

What if you live on the street,

Что делать тем, кто живёт на улице,

you live under the freeway,

под мостом

you live in a congregant shelter,

или в приюте,

where every morning you have to leave at 7 or 8am?

откуда нужно уходить в 7–8 утра?

Where do you store your medicines?

Где им хранить медикаменты?

Where do you use the bathroom?

Где мыться?

How do you put your legs up if you have congestive heart failure?

Куда положить ноги людям с застойной сердечной недостаточностью?

Is it any wonder that providing people with health insurance who are homeless

Мудрено ли, что даже обеспечив бездомных людей страховкой,

does not erase the huge disparity

мы не можем сгладить огромное неравенство

between the homeless and the housed?

между теми, у кого есть дом и у кого его нет?

Health care in the United States assumes that you prioritize your health care.

В США здравоохранение предполагает, что поддержание здоровья у вас в приоритете.

But what about all of you?

Так ли это в вашем случае?

Let me assume for a moment that you're all taking a medication.

Давайте на минуту представим, что вы все принимаете лекарства.

Maybe it's for high blood pressure.

Может, от высокого давления.

Maybe it's for diabetes or depression.

Может, от диабета или депрессии.

What if tonight you had a choice:

Но если бы вы должны были выбрать

you could have your medication but live on the street,

между доступом к лекарствам, но отстутствием жилья

or you could be housed in your home but not have your medication.

и жильём, но отстутствием лекарств,

Which would you choose?

что бы вы выбрали?

I know which one I would choose.

Я знаю, что бы выбрал я.

This is just a graphic example of the kinds of choices

Это яркий пример того, какие решения

that low-income patients have to make every day.

приходится принимать людям с низким доходом каждый день.

So when my doctors shake their heads and say,

Поэтому, когда врачи покачивают головой и говорят:

"I don't know why that patient didn't keep his follow-up appointments,"

«Не знаю, почему мой пациент не явился на повторный приём»,

"I don't know why she didn't go for that exam that I ordered,"

«Не знаю, почему она не пошла на назначенное обследование»,

I think, well, maybe her ride didn't show,

я думаю, может, их некому было подвезти

or maybe he had to work.

или они должны были работать.

But also, maybe there was something more important that day

А может быть, в тот день у них были дела более важные,

than their high blood pressure or a screening colonoscopy.

чем их повышенное давление или скрининговая колоноскопия.

Maybe that patient was dealing with an abusive spouse

Может, пациенту пришлось разбираться с насилием в семье,

or a daughter who is pregnant and drug-addicted

или беременной наркозависимой дочерью,

or a son who was kicked out of school.

или сыном, которого исключили из школы.

Or even maybe they were riding their bicycle through an intersection

А может, он вообще пеерезжал перекрёсток на велосипеде

and got hit by a truck,

и его сбил грузовик,

and now they're using a wheelchair and have very limited mobility.

и теперь ему нужно передвигаться на инвалидной коляске.

Obviously, these things also happen to middle-class people.

Конечно, такие вещи случаются и с представителями среднего класса.

But when they do,

Но когда такое случается,

we have resources that enable us to deal with these problems.

у них есть возможность решить эти проблемы.

We also have the belief that we will live out our normal lifespans.

Они так же верят в то, что доживут до старости.

That's not true for low-income people.

У людей с низким доходом всё по-другому.

They've seen their friends and relatives die young

На их глазах умерли молодые друзья и родственники

of accidents,

из-за несчастного случая,

of violence,

насилия,

of cancers that should have been diagnosed at an earlier stage.

рака, который не обнаружили на ранней стадии.

It can lead to a sense of hopelessness,

Такие события могут вызвать чувство безнадёжности,

that it doesn't really matter what you do.

что ваши действия ни на что не влияют.

I know I've painted a bleak picture of the care of low-income patients.

Знаю, я обрисовал мрачную картину лечения пациентов с низким доходом.

But I want you to know how rewarding I find it

Но я хочу, чтобы вы знали, какую отдачу приносит

to work in a safety net system,

работа в структурах социальной защиты.

and my deep belief is that we can make the system responsive

Я искренне верю, что нам под силу адаптировать здравоохранение

to the needs of low-income patients.

к нуждам малообеспеченного населения.

The starting point has to be to meet patients where they are,

Нужно начать с приёма таких пациентов в удобном для них месте

provide services without obstacles

и оказания помощи без перебоев.

and provide patients what they need --

Нужно давать пациентам то, что им нужно,

not what we think they need.

а не то, что мы думаем, что им нужно.

It's impossible for me to take good care of a patient

Я не могу обеспечить надлежащий уход пациенту,

who is homeless and living on the street.

у которого нет крыши над головой.

The right prescription for a homeless patient is housing.

Бездомным людям нужно выписывать рецепт на место жительства.

In Los Angeles,

В Лос-Анджелесе

we housed 4,700 chronically homeless persons

мы обеспечили жильём 4 700 бездомных,

suffering from medical illness, mental illness, addiction.

имеющих физические и психические расстройства, зависимость.

When we housed them, we found that overall health care costs,

Когда мы нашли им жильё, мы отметили, что общие издержки на здравоохранение,

including the housing,

включая жильё,

decreased.

сократились.

That's because they had many fewer hospital visits,

Это потому, что они стали меньше времени проводить в больнице —

both in the emergency room and on the inpatient service.

как амбулаторно, так и в стационаре.

And we gave them back their dignity.

Мы также вернули им чувство собственного достоинства.

No extra charge for that.

Бесплатно.

For people who do not have a steady supply of food,

Чтобы помочь людям, не имеющим постоянный доступ к продуктам питания,

especially those who are diabetic,

особенно больным диабетом,

safety net systems are experimenting with a variety of solutions,

структуры социального обеспечения пробуют разные подходы,

including food pantries at primary care clinics

в том числе открытие бесплатных столовых в пунктах первой помощи

and distributing maps of community food banks and soup kitchens.

и распространение карт с расположением пунктов бесплатного питания.

And in New York City,

В Нью-Йорке

we've hired a bunch of enrollers

мы наняли группу людей, помогающих

to get our patients into the supplemental nutrition program

нашим пациентам стать участниками программы льготной покупки продуктов,

known as "food stamps" to most people.

которую большинство называют «продуктовыми талонами».

When patients and doctors don't understand each other,

Непонимание между врачами и пациентами

mistakes will occur.

ведёт к появлению ошибок.

For non-English-speaking patients,

Пациентам, не говорящим по-английски,

translation is as important as a prescription pad.

перевод необходим не меньше рецептурных бланков.

Perhaps more important.

А может, даже больше.

And, you know, it doesn't cost anything more

И знаете, ничего не стóит

to put all of the materials at the level of fourth-grade reading,

написать все материалы простым языком,

so that everybody can understand what's being said.

чтобы все могли понять, о чём идет речь.

But more than anything else, I think low-income patients

Но больше всего, по моему мнению, малоимущим пациентам

benefit from having a primary care doctor.

приносит пользу наличие семейного врача.

Mind you, I think middle-class people also benefit

Впрочем, людям среднего достатка тоже не помешает

from having somebody to quarterback their care.

человек, который будет организовывать их лечение.

But when they don't, they have others who can advocate for them,

Даже не имея такого врача, они могут положиться на других людей,

who can get them that disability placard

которые добудут им разрешение на парковку для инвалидов

or make sure the disability application is completed.

или убедятся, что заявление на получение инвалидности оформлено полностью.

But low-income people really need a team of people who can help them

Малоимущим нужна целая команда людей, которые могут помочь им

to access the medical and non-medical services that they need.

в получении медицинских и других необходимых услуг.

Also, many low-income people are disenfranchised

Кроме того, многие малоимущие лишены прав

from other community supports,

на получение других видов социальной помощи,

and they really benefit from the care and continuity provided by primary care.

поэтому непрерывная помощь семейного врача может реально улучшить им жизнь.

A primary care doctor I particularly admire

Одна семейный врач, которой я восхищаюсь,

once told me how she believed that her relationship with a patient

однажды рассказала мне, что отношения, сложившиеся с её пациенткой,

over a decade

которую она ведёт более 10 лет,

was the only healthy relationship that that patient had in her life.

были единственными здоровыми отношениями в жизни этой пациентки.

The good news is, you don't actually have to be a doctor

Хорошие новости: вам необязательно быть врачом,

to provide that special sauce of care and continuity.

чтобы оказывать постоянную поддержку.

This was really brought home to me when one of my own long-term patients

Я осознал это, когда один из моих давних пациентов

died at an outside hospital.

умер в другой больнице.

I had to tell the other doctors and nurses in my clinic

Я должен был сообщить другим врачам и медсёстрам в моей клинике,

that he had passed.

что пациент умер.

But I didn't know that in another part of our clinic,

Но я не знал, что в другом отделении нашей клиники,

on a different floor,

на другом этаже,

there was a registration clerk

в регистрации работала сотрудница,

who had developed a very special relationship with my patient

у которой сложились тёплые отношения с моим пациентом,

every time he came in for an appointment.

пока он приходил на приёмы.

When she learned three weeks later that he had died,

Когда три недели спустя она узнала, что пациент умер,

she came and found me in my examining room,

она пришла ко мне в смотровой кабинет

tears streaming down her cheeks,

и со слезами на глазах

talking about my patient and the memories that she had of him,

начала рассказывать о моём пациенте и своих воспоминаниях о нём,

the kinds of discussions that they had had about their lives together.

о том, какие они вели разговоры о жизни.

My patient had a hard life.

Жизнь у моего пациента была непростая.

He was by his own admission a gangbanger.

Как он сам признался, он был членом уличной банды.

He had spent a substantial amount of time in prison.

Он долгое время просидел в тюрьме.

He suffered from a very serious illness.

Он страдал серьёзным заболеванием.

He was a drug addict.

Он был наркоманом.

But despite all that, he rarely missed a visit,

Несмотря на всё это, он почти никогда не пропускал приёмы.

and I like to believe that was because he knew at our clinic that he was loved.

Мне хочется верить, что он приходил, потому что знал, что его здесь любят.

When our health care systems have the same commitment to low-income patients

Когда наша система здравоохранения будет так же предана малоимущим пациентам,

that that man had to us,

как тот пациент нашей клинике,

two things will happen.

произойдут две вещи.

First, the system will be responsive to the needs of low-income people.

Во-первых, здравоохранение будет отвечать требованиям малоимущих пациентов.

It will speak their language, it will meet their schedules,

Оно будет говорить с ними на одном языке и подстраиваться под их расписание.

it will fulfill their needs.

Оно будет удовлетворять их потребностям.

Second, we will be providing the kind of care

Во-вторых, мы будем давать такую помощь,

that we went into this profession to do --

ради которой мы выбрали эту профессию, —

not just checking the boxes,

не просто «для галочки»,

but really taking care of those we serve.

а действительно заботиться о пациентах.

Thank you.

Спасибо.

(Applause)

(Аплодисменты)